FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 70 tahun
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2023
Tanggal masuk BPSTW : 20 Maret 2023
Alamat : Padang
B. Status Kesehatan Saat Ini
Klien mengeluh nyeri di organ kemaluannya terutama saat kencing. Nyeri seperti
tertusuk-tusuk skala 6-7 dan tidak menyebar, nyeri hilang timbul terutama saat BAK dan
berkurang bila dikompres pakai botol air hangat di perut bagian bawah. Klien mengeluh
susah
BAK sejak ± 1 tahun yang lalu dan sejak 1 minggu yang lalu klien tidak bisa BAK oleh
karena itu klien berobat ke Puskesmas Tanjung Kemuning dan dipasang dower kateter
hingga sekarang. Setelah dipasang kateter nyeri berkurang menjadi skala 3-4. Kemudian
klien dirujuk ke poli Bedah RSUD HD Manna.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak ada riwayat penyakit pernafasan, tidak ada penyakit jantung dan tidak ada
riwayat kencing manis.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita BPH.
E. Pemeriksaan Fisik ( TTV dan data Fokus )
1. Data dasar (Tanda – tanda Vital dan Berat badan)
BB : 70 kg
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit,
Respirasi : 18x/menit
 Suhu : 36,8℃
2. Pemeriksaan fisik : head to toe atau persistem atau data focus
a. Pemeriksaan kepala :
1) Mata :
Posisi mata kiri dan kanan diatas hidung, kelopak mata dapat menutup dengan
baik, bola mata dapat digerakan sesuai perintah, konjungtiva merah muda tidak
anemis, kornea tidak ada kelainan, sclera tidak ikterik, pupil 4 mm, tidak tampak
penarikan bola mata, fungsi pengelihatan baik, reaksi terhadap cahaya baik.
2) Telinga :
Daun telinga utuh, tidak ada nyeri tekan, cairan dari telinga tidak ada, perasaan
penuh ditelinga tidak ada, tinnitus tidak ada, fungsi pendengaran baik, gangguan
keseimbangan tidak ada, pemakaian alat bantu tidak ada.
b. Sistem pernafasan:
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung,
frekuensi pernafasan 18 x/menit, irama teratur, suara nafas vesikuler, penggunaan
otot-otot bantu pernafasan tidak ada. Batuk, sputum dan perdarahan tidak ada.
Vocal premitus teraba sama kanan dan kiri saat klien mengucap tujuh-tujuh.
Batas paru ICS ke 4 suara perkusi sonor, tidak ada suara nafas tambahan.
c. Sistem kardiovaskuler:
Frekuensi nadi 80 x/menit, irama teratur dan kuat, TD 120/80
mmHg, vena jungularis kiri dan kanan teraba kuat, kulit hangat, tidak pucat,
edema tidak ada, kapilarry refill baik. Kecepatan denyut apical teratur, bunyi
jantung1 dan 2 (lup dup), irama regular, sakit dada tidak ada, CRT < 2 detik,
ujung jari tidak sianosis.
d. Sistem saraf pusat;
Keluhan sakit kepala tidak ada, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5),
tanda-tanda peningkatan TIK tidak ada, gangguan sistem persarafan tidak ada,
reflek fisiologis dalam batas normal, pemeriksaan nervus I-XII dalam batas
normal.
e. Sistem pencernaan dan status nutrisi
Gigi sudah ada yang lepas, gigi palsu tidak ada, stomatitis tidak ada, lidah bersih,
gigi warna kekuningan. Muntah tidak ada, nyeri daerah perut tidak ada, bising
usus ada, hepar tidak teraba, abdomen datar, suara abdomen tymphani, kembung
atau benjolan tidak ada. BB 70 kg TB 165 cm, IMT : 25,7 (kategori berlebih),
 klien BAB 1x selama sakit, jenis diet TKTP, nafsu makan baik dengan frekuensi
3x sehari, porsi makan ¾ - 1 porsi.
f. Sistem endokrin:
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak bau keton, luka ganggren
tidak ada.
g. Sistem perkemihan:
Terjadi perubahan pola kemih jadi lebih sering, BAK sering tersumbat dan tak
puas, warna urine kuning jernih dan bau khas, distensi ketegangan kandung
kemih tidak teraba/pasien pakai dower kateter, keluhan sakit pinggang tidak ada,
nyeri bila kantung kemih ditekan, nyeri saat berkemih skala nyeri 3-4. Urine 800
ml/hari.
h. Sistem integumen:
Turgor kulit kembali dengan segera, warna kulit gelap, luka dan luka
operasi tidak ada, kelainan pigmen tidak ada. Kondisi kulit area
pemasangan infus baik, tidak kemerahan, keadaan rambut bersih
i. Sistem musculoskeletal:
Kesulitan dalam pergerakan tidak ada, pergerakan sendi bebas, sakit pada tulang,
sendi, kulit tidak ada, fraktur tidak ada, tonus otot baik, atropi tidak ada, dapat
melakukan gerakan sesuai perintah. Kekuatan otot 5. Tidak ada edema.
F. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
a. Orang terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya,
b. Pola komunikasi berjalan lancar dua arah, klien dapat berbicara dengan baik dan
pendengaran tidak ada masalah. Pembuat keputusan dalam keluarga adalah kien,
klien aktif dalam kegiatan masyarakat di desanya.
c. Sejak sakit aktifitas klien haya aktifitas ringan dan dilarang anak-anaknya untuk
aktifitas berat. Masalah yang mempengaruhi adalah masalah keuangan, klien
menggunakan BPJS KIS program pemerintah (PBI).
d. Mekanisme koping terhadap stress: bila ada masalah klien mendiskusikannya
dengan istri dan anak-anaknya.
e. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Saat ini klien hanya memikirkan
keadaannya yang sulit BAK. Klien berharap setelah perawatan BAK menjadi
lancar karena
 selama sakit klien merasa aktivitas agak terganggu karena tidak bias aktifitas
leluasa seperti sebelum sakit.
f. Sistem nilai kepercayaan:
Tidak ada kepercayaan klien yang bertentangan dengan agama,
klien aktif melakukan shalat dan berdoa.

2. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap 1
▪ Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
▪ Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
▪ Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
▪ Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada lebih

dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

Pertanyaan Tahap 2
▪ Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
▪ Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
▪ Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Tidak
▪ Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Tidak
▪ Cenderung mengurung diri ? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

3. Spiritual
Sebelum sakit klien sering untuk beribadah begitupun selama ia sakit.

G. Status Fungsional
1. KATZ Indeks :
Tingkat kemandirian pasien termasuk ke dalam kategori :
A. Mandiri dalam hal mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen dan makan.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

2. Barthel Indeks

NO KRITERIA NILAI KETERANGAN

 DGN MANDIRI
BANTUAN
1. Makan 5 Frekuensi : 3x
Jumlah : ¾-1 porsi
Jenis: nasi
2. Minum 5 Frekuensi : 6x
Jumlah : 1,5-2L
Jenis: air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 5
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 1x
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (menyeka 10
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 Frekuensi 1x
7. Jalan di permukaan datar 5
8. Naik turun tangga 5
9. Mengenakan pakaian 5
10. Kontrol bowel (BAB) 5 Frekuensi : 1x
Konsistensi : lembek
11. Kontrol bladder (BAK) 5 pakai kateter
warna jernih
12. Olah raga/latihan 5 Frekuensi : -
Jenis : -
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 Nonton TV
luang
Jumlah nilai dr semua item 50 20 70

Keterangan :
a. Score 130 : Mandiri
b. Score 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. Score 60 : Ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori B : Ketergantungan sebagian

a. Status Mental Gerontik

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

✓ 01 Tanggal berapa hari ini ?
✓ 02 Hari apa sekarang ini ?
✓ 03 Apa nama tempat ini ?
✓ 04 Dimana alamat Anda ?
✓ 05 Berapa umur Anda ?
✓ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
 ✓ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
✓ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
✓ 09 Siapa nama ibu Anda ?
✓ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun.
Interpretasi hasil :
▪ Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
▪ Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
▪ Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
▪ Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Klien termasuk ke dalam fungsi intelektual utuh
2. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1A Orientasi 5 Menyebutkan dengan
benar :
❑ Tahun
❑ Musim
❑ Tanggal
❑ Hari
❑ Bulan

1B Orientasi 5 Dimana kita sekarang

berada ?
❑ Negara Indonesia
❑ Propinsi Jawa Barat
❑ Kota ……
❑ PSTW ……
❑ Wisma …….

2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek

(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan )
❑ Obyek..……
❑ Obyek …….
❑ Obyek …….

3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai

Kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
❑ 93
 ❑ 86
❑ 79
❑ 72
❑ 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk
mengulangi menyebutkan
ketiga obyek pada no. 2.
Bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek

5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu

benda dan tanyakan
namanya :
❑ Misal jam tangan
❑ Misal balpoin

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“tak, ada, jika dan atau
tetapi “. Bila benar nilai 1
(satu) point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari tiga langkah:
❑ Ambil kertas ke tangan
anda
❑ Lipatkan ( dua )
❑ Taruh dilantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
❑ “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien

untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
❑ Tulis satu kalimat
❑ Menyalin gambar

Interpretasi hasil :
Score >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Score 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
Score ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

b. Pengkajian Keseimbangan ( Tinneti, ME dan Ginter,SF, 1989)

1. Perubahan Posisi atau gerakan keseimbangan
 Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
b. Duduk di kursi ( kursi yang keras )
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah-tengah kursi
c. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan
sebanyak tiga kali)
Klien menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
d. Perlakuan seperti no. c dengan mata tertutup
Periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya
e. Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
f. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya,
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
obyek untuk dukungan
g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil benda-benda kecil (misalnya
ballpoin) dari lantai, memegang obyek untuk bias berdiri lagi, memerlukan usaha
kompleks untuk bangun

2. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini
a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang di tentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (digeser atau diseret, mengangkat kaki
terlalu tinggi ( > 5 cm )
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah –langkah awal, langkah mnejadi tidak konsisten, memulai,
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
d. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari satu sisi ke sisi lain
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari satu sisi ke sisi lain
f. Berbalik
Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan

Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien dan diinterpretasikan sebagai berikut :
Score 0 – 5 : Resiko jatuh rendah
Score 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
Score 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Data Subyektif :

Data Obyektif :