Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Tn. S Dengan Hipertensi diruang Aster Rsud Dr.

Chasbullah AM Kota Bekasi

DISUSUN OLEH:

Suhana nurdawa (2720190119)

PROGRAM STUDI FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
2020
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb
          Puji serta syukur marilah kita panjatkan kepada kehadirat Allah SWT. yang telah
memberikan begitu banyak nikmat yang mana makhluk-Nya pun tidak akan menyadari
begitu banyak nikmat yang telah didapatkan dari Allah SWT. Selain itu penulis juga  merasa
sangat bersyukur karena telah mendapatkan hidayah-Nya baik iman maupun islam. Penulis
juga menyadari dalam makalah ini masih banyak kekurangan dan kesalahan baik dari isinya
maupun dari struktur penulisannya, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran positif untuk perbaikan dikemudian hari,
          Dengan demikian semoga makalah ini dapat memberikan maanfaat umumnya pada
para pembaca dan khususnya bagi penulis sendiri. Aamin.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Bekasi, 15 Desember 2020

(Suhana Nurdawa)

                                                                                                                           
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANJUT USIA
.

I. Identitas
A. Nama : Tn. S
B. Umur : 67 th
C. Alamat : Ujung menteng Desa Medan Satria, Kec Medan satria
KotaBekasi
D. Pendidikan : SLTA
E. Tanggal masuk Ruangan: 13 Desember 2020
F. Jenis Kelamin : Laki-laki
G. Suku : Jawa
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan: Kawin
J. Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2020

II. Status Kesehatan saat ini ( PQRST )

P: Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk jarum
R: Sakit dirasakan dikedua lutut
S: Skala 5 dari 0-10
T: Saat Beraktivitas

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Hipertensi dan Asam Urat
IV. Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram )
V. Pengkajian persistem Keadaan umum ( tingkat ringan dan beratnya
penyakit,kesadaran dan TTV)
K/U Tampak Lemah
Kesadaran: CM
TD: 180/90mmhg
N : 102x/menit
S : 36’3
RR: 22x/menit
a. Integumen
Kulit tampak keriput, tidak ada lesi, kulit bersih, turgor kulit baik, bisa
merasakan panas dan dingin.

b. System hemopoetik
Tidak ada perdarahan di hidung dan mulut, tidak ada lebam.

c. Kepala ( rambut, kulit kepala, sekitar wajah, mata, telinga, mulut Dan
tenggorokan)
 Rambut panjang, rapi,beruban
 Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada kutu, tidak ada nyeri tekan,tengkuk
terasa berat
 Mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokor,
penglihatanbaik.
 Telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaranbaik
 Mulut dan tenggorokan, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi
banyak yang tanggal, mulut bersih, tidak ada perdarahan gusi, kemampuan
menelan dan mengunyah baik.

d. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

e. Payudara ( pria dan wanita)

Simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
 f. System pernafasan
Bunyi nafas vesikuler, irama nafas regular, tidak menggunakan otot bantu nafas, tidak ada
ronkhi dan wheezing, RR 22x/menit

g. System kardiovaskuler
Bunyi jantung lup-dup, tidak ada bunyi jantung tambahan, TD 180/90mmHg

h. System gastrointestinal
Tidak ada acites, tidak ada nyeri tekan, peritaltik usus 25x/menit

i. System perkemihan
Tidak ada keluhan berkemih,tidak ada distensi kandung kemih

j. System reproduksi
Tidak ada keluhan,

k. System musculoskeletal
Eksremitas atas baik, ektremitas bagian bawah baik namun terdapat kemerahan dan juga
bengkak pada area lutut

l. System persarafan
Kesadaran: composmentis
GCS : E4 M6V5

m. System endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

VI. Pola aktifitas sehari –hari

 Makan dan minum : makan 3x sehari, dengan nasi, lauk, sayur dan buah, nafsu makan
baik, tidak ada alergi makanan, memantang makanan yang terlalu manis, konsumsi air
putih +- 1500ml/hari
 Personal hygine : mandi 2x sehari, penampilan rapi dan bersih
 Melakukan aktivitas secara mandiri
 Pola eiminasi : BAB 1x sehari, warna kuning, bau khas, konsistensi lunak, tidak
menggunakan bantuan laksatif. BAK 7-8 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas, tidak
nyeri saat berkemih.
 VII. Pengkajian psikososial Dan spiritual
a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang lain,
harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalan membina hubungan)
i. klien bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga dengan cukup
ii. klien bersikap dan berkomunikasi seperlunya
iii. klien berharap penyakitnya bisa sembuh total.
VIII. Pola aktifitas sehari – hari .
Aktivitas klien sebelum sakit bermain bersama cucu
IX. Pengkajian psikososial Dan spiritual
a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang lain, harapan
klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalan membina hubungan ) Klien tidak ada
masalah dalam bersosialisasi. Klien aktif bersosialisasi dengan tetangga-tetangga yang
lain. Klien merasa puas dengan kehidupannya saat ini.
b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :
Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ?
Kadang-kadang
 Apakah klien sering gelisah
Klien tidak gelisah
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir
Tidak
( lajut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari satu )
Klien tidak mempunyai Masalah Emosional
c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian dan harapan
klien terhadap kehidupan spiritualnya .
Klien Beragama Islam, klien mengatakan taat beribadah. Klien percaya bahwa kematian
pasti akan datang. Klien berharap bisa lebih mendekatkan diri pada tuhannya.
d. Konsep diri
X. Pengkajian status fungsional klein
A. KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
a. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungs yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, bepindah dan satu fungsi yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan: Klien termasuk kategori mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang
Keterangan : mandiri
berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain Sesorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap
mampu.

B. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi 3x sehari
Jumlah habis 1 porsi
Jenis bubur
2 Minum 10 Frekuensi 8
gelas/hari
Jumlah 1200cc
Jenis air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 5 Frekuensi 2x sehari
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5
menyeka tubuh dan menyiram )
6 Mandi 5 Frekuensi 2x sehari
 7 Jalan di permukaan datar 0
8 Naik turun tangga 5
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : padat
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 6x sehari
Warna : kuning
jernih
12 Olah raga / latihan 5 Frekuensi : tidak
Jenis :-
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 10 Jenis : menonton tv
Frekuensi: 3x sehari

Keterangan :
65 - 125 : Ketergantungan sebagian
Total 90

BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR

1 Berpindah mandiri
dibantu satu orang 2
dibantu dua orang
tidak mampu
2 mobilisasi ( berjalan ) mandiri
dibantu 1 orang (walker) 2
dibantu 2 orang
tidak mampu
3 penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, membuka mandiri
& memakai celana, menyeka dan menyiram di tolong sebagian 1
tergantung orang lain
4 membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, gosok mandiri 1
gigi ) perlu pertolongan
5 mengontrol bab kontinen teratur
kadang kontinen 1
 inkontinen
6 mengontrol bak mandiri
kadang kontinen 1
inkontinen/kateter
7 Mandi mandiri
tergantung orang lain 0
8 Berpakaian mandiri
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain
9 Makan mandiri 2
sebagian dibantu
tergantung orang lain
10 naik turun tangga mandiri
perlu pertolongan 1
tidak mampu
SKOR TOTAL

Criteria :
Ketergantungan sedang : 9 – 11

IX Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

X 01 Tanggal berapa hari ini ?
X 02 Hari apa sekarang ini ?
X 03 Apa nama tempat ini ?
X 04 Dimana alamat anda ?
X 05 Berapa umur anda ?
X 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
X 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 X 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
X 09 Siapa nama Ibu anda ?
X 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

9
Score =

Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan pasien 1: fungsi intelektual utuh

Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara ……….
 Propinsi ……….
 Kota …………..
 PSTW/RS………
 Wisma/kamar ……..
2 Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
 ketiga tadi. (Untuk disebutkan )
 coklat
 mawar
 tetes mata

3 Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulagi ketiga
obyek pada No. (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing- masing
obyek
5 Bahasa 9 5 Tunjukan pada klien suatu benda Dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada jika, dan tetapi “.
Bila benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “
ambil kertas di tangan kanan anda,
lipat dua dan taruh di lantai “
 ambil kertas di tangan kanan anda
 lipat dua
 taruh dilantai
perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai printah
nilai 1 point )
  “ tutup mata anda
perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar

Inter prestasi hasil :

Hasil 20 Pasien berada pada rentang probable
 MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : Tn. S (67 tahun)

Wisma : Aster
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2020

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0 0
1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25 ……….
Tidak 0 15
2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa sekunder? Ya 15 ………..
0
3. Alat bantu jalan : …………
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi,handel pintu 30
dll)

Tidak 0
4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang infus? Ya 20 …20…….
0
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: ………
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah/ tidak bertenaga 10
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret 20
6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/ normal 0 …15…….
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan kognitif 15
TOTAL SKOR ……….
Katagori :

Risiko rendah 25-50

Nama pemeriksa : ……Suhana Nurdawa…......

Paraf : …………………………….

Nama lansia : Tn. S

P/ L : L
Tanggal lahir/Usia : 67 tahun
No Reg : 18240973

BBT (BERG BALANCE TEST)

1. Duduk ke berdiri 2. Berdiri tanpa bantuan

Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak
menggunakan tangan sebagai sokongan
Skor
( ) 4 Mampu berdiri tanpa menggunakan
tangan
( ) 3 Mampu untuk berdiri namun
menggunakan bantuan tangan
( √ ) 2 Mampu berdiri menggunakan tangan
setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 Membutuhkan bantuan minimal untuk
berdiri
( ) 0 Membutuhkan bantuan sedang atau
maksimal untuk berdiri
Instruksi: berdirilah selama dua menit
tanpa berpegangan
Skor
( ) 4 Mampu berdiri selama dua menit
( ) 3 Mampu berdiri selama dua menit
dengan pengawasan
( ) 2 Mampu berdiri selama 30 detik
tanpa bantuan
( √ ) 1 Membutuhkan beberapakali
untuk
mencoba berdiri selama 30 detik
tanpa bantuan
( ) 0 Tidak mampu berdiri selama 30
detik tanpa bantuan

3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki 4. Berdiri ke duduk

sebagai tumpuan di lantai
Instruksi: Duduklah sambil melipat tangan
anda selam dua menit
Skor
( √ ) 4 Mampu duduk dengan aman selama dua
menit
( ) 3 Mampu duduk selama dua menit dibawah
pengawasan
( ) 2 Mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 Mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 Tidak mampu duduk tanpa batuan selama
10 detik
Instruksi: Silahkan duduk
Skor
( √ ) 4 Duduk dengan aman dengan
menggunakan minimal tangan
( ) 3 Duduk menggunakan bantuan
( ) 2 Menggunakan bantuan bagian
belakangkaki untuk turun
( ) 1 Duduk mandiri tapi tidak mampu
mengontrol pada saat dari berdiri
ke duduk
( ) 0 Membutukan bantuan untuk

5. Berpindah
instruksi: Buatlah kursi bersebelahan, minga
klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki
penyangga tangan kemudian ke arah kursi
yang tidak memeiliki penyangga tangan
Skor
( √ ) 4 Mampu berpindah dengan sedikit
penggunaan tangan
( ) 3 Mampu berpindah dengan bantuan tangan (
( ) 2 Mampu berpindah dengan isyarat verbal
atau pengawasan
( ) 1 Membutuhkan seorang untuk membantu
( ) 0 Membutuhkan dua orang untuk
membantu atau mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan denga dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki anda dan berdirilah
tanpa berpegangan
Skor
( ) 4 Mampu merapatkan kaki dan berdiri satu
menit
( ) 3 Mampu merapatkan kaki dan berdiri satu
menit dengan pengawasan
( ) 2 Mampu merapatkan kaki tetapi tidak
mampu bertahan selama 30 detik
( √ ) 1 Membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi yang diperintahkan tetapi mampu
duduk
6. Berdiri tanpa bantuan denagn mata
tertutup
Instruksi: tutup mata anda dan berdiri
selam 10 detik
Skor
( ) 4 Mampu berdiri selama 10 detik
dengan aman
) 3 Mampu berdiri 10 detik dengan
pengawasan
( ) 2 Mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 Tidak mampu menahan mata agar
tetap tertutup tetapi tetap berdiri
dengan aman
( √ ) 0 Membutuhkan bantuan agar
tidak jatuh
8. Meraih kedepan dengan mengulurkan
tangan ketika berdiri
Instruksi: letakan tangan 90 derajat,
regangkan jari anda dan railah
semampu anda (penguji meletakan
penggaris untuk mengukur jarak jari
dengan tubuh)
Skor
( ) 4 Mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 Mencapai 12 cm (5 inchi)
( √ ) 2 Mencapai 2 cm (2 inchi)
( ) 1 Dapat meraih tapi memerlukan
pengawasan
( ) 0 Kehilangan keseimbangan ketika
mencoba/memerlukan bantuan
 berdiri selama 15 detik
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi dan tidak dapat bertahan selama 15
detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi
berdiri
Instruksi: ambilah sepatu/sandal di depan
kaki anda
Skor
( ) 4 Mampu mengambil dengan mudah dan
aman
( √ ) 3 Mampu mengambil tetapi membutuhkan (
pengawasan
( ) 2 Tidak mampu mengambil tetapi meraih
2-5 cm dari benda dan dapat menjaga
keseimbangan
( ) 1 Tidak mampu mengambil dan
memerlukan pengawasan ketika mencoba
( ) 0 Tidak dapat mencoba/membutuhkan
bantuan untuk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
11. Berputas 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh
kemudian ulangi lagi dengan arah berlawanan
Skor
( ) 4 Mampu berputar 360 derajat dengan
aman selama 4 detik atau kurang
( √ ) 3 Mampu berputar 360 derajat hanya dari
satu sisi selama 4 detik atau kurang
10. Melihat kebelakang melewati bahu
kanan dan kiri ketika berdiri
Instruksi: tengoklah kebelakang
melewati bahu kiri, lakukan kembali
ke arah kanan
Skor
( ) 4 Melihat kebelakang dari kedua
sisi
) 3 Melihat kebelakang hanya dari
satu sisi
( √ ) 2 Hanya mampu melihat
kesamping
tetapi dapat menjaga
keseimbangan
( ) 1 Membutuhkan pengawasan ketika
mengok
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk
mencegah ketidak seimbangan
atau terjatuh
12. Menempatkan kaki secara bergantian
pada sebuah pijakan ketika berdiri
tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian
setiap kaki pada sebuah pijakan.
Lanjutkan sampai setiap kaki
menyentuh pijakan selam 4 kali
Skor
( ) 4 Mampu berdiri mandiri dn
melakukan 8 pijakan dalam 20
detik
( ) 3 Mampu berdiri mandiri dan
 ( ) 2 Mampu berputar 360 derajat, tetapi
dengan gerakan yang lambat
( ) 1 Membutuhkan pengawasan atau isyarat
verbal
( ) 0 Membutuhkan bantuan unuk berputar
13. Berdiri tanpa bantuan denga satu kaki
didepan kaki lainnya
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki
didepan kaki lainnya, jika merasa tidak bisa,
cobalah melangkah sejauh yang anda bisa
Skor
( √ ) 4 Mampu menempatkan kedua kaki
(tandem) dan menahan selama 30 detik
( ) 3 Mampu menjauhkan kaki dan menahan
selam 30 detik
( ) 2 Mampu membuat langkah kecil dan
menahan selama 30 detik
( ) 1 Membutuhkan bantuan untuk melangkah
dan mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 Kehilangan keseimbngan ketika
melangkah atau berdiri
TOTAL SKOR : Pemeriksa
ANALISA :
melakukan 8 kali pijakan > 20
detik
( √ ) 2 Mampu melakukan 4 pijakan
tanpa bantuan
( ) 1 Mampu melakukan >2 pijakan
dengan bantuan minimal
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk
mencegah jatuh/tidak mampu
melakukan
14. Berdiri dengan satu kaki
Instrukasi: berdirilah dengan satu kaki
semampu anada tanpa berpegangan
Skor
( √ ) 4 Mampu mengangkat kaki dan
menahan > 10 detik
( ) 3 Mampu mengangkat kaki dan
menahan 5-10 detik
( ) 2 Mampu mengangkat kaki dan
menahan > 3 detik
( ) 1 Mencoba unguk mengangkat kaki,
tidak dapat bertahan selam 3
detik, tetapi dapat berdiri mandiri
( ) 0 Tidak mampu mencoba
: Dawa
 Hasil Berg Balance Test

1.Score 2 : Mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali mencoba

2.Score 1 : Membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri tanpa bantuan selama 30 detik
3.Score 4 : Mampu duduk dengan aman selama 2 menit
4.Score 4 : Duduk dengan aman menggunakan minimal tangan
5.Score 4.: Mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan
6.Score 0 : Membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7.Score 1 : Membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang diperintahkan tetapi mampu berdiri
selama 15 detik.
8.Score 2 : Mencapai 2 cm (2 inchi)
9.Score 3 : Mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan
10.Score2 : Hanya mampu melihat kesamping
11.Score3 :Mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama 4 detik atau kurang
12.Score2: Mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
13.Score4 : Mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan menahan selama 30 detik
14 Score4 : Mampu mengangkat kaki dan menahan > 10 detik

Total score: 36
Tn S. memiliki resiko jatuh yang sedang dan memerlukan bantuan dari perawat atau keluarga
 SKALA DEPRESI GERIATRI
1. Score 0 puas dengan kehidupannya
2. Score 0 tidak meninggalkan kesenangannya
3. Score 0 kehidupan tidak kosong
4. Score 0 tidak bosan
5. Score 0 memiliki semangat hidup
6. Score 1 takut sesuatu yang buruk akan terjadi
7. Score 0 merasa bahagia
8. Score 1tidak merasa berdaya
9. Score 1 lebih senang dirumah
10. Score1 ada masalah dengan daya ingat
11. Score 0 kehidupannya menyenangkan
12. Score 0 tidak merasa tidak berharga
13. Score 0 penuh semangat
14. Score 0 tidak merasa tidak ada harapan
15. Score 1 merasa orang lain lebih baik dari dirinya ( karena punya hipertensi )

Total score 4: Tn S. Memiliki resiko depresi ringan

B. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS: -Klien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri akut
pada lutut kanannya
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti tertusuk benda
tajam
-Klien mengatakan nyeri
berkurang saat dibawa tidur
-Klien mengatakan nyeri
dirasa bertambah saat bergerak

DO: -
- Tampak meringis saat
perawat memegang lutut
kanannya
-lutut kanan tampak
kemerahan dan bengkak

DS: -Klien mengatakan tengkuk Hipertensi Resiko perfusi serebral tidak

terasa berat efektif
-Klien mengatakan pusing

DO:
TD: 180/90mmhg
N : 102x/menit
S : 36’3
RR: 22x/menit
- Klien riwayat hipertensi
B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d Hipertensi
C. Intervensi

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
(sdki)
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Intervensi :
pencedera fisik keperawatan selama 3x24 jam
Intervensi utama : manajemen nyeri
Ditandai dengan diharapkan tingkat nyeri
DS: menurun dengan kriteria hasil Tindakan :
-Klien mengatakan 1. keluhan nyeri menurun Observasi
nyeri pada 2. meringis menurun
1. Identifikasi lokasi, karateristik,
kakiknya 3. sikap protektif menurun
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Klien 4. gelisah menurun
nyeri
mengatakan nyeri 5. kesulitan tidur menurun
dirasakan seperti 6. frekuensi nadi membaik 2. Identifikasi skala nyeri

tertusuk benda 7. pola nafas membaik 3. Identifikasi faktor yang

tajam 8. tekanan darah membaik memperberat dan memperingan nyeri
DO: 9.nafsu makan membailk
4. monitor keberhasilan terapi
-Skala nyeri 5 10. pola tidur membaik
komplementer yang sudah diberikan
- Tampak
5. Monitor efek samping punaan
meringis saat
analgetik
memegang bagian
yang sakit Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri ( terapi
pijat, terapi musik, kompres hangat /
dingin )

2. Fasilitas istirahat dan tidur

3. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

Edukasi

1. Ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

2. jelaskan strategi meredakan nyeri

 3. anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri

4. anjurkan menggunakan analgetik

yang tepat

5. anjurkan tekhnik nonfarmakologis

untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik,

jika perlu

2 Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Intervensi

serebral tidak keperawatan selama 3x24 jam
Intervensi utama : pemberian obat
efektif b/d diharapkan kekuatan nadi
hipertensi perifer meningkat Tindakan
Ditandai dengan Dengan kriteria hasil Observasi
DS: 1. edema perifer menurun
1. Identifikasi kemungkinan alergi,
-Klien mengatakan 2. kelemahan otot menurun
interaksi, dan kontraindikasi obat
tengkuk terasa berat 3. kram otot menurun
-Klien mengatakan 4. pengisian kapiler membaik 2. verifikasi order obat sesuai dengan

pusing 5. tekanan darah sisitolik indikasi

DO: membaik 3. periksa tanggal kadaluarsa obat

-TD:170/90 6. tekanan darah diastole
4. monitor tanda vital dan nilai
- Klien riwayat membaik
laboratorium sebelum pemberian obat,
hipertensi
bila perlu

5. monitor efek terapeutik obat

6. monitor efek samping, toksisitas, dan

interaksi obat

Terapeutik

1. perhatikan prosedur pemberian obat

yang aman

2. hindari interupsi saat mempersiapkan

obat

3. lakukan prinsip 6 benar

4. perhatikan jadwal pemberian obat

jenis hipnotik, narkotika dan antibiotik

5. buang obat yang terpakai atau

kadaluars

6. fasilitasi minum obat

7. dokumentasikan pemberian obat dan

respons terhadap obat

Edukasi

1. jelaskan jenis obat, alasan

pemberian, tindakan yang diharapkan
dan efek samping obat

2. jelaskan faktor yang dapat

meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
D. Implementasi

No Waktu dan Tanggal Tindakan Keperawatan Paraf

1 14-12-2020 1. Membina Hubungan saling percaya
Jam 14:00 s/d 15:00
2. Mengukur TTV
TD: 180/90mmhg
N : 102x/menit
S : 36’3
RR: 22x/menit

3. Melakukan Pemeriksaan Fisik

4. Mengkaji Skala Nyeri, Karakteristik Nyeri, Waktu

- Skala Nyeri 4 dari 0-10

- Nyeri seperti ditusuk benda tajam
- Nyeri saat beraktivitas

5. Melihat Reaksi Non Verbal

6. Mengajarkan Klien Teknik Relaksasi otot progresif

E. Evaluasi
No Waktu dan Tanggal Evaluasi Paraf
1 14-12-2020 S: Klien Mengatakan nyeri sedikit berkurang
Jam 19:00 O: K/U Lemah, Kes CM
TD: 173/87mmhg
N : 92x/menit
S : 36’5
RR: 18x/menit
Skala Nyeri 4 dari 0-10
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan