LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA PASIEN REMATOID ATRITIS NY.D

Disusun Oleh :

Nama : SUHANA NURDAWA

Nim 3720210030

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

JAKARTA

2022
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM ASSYA’FIIYAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. IDENTITAS
A. Nama : Ny. D F. Jenis Kelamin Perempuan
B. Umur : 60 th G. Suku : Jawa
C. Alamat : ALINDA KENCANA 1 H. Agama : Islam
D. Pendidikan : SMA I. Status perkawinan : Kawin
E. Tanggal Pengkajian : 23 APRIL 2022

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Status Kesehatan saat ini
- Ny.D mengatakan nyeri pada kedua lututnya, nyeri dirasa seperti ditusuk – tusuk,
skala nyeri 5 ( 1- 10). Nyeri bertambah apabila klien berjalan ndengan jarak jauh,
serta membawa beban berat.
Riwayat kesehatan masa lalu
- Ny.D mengatakan dirinya ada riwayat hipertensi. Klien mengeluh rematik sejak
6bulan lalu. Klien tidak pernah berobat ke RS, klien hanya berobat k puskesmas
setempat.
Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram )

Laki-laki Klien

Perempuan Meninggal
 Klien mengatakan keluarganya ada yang memiliki riwayat hipertensi, stroke. Yaitu orang
tua nya. Akan tetapi dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit rematik seperti yang klien derita saat ini.

III. AKTIVITAS / LATIHAN

Klien mengatakan sejak dirinya sakit klien tidak bisa melakukan kegiatan.
IV. NUTRISI
Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit :
Klien makan 3x sehari, 1 porsi habis
b. Saat sakit :
Klien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan selama sakit
V. ELIMINASI
- Sebelum sakit :
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. BAK lancar kurang lebih 5-6 kali/hari.
- Saat sakit : BAB tidak lancar. BAK 5-6 kali/hari
VI. ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Sebelum sakit : Sebelum sakit kebutuhan istirahat klien tercukupi. Biasanya 6-8
jam sehari
b. Saat sakit :
Selama sakit, klien mengatakan tidak perubahan dalam pola tidurnya
VII. PENGKAJIAN
a. Keadaan umum ( tingkat ringan dan beratnya penyakit, kesadaran dan TTV)
- Tingkat kesadaran : Compos mentis
- Penampilan : Baik
- Tekanan darah : 150/90
- Nadi : 100x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 37℃
b. Integumen:
Warna cokelat, turgor kulit baik, akral hangat, crt < 2 detik, kuku tampak
kotor
c. Kepala : Bentuk mesoshepal, tidak ada lesi, rambut beruban. mata
Rambut : Beruban, lurus, tampak kotor
 Mata : Simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik

Hidung : simetris, tidak ada sumbatan/secret

Mulut : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, tidak ada stomatitis

d. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada
peningkatan JVP
e. System pernafasan :
I : Simetris, tidak ada lesi, terdapat penggunaan otot intercosta
P :Pengembangan dada kanan= kiri
P : Bunyi Sonor
A : Suara vesikuler
f. System kardiovaskuler :
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Tidak ada pembesaran jantung
P : Bunyi pekak
A : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
g. System gastrointestinal :
tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada diare dan konstipasi
h. System perkemihan :
Tidak terpasang kateter, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada lesi dan
nyeri tekan
i. System reproduksi :
Tidak ada kelainan pada genetalia, tampak bersih dan tidak ada lesi
j. System musculoskeletal :
Ny. D mengeluh kedua kakinya sakit, yaitu bagian lutut.

k. System persarafan :
GCS : 15

Pemeriksaan fungsi saraf kranial

N1 : Olfaktori, Keterangan : klien dapat membedakan bau

N2 : Optikus, Keterangan : klien tidak ada gangguan penglihatan

N3 : Okulomotoris, Keterangan :klien dapat menggerakan bola mata

 N4 : Trochlearis, Keterangan : klien mampu melakukan gerakan mata

N5 : Trigeminus, Keterangan : tidak ada gangguan saat mengunyah

N6 : Abdusen, Keterangan : klien mampu melakukan gerakan mata

N7 : Facialis, Keterangan : klien mampu bersenyum,mengangkat alis mata

N8 : Vestibulocochlearis, Keterangan : klien tidak ada gangguan

pemdengaran

N9 : Glosofaringeus, Keterangan : klien tidak ada gangguan menelan

N10 : Vagus, Keterangan : refleks menelan klien baik

N11 : Asesoris, Keterangan : Kedua kaki dibagian lutut terasa sakit

N12 : Hipoglosus, Keterangan : klien mampu mengendalikan pergerakkan

lidah

l. System endokrin :
Tidak ada perubahan pigmentasi, tidak ada keluhan poliphagi, polidipsi dan
poliuri

m. Pola kognitif perceptual

- Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan pada persepsi alat indra
- Saat sakit :
Tidak ada gangguan pada persepsi alat indra
n. Pola Konsep diri
- Sebelum sakit :
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga yang baik, dan bisa
mengerjakan semua tugasnya dengan baik.
- Saat sakit :
Klien hanya ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini

VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

- Psikososial
Klien tetap bersosialisasi dengan masyarakat sekitar. Klien suka latihan
berjalan di pagi dan sore hari sambil mengobrol dengan tetangga.
- Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan:
 Pertanyaan tahap satu:

 Apakah klien mengalami sulit tidur? Tidak

 Apakah klien sering gelisah ? Tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
- Spiritual
Klien beragama islam, melakukan sholat 5 waktu dengan cara duduk,
berdoa dan berdzikir. Klien yakin dengan berdoa, dirinya akan diberikan
kesembuhan oleh Allah.
- Konsep diri
Klien hanya ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini dan
bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

IX. Pengkajian status fungsional klein

A. KATZ Indeks : Termasuk katagori yang manakah klien
1. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan
pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan mandi
2. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
3. Mandiri, kecuali mandi Dan satu lagi fungsi yang lain
4. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian Dan satu fungs yang lain
5. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet Dan satu fungsi yang lain
6. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, bepindah dan satu fungsi
yang lain
7. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

B. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUA
N
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari
 Jumlah : seperempat porsi
Jenis : Nasi + lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8 gelas/hari
Jumlah : 1500ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 5-6x/hari
(BAK) Warna : kuning jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi : 2x/hari
Jenis : latihan berjalan
13 Rekreasi / 5 10 Jenis : nonton tv
pemanfaatan waktu Frekuensi : 2x/hari
luang
TOTAL 80

Keterangan :

a. 130 : Mandiri
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR
1 Berpindah Mandiri 3
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
2 Mobilisasi ( berjalan ) Mandiri 3
Dibantu 1 orang (walker) 2
Dibantu 2 orang 1
Tidak mampu 0
3 Penggunaan toilet ( pergi ke Mandiri 2
dan dari wc, membuka &
Di tolong sebagian 1
memakai celana, menyeka
dan menyiram Tergantung orang lain 0
4 Membersihkan diri ( lap Mandiri 1
muka, sisir rambut, gosok
perlu pertolongan 0
gigi )
5 Mengontrol bab kontinen teratur 2
kadang kontinen 1
inkontinen 0
6 Mengontrol bak Mandiri 2
kadang kontinen 1
inkontinen/kateter 0
7 Mandi Mandiri 1
tergantung orang lain 0
8 Berpakaian Mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
9 Makan Mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
10 Naik turun tangga Mandiri 2
perlu pertolongan 1
tidak mampu 0
 SKOR TOTAL 13
Keterangan :
Mandiri : 20
Ketergantungan ringan : 12 – 19 Ketergantungan berat :5–8
Ketergantungan sedang : 9 – 11
FUNCTIONAL STATUS INDEX
Biasanya digunakan pada pasien Rematik yang sering mengalami nyeri pada tulang
dan sendi

Jenis kegiatan Bantuan Nyeri Kesulitan Komentar

Pergerakan

Berjalan √ ________

Menaiki tangga √ ________

Berpindah dari dan ke √ ________

Toilet

Masuk dan keluar kamar tidur √ ________

Perawatan diri

Menyisir rambut √ ________

Memakai celana √ ________

Mengancing baju √ ________

Mandi & membersihkan tubuh √ ________

Memakai sepatu/sandal √ ________

Kegiatan rumah tangga

Membersihkan karpet ________

Mengambil benda yang tinggi ________

Mencuci baju ________

Membersihkan jendela ________

Membersihkan halaman ________

Aktivitas tangan
Menulis √ ________

Membuka kotak √ ________

Memutar kran √ ________

Memotong makanan √ ________

Pekerjaan

Tampilan pekerjaan ________

Tanggung jawab ________

Avocasional

Melakukan hobi √ ________

Melakukan pekerjaan tangan √ ________

Ke tempat ibadah √ ________

Sosialisasi dengan teman √ ________

Keterangan :

Dengan Bantuan : memerlukan bantuan orang lain dan alat

1. Tidak memerlukan alat

2. Memerlukan bantuan alat
3. Memerlukan bantuan orang lain
4. Memerlukan bantuan orang lain dan alat
5. Tidak bisa apa-apa

Sakit/ Nyeri

1. Tidak sakit
2. Sakit ringan
3. Sakit sedang
4. Sakit berat

Tingkat kesulitan

1. Sangat mudah
2. Mudah
3. Sedang
4. Sulit
5. Sangat sulit
Pengkajian Status Mental Gerontik
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini ?

 02 Hari apa sekarang ini ?

 03 Apa nama tempat ini ?

 04 Dimana alamat anda ?

 05 Berapa umur anda ?

 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)

 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

 09 Siapa nama Ibu anda ?

 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun

Score =

Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :

ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

NO
KOGNITIF
MAKSIMAL KLIEN

1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :

Klien dapat  Tahun

menyebutkan  Musim
tahun,  Tanggal
musim, hari  Hari
dan bulan  Bulan

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

Klien dapat  Negara ……….

menyebutkan  Propinsi ……….
semuanya  Kota …………..
 Alamat………
 Perumahan ……..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
Klien dapat
mengatakan masing- masing obyek.
menyebutkan
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga
semuanya
tadi. (Untuk disebutkan )

 coklat
 mawar
 tetes mata
3 Perhatian 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
Klien hanya
kalkulasi kali/tingkat
bisa
menyebutkan  93
sampai  86
dengan
 angka 86  79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga
obyek pada No. (registrasi) tadi. Bila
Klien dapat
benar, 1 point untuk masing- masing
menyebutkan
obyek
semuanya

5 Bahasa 9 7 Tunjukan pada klien suatu benda Dan

tanyakan namanya pada klien.

 (misal jam tangan)

 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada jika, dan tetapi “. Bila
benar, nilai satu point.

 Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “
ambil kertas di tangan kanan anda, lipat
dua dan taruh di lantai “

 ambil kertas di tangan kanan anda

 lipat dua
 taruh dilantai
perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai printah nilai 1
point )

 “ tutup mata anda

perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.

 tulis satu kalimat

 menyalin gambar
 TOTAL 24

Interprestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :

24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : Gangguan kognitif sedang

0 – 17 : Gangguan kognitif berat

MORSE FALL SCALE (MFS)

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0

1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25 25

Tidak 0

2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa Ya 15 15

sekunder?

3. Alat bantu jalan :

- Bed rest/ dibantu
0 0
- Kruk/tongkat/walker
15
- Berpegangan pada benda sekitar
(kursi,handel pintu dll) 30

Tidak 0

4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang

 infus? Ya 20 0

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
0 20
bergerak sendiri)
10
- Lemah/ tidak bertenaga
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret 20

6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/
0 0
normal
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan 15

kognitif
TOTAL SKOR 60

Katagori :

Tidak berisiko 0-24

Risiko rendah 25-50

Risiko tinggi ≥ 51

GERIATRIC DEPRESION SCALE

NO Keadaan yang dirasakan selama Respon
seminggu terakhir Ya Tidak
1 Apakah anda sebenernya puas dengan 0 1
kehidupan anda ?
2 Apakah anda Lelah meninggalkan 1 0
banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda 1 0
kosong ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat 0 1
hidup?
 6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang 1 0
buruk akan terjadi pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk 0 1
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak 1 0
berdaya?
9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah 1 0
daripada pergi keluar untuk
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai 1 0
banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda 0 1
sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda tidak merasa berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda 1 0
tidak ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain 1 0
lebih baik keadaannya daripada anda?
SKOR 2

10 - 15 : Depresi berat

6 – 9 : Depresi sedang

0 – 5 : Depresi ringan
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Agen pencedera Nyeri akut
1. Klien mengatakan sakit pada kedua lututnya fisiologis
inflamasi
DO :
1. Klien tampak berhati- hati bergerak.
2. Klien tampak meringis kesakitan saat
mencoba berjalan
3. Skala nyeri 5 (1 -10)

2 DS : Riwayat jatuh Risiko jatuh

1. Klien mengatakan pernah jatuh 3 bulan yang
lalu
DO :
1. Postur tubuh tampak tidak stabil saat bejalan
2. Klien mempunyai riwayat jatuh 3 bulan
terakhir
3. Kekuatan otot ekstremitas bawah berkurang
4. TD 150/90
1. Hasil pengkajian morse fall scale : Risiko
tinggi
3 1. Ds : Gangguan Defisit
1. Klien mengatakan saat sakit, aktifitas neuromuskuler perawatan
klien dibantu oleh keluarga diri
2. Do :
1. Rambut tampak acak-acakan
2. Kuku panjang dan kotor
3. Hasil pengkajian katz index, Mandiri,
kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
bepindah
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronik bd Proses inflamasi

2. Resiko jatuh bd riwayat jatuh
3. Defisit Perawatan Diri bd Gangguan Neuromuskuler
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan tujuan intervensi

1 Nyeri akut bd agen pencedera fisiologis inflamasi. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri ( I 08238)
Ditandai dengan; keperawatan selama 3x24 jam
Observasi:
Ds: klien mengatakan nyeri pada kedua lututnya tingkat nyeri menurun dengan
DO: Klien tampak meringis saat berjalan. kriteria hasil: skala nyeri 1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri.
Skala nyeri 5 (1-10) menurun, meringis hilang
2. Identifikasi skala nyeri.
-
3. Identifikasi nyeri non verbal.
4. Identifikasi faktor pemberat dan
memperingan nyeri.
5. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan.
6. Monitor efek samping analgetik.

Teurapeutik:

1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri.
2. Kontrol lingkungsn.
3. Fasilitasi istirahat / tidur
 Edukasi:

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri,
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat.
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri.

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

2 Resiko jatuh bd riwayat jatuh. Ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan Manajemen keselamatan lingkungan
DS : Klien mengatakan pernah jatuh 3bulan yang keperawatan selama 3x24 jam
Observasi:
lalu. tingkat jatuh ( L 14138)
DO : klien mempunyai riwayat jatuh. berkurang dengan kriteria 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan.
2. Monitor perubahan status keselamatan
Postur tubuh tampak tidak stabil saat berjalan. hasil:
lingkungan.
 Hasil pengkajian MORSE FALL SCALE resiko
Terapeutik:
jatuih tinggi

1. Jatuh dari tempat tidur 1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan.

menurun. 2. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
2. Jatuh saat berdiri (commade chair dan pegangan)
menurun. 3. Gunakana perangkat pelindung (pintu
3. Jatuh saat duduk menurun. terkunci pagar)
4. Jatuh saat berjalan 4. Lakukan program scrining bahaya
menurun. lingkungan.
5. Jatuh saat dikamar mandi
menurun Edukasi:

6. Jatuh saa6t membungkuk

1. Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok
menurun.
resiko tinggi bahaya lingkungan

3 Defisit Perawatan Diri bd Gangguan Neuromuskuler Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
ditandai dengan: keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
Ds : perawatan diri meningkat 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
1. Klien mengatakan saat sakit, aktifitas klien (L.11103) dengan kriteria diri sesuai usia
dibantu oleh keluarga hasil: 2. Monitior tingkat kemandirian
1. Kemampuan mandi 3. Identifikasi alat bantu kebersihan diri,
Do : meningkat berpakaian, berhias, dan makan.
1. Rambut tampak acak-acakan 2. Kemampuan
2. Kuku panjang dan kotor mengenakan pakaian
Terapeutik:
3. Hasil pengkajian katz index, Mandiri, meningkat
kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, bepindah 3. Kemampuan ke toilet 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik

meningkat 2. Siapkan keperluan pribadi

4. Kemampuan makan 3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri

meningkat sampai mandiri

5. Verbalisasi keinginan 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan

melakukan perawatan diri ketergantungan

meningkat 5. Jadwalkan rutinitas perawatn diri

6. Mempertahankan
Edukasi:
kebersihan diri
1. Anjurkan melakukan perawatn diri secara
meningkat
konsisten sesuai kemampuan.
NO TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

1 23 April 1. Melakukan TTV S : klien mengatakan sakit dikedua lututnya.

2022 O:

S : 36,7℃ N: 90x/mnt
Jam 17:00
TD : 140/80 RR: 22x/mnt
WIB

S : klien mengatakan sakit di kedua lututnya

2. Mengkaji skala nyeri O : Skala nyeri 5 (1-10)

Klien tampak meringis saat lututnya dipegang

3. Mengajarkan teknik S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

relaksasi O: Klien mnegikuti/melakukan teknik relaksasi

2 23 April 1 . Menganjurkan klien untuk

2022 berhati-hati saat berdiri dan S: Klien mengatakan ketika ia ingin berdiri

berjalan berpegangan dahulu

Jam 17:00 O:Klien tampak berhati-hati ketika ingin berdiri

2. Menganjurkan klien untuk
WIB
duduk apabila ia merasakan
nyeri ketika berjalan S: klien mengatakan bahwa ia langsung duduk
ketika merasakan kesemutan

O : klien tampak mengubah posisi menjadi duduk

ketikan merasakan kesemutan, Lingkungan klien
tampak terjaga

3. Memfasilitasi klien untuk S: klien mengatakan bahwa ia lebih nyaman

penggunaan alat bantu dengan
 menggunkan tongkat saat berdiri dan berjalan
kruk/tongkat
O: klien tampak lebih mudah menggunakan
tongkat saat berdiri dan berjalan

4. Menyingkirkan benda-benda
S: Klien mengatakan sudah mengetahui faktor-
yang memicu risiko jatuh
faktor penyebab cidera
seperti sandal,keset kaki, air
berantakan O: Lingkungan klien terjaga

3
23 April
1. Mengkaji kemampuan
2022 S: klien mengatakan kurang mampu melakukan
klien dalam melakukan
aktivitas aktivitas secara mandiri,

Jam 17:00 O: pergerakkan pada ektremitas bawah terbatas

2. Melibatkan keluarga S:
dalam melakukan
O: klien dibantu keluarga dalam melakukan
aktivitas
aktivitas
 NO TGL CATATAN PERKEMBANGAN
1 23 April 2022 Dx: Nyeri akut
S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O: Skala nyeri 4 (1-10)
Meringis berkurang
Tekanan darah 140/80 Nadi 100x/menit, RR 24x/menit Suhu
36,5 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri
2. Evaluasi keberhasilan teknik relaksasi
3. Ajarkan teknik non parmakologi
2 23 April 2022 Dx: Risiko jatuh
S : Klien mengatakan ketika ia ingin berdiri berpegangan dahulu
Klien mengatakan lebih nyaman menggunakan tongkat
Klien mengatakan bahwa ia langsung duduk ketika merasakan
nyeri
O : Klien tampak mengubah posisi menjadi duduk ketika
merasakan nyeri
Klien tampak berhati-hati ketika ingin berdiri, Lingkungan
klien tampak terjaga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 23 April 2022 Dx. Defisit perawatan diri
S: Klien mengatakan segar setelah mandi
O: Klien tampak rapih, bersih, dan wangi.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Latih dan bantu klien melakukan ADL secara bertahap