Disusun oleh :
TAHUN 2021
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 29 November 2021 pukul 09.30 WIB
A. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 62 Tahun
Alamat : Kradenan Baru, Semarang
Pendidikan : SD
Tanggal masuk panti : -
Jenis kelamin : Laki - Laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
B. Status kesehatan saat ini
Pasien mengeluh nyeri dan kaku pada tengkuk disertai pusing jika tekanan
darahnya tinggi. Nyeri dirasakan saat tekanan darahnya naik dan terasa snut-
snut dengan skala nyeri 5. Pasien mengatakan sudah memiliki hipertensi sejak
16 tahun yang lalu, nyeri tersebut hilang timbul. Nyeri akan hilang bila pasien
beristirahat, pasien tampak meringis kesakitan.
C. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan dulunya pernah dirawat dirumah sakit Karyadi pada tahun
2005 dan RST BWT Semarang pada tahun 2019. Pasien tidak memiliki alergi
obat dan juga belum pernah di operasi. Pasien mengatakan juga memiliki
riwayat penyakit jantung dan paru – paru.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya ada yang menderita penyakit kanker
payudara yaitu istri dari pasien
E. Pola Kebutuhan Dasar ( Bio-psiko-sosio-spiritual )
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya semenjak dirawat di Karyadi pada tahun 2005 dengan diagnose
stroke. Jika pasien merasakan sakit, ia akan beristirahat dan memeriksakan
kondisinya ke pelayanan kesehatan terdekat.
Saat sakit : pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya. Terkadang untuk mengurangi rasa nyeri dan menurunkan
tekanan darahnya, pasien memakan seledri dan belimbing wuluh.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari
dengan nasi, lauk dan sayur. Tidak ada pantangan makanan, minum 2000
ml/hari
Saat sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari, memakan apa
yang biasa dimasak istrinya tanpa pantangan makan makanan asin. Pasien
juga suka memakan gorengan tiap harinya. Pasien minum air putih 1500
ml/hari.
Pengakajian ABCD :
a. A ( Antropometri )
TB : 165 cm
BB : 75 kg
IMT : berat badan (kg) / Tinggi badan ( m ) ₂ = 75 kg / 2,72 = 27,57
( obesitas tipe I )
b. B ( Biochemical ) : -
c. C ( Clinical Sign )
Turgor kulit baik, kulit lembab, nadi 88x/menit, pernafasan 20x/menit,
suhu 36,7 ℃, TD : 168/100 mmHg
d. D ( Diet )
e. Tidak ada pantangan makanan, pasien masih memakan makanan yang
asin dan gorengan.
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek berwana kecokatan bau khas feses
Saat sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek berwana kecokatan bau khas feses
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 650cc/hari warna
kuning jernih, bau khas urin
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK 650cc/hari warna
kuning jernih, bau khas urin
1) Pengkajian Inkontinensia Urine Akut
Sebelum sakit : Pasien mengatakan masih bisa BAK tanpa
mengompol dan tidak pernah menggunakan pempers
Saat sakit : Selama sakit, pasien mengatakan masih bisa
BAK tanpa mengompol dan tidak pernah menggunakan pempers
2) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak pernah mengompol
dan dapat menuju kamar mandi sendiri, klien tidak pernah
menggunakan pampers
Saat sakit : Saat sakit pasien mengatakan tidak pernah
mengompol dan masih bisa menuju kamar mandi sendiri, pasien
tidak pernah menggunakan pampers.
4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)
a. Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A : mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah & mandi
Keterangan :
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa
dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan
dari orang lain.
b. Bartel
Termasuk yg manakah klien?
6 Mandi 15 Mandiri
7 Jalan dipermukaan datar 5 Frekuensi : Saat berpindah
tempat, saat pergi ke sawah
dan akan ke dapur atau
kamar mandi
Keterangan:
65 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
Klien termasuk tipe yang mandiri
c. Pengkajian Risiko Jatuh
Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dalam 3 posisi, yaitu:
1) Tidur : - mmHg
2) Duduk : 168/100 mmHg
3) Berdiri : 166/100 mmHg
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
Nilai total
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Keterangan:
No PERTANYAAN YA TIDAK
TOTAL NILAI 9
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Skor yang di dapat adalah 9, berarti Tn. S mengalami berisiko
depresi
e. Genitalia
Pasien tidak diperiksa , Pasien tidak terpasang kateter.
f. Integumen
Kulit tampak kering
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah
g. Ekstremitas ( atas dan bawah )
Kesemutan : Pada kedua kaki
Edema : Tidak ada
Baal :-
Nyeri :-
h. Muskuloskeletal ( atas dan bawah )
Nyeri sendi :-
Kekuatan otot : 5 5
4 4
Osteoporosis : -
i. Neurologis
Pengkajian saraf cranial
a) N. Olfaktori (Penciuman) : Baik, tidak ada gangguan
penciuman
b) N. Optikus (Penglihatan) : Kurang baik, terdapat gangguan
penglihatan ( kabur )
c) N. Okulomotoris : Pergerakan bola mata tidak
terganggu
d) N. Trochlearis : Pergerakan bola mata tidak
terganggu
e) N. Trigeminus : Reaksi sentuhan baik,
pergeraka rahang tidak terganggu
f) N. Abdusen : Pergerakan mata tidak
terganggu
g) N. Fasialis : Tidak ada gangguan
pengecapan, mampu
mengekspresikan rasa
manis,asam, pahit, asin dengan
baik
h) N. Verstibulocochlearis : Terdapat gangguan
pendengaran
i) N. Gosofaringeus : Tidak ada gangguan
pengecapan
j) N. Vagus : Tidak ada gangguan
k) N. Asesoris : Tidak ada gangguan pada
pergerakan kepala
l) N. Hipoglosus : Tidak ada gangguan pada
pergerakan lidah
Pemeriksaan refleks : Reflek cahaya (+/+)
H. Pemeriksaan Penunjang
GDS : 217 mg/dl
DO :
nyeri mencukupi
nonfarmakologis pasien
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
3. Anjurkan
menghindari
makanan / minuman
yang mengganggu
tidur
4. Ajarkan relaksasi
otot autogenic atau
cara nonfarmakologi
lainnya
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pukul 10.15 WIB 2 Mengidentifikasi makanan dan S : Pasien mengatakan tiap malam Ida
minuman yang mengganggu suka minum kopi
tidur O : Mata tampak sayu
02 Desember 2021 2 Mengidentifikasi pola aktivitas S : Pasien mengatakan sudah mulai Ida
Pukul 10.35 WIB dan tidur membiasakan tidur tidak terlalu
malam
O : Pasien tampak lebih segar
Pukul 10.38 WIB 2 Mengidentifikasi makanan dan S : Pasien mengatakan sudah Ida
minuman yang mengganggu mengurangi minum kopi tiap
tidur malam
O :-
Pukul 10.40 WIB 2 Menganjurkan menghindari S : Pasien mengatakan bersedia Ida
makanan / minuman yang menghindari minum kopi
mengganggu tidur O : Pasien tampak mendengarkan
arahan dan anjuran