ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

A DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT HIPERTENSI
DI PANTI WERDHA BUDI PERTIWI

DISUSUN OLEH :

SATRIA EDDYANA RASFATIE

214118102

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. I DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT HIPERTENSI
DI PANTI WERDHA BUDI PERTIWI

A. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. I
b. Umur : 79 tahun
c. Alamat : Panti Werdha Budi Pertiwi
d. Pendidikan : Tidak sekolah
e. Tanggal masuk panti werdha : 12 Januari 2018
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Suku : Jawa
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan : Cerai mati
j. Tanggal pengkajian : 17-06-2019

2. Status kesehatan saat ini

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan
seperti ditimpa beban berat, nyeri bertambah ketika beraktivitas dan berkurang ketika
istirahat. Skala nyeri 4 (0-10), nyeri dirasakan Tidak menentu kadang pagi, siang dan
malam hari.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi dan menurut pemaparan klien, klien pernah dirawat di
rumah sakit dengan riwayat gastritis.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
denganya, yaitu penyakit hipertensi, dm dll.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Compos mentis
b. Kepala : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tampak bersih,
distribusi rambut merata, tidak ada ketombe, bentuk
kepala simetris.
 c. Mata : Mata tampak simetris, sklera berwarna putih,
konjungtiva merah muda, reflek mengedip +,
ketajaman mata +, tidak ada lesi, tidak ada odem.
d. Telinga : Telinga tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada
cairan serumen, tidak ada odem, pendengaran cukup
baik, daun telinga elastis.
e. Mulut & tenggorokan : mukosa bibir tampak lembab, tidak ada lesi, gigi
belubang dan tampak ompong, tidak ada tonsilitis, tidak
ada karies gigi, tidak bau mulut.
f. Hidung : Bentuk hidung simetris, tampak bersih mukosa hidung
lembab, tidak ada pernafasan cuping hidung.
g. Leher :tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, reflek menelan
baik, tidak ada nyeri tekan.
h. Dada : dada tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, bunyi
nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak
terdapat retraksi perkembangan dinding dada, tidak
terdapat suara napas tambahan, frekuensi napas
20x/menit, TD 130/80 mmHg, nadi 90x/menit.
i. Ekstremitas atas : jumlah jari tangan lengkap, CRT < 2 detik, turgor kulit
baik kembali < 3 detik, tidak terdapat oedem, kekuatan
otot 5/5.
j. Ekstremitas bawah : jumlah jari kaki lengkap, CRT < 2 detik, turgor kulit
baik kembali < 3 detik, terdapat benjolan pasca jatuh,
kekuatan otot 4/4, reflek patella (+) klien mengeluh
lemas saat bangun dan sulit berjalan
Genitalia :tidak terkaji.

6. Pengkajian Psikososial dan spritual

a. Psikososial
Klien dapat bersosialisasi dengan baik, klien kurang kooperatif pada orang yang
baru ketemu.
b. Masalah emosional
Klien mudah cemburu, klien mudah tersinggung, klien mengatakan selalu
menghawatirkan penyakitnya dan memikirkan anaknya yang sudah tidak bertemu
 c. Spiritual
Klien melakukan solat 5 waktu
7. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

JAWABAN
NO PERTANYAAN SKOR
YA/ TIDAK

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya 1

anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau Tidak 0
minat atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
4. Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya 1
saat?
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup Ya 1
anda?
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Tidak 0
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Tidak 0
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 1
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa berharga? Ya 1
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak 1
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0
harapan?
15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya Tidak 0
daripada anda?
Jumlah 10
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci
Hasil : 5 = kemungkinan depresi
Interpretasi Hasil :
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
1) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
 2) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
3) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
4) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
5) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
6) Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
7) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
8) Lain-lain
Keterangan :
Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas : berarti harus
dengan pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.

b. Modifikasi dari bartel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3 kali/
hari
Jumlah: 1 porsi
Jenis: nasi dan lauk
pauk
2 Minum 10 Frekuensi: 3-4 kali/
hari
Jumlah: 600-700 cc
Jenis: air putih, dan
teh
3 Berpindah dari satu tempat 10
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 2 kali/
menyisir rambut, gosok gigi). hari
5 Keluar masuk toilet ( mencuci 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15 Frekuensi: 2 kali/
hari
7 Jalan dipermukaan datar 5
8 Naik turun tangga 5
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1 kali/
hari
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6-7 kali/
hari
 Warna: kuning jernih
12 Olah raga/ latihan 10
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: mengobrol
luang dengan teman
sekamar
Hasil : 130 = mandiri
Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang?
 03 Apa n ama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir?
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Hasil : 2 = fungsi intelektual utuh

Interpretasi hasil:
Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nilai
Aspek Nilai
No Maksi Kriteria
Kognitif Klien
mal
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2019
b. Musim : kemarau
c. Tanggal: 28
d. Hari : senin
e. Bulan : juni
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi : Jawa barat
c. Kota : Bandung
d. Di : panti jompo budi pertiwi
e. Wisma : jujur
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik dan mengatakan
masing-masing obyek.
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali /
kalkulasi tingkat: (93, 86, 79, 72, 65)
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar nilai satu poin
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
 c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
( bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
Total Nilai 24
Hasil : 25 = Tidak ada gangguan kognitif
Interpretasi hasil :
24 - 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

10. Pengkajian keseimbangan (TINNETI, ME DAN GINTER, SF)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut ialah :
Aspek Keterangan Skor
Perubahan posisi
a. Bangun dari kursi a. Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan 1
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
b. Duduk ke kursi b. Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk 0
ditengah kursi
c. Menahan dorongan c. Mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 1
pada sternum 3 kali
d. Klien menggerakkan d. Memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak 0
kaki menyentuh sisi-sisinya
e. Mata tertutup e. Kepercayaan pasien tentang input penglihatan 1
untuk keseimbangan
f. Perputaran leher f. Keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak 1
stabil
g. Gerakkan menggapai g. Tidak mampu menggapai sesuatu dengan 1
 sesuatu bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan
h. Membungkuk h. Tidak mampu membungkuk untuk mengaml 1
obyek-ob yek kecil (misal pulpen) dari lantai,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk
bangun
Komponen gaya
berjalan atau gerakan
a. Minta klien untuk a. Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek 1
berjalan ke tempat untuk dukungan
yang ditentukan
b. Ketinggian langkah b. Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten, 0
kaki mengangkat kaki terlalu tinggi
c. Kontinuitas langkah c. Langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak 1
kaki konsisten
d. Penyimpangan jalur d. Tidak berjalan dalam garis lurus, 1
pada saat berjalan bergelombang dari sisi ke sisi
e. Berbalik e. Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan 1
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan
Hasil : 10 = resiko jatuh sedang
Interpretasi hasil :
0-5 resiko jatuh rendah
6-10 resiko jatuh sedang
11-15 resiko jatuh tinggi

Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Faktor penyebab Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri kepala
Hipertensi
DO :
 Respirasi :20x/menit Kerusakan vaskuler
 TD : 130/90 mmHg pembuluh darah

 Nadi : 90x/menit
  Skala nyeri : 4 (0-10) Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh
darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh darah
otak

Nyeri akut
2. DS : Faktor penyebab Ansietas
Klien mengatakan selalu
menghawatirkan penyakitnya Hipertensi
dan memikirkan anaknya yang
sudah tidak bertemu 3 tahun. Perubahan situasi

DO : Krisis situasional
 Klien mudah cemburu,
klien mudah tersinggung Ansietas
 Pengkajian Depresi
Geriatrik (YESAVAGE) :
10 = depresi

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.
 Rencana Asuhan Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan peningkatan keperawatan, selama 2x24
tekanan vaskuler serebral jam nyeri dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
 Melaporkan
kesejahteraan fisik dan
psikologis
 Memperlihatkan teknik
relaksasi
 Skala nyeri berkurang
atau tidak ada
 Tanda-tanda vital normal
2. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan krisis situasional keperawatan, selama 2x24
jam ansietas dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
 Ansietas berkurang
 Tampak tenang
 Tanda-tanda vital normal
Intervensi Rasional
a. Kaji nyeri secara a. Mengetahui karakteristik
komprehensif nyeri
b. minta pasien menilai nyeri b. Mengetahui skala nyeri
pada skala (0-10)
c. ajarkan teknik c. Mengurangi nyeri
nonfarmakologis
(distraksi,terapi musik)
d. Kolaborasi dengan dokter d. Menghilangkan nyeri
dalam pemberian analgetik
a. Kaji tingkat kecemasan a. Mengetahui tingkat
b. Beri dorongan kepada kecemasan
pasien untuk b. Mengeksternalisasikan
mengungkapkan ansietas
perasaanya
c. Sediakan pengalihan untuk c. Mengalihkan perasaan
mengurangi ansietas cemas klien
d. Ajarkan teknik relaksasi d. Mengurangi cemas
progresif