ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

STROKE
DI WILAYAH BINAAN PANTI WENING WARDOYO UNGARAN
Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Gerontik
Dosen Pengampu : Ns. Margiyati, M.Kep

Disusun Oleh :

EKA NANDA CAHYA KIRANA

(20101440121023)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
2023/2024
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2023
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 78 Tahun
Alamat : Sendangguwo, Tembalang, Kota Semarang
Pendidikan : SMA sederajat
Tanggal Masuk Panti : 28 Oktober 2013
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
B. Status Kesehatan Saat Ini
Tn. S Mengatakan jika dirinya memliki masalah kesehatan lemah anggota
sebelah kanan lumpuh dan kaku sejak tahun 2007, selama ini pasien masih bisa
berjalan sendiri dengan menggunakan alat bantu kaki tiga dan bisa melakukan
kegiatan sehari hari sendiri. Pasien mengatakan mengkonsumsi obat ranitidine
dan loperamide HCL 2mg yang sudah diberikan jika diarenya kambuh, pasien
mengatakan saat ini tidak memiliki keluhan hanya saja jika nyeri pada bagian
lutut nya kambuh ia hanya istirahat tidur. Ketika dilakukan pemeriksaan TTV
didapatkan TD : 110/85 Mmhg, Suhu 36,5.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan jika dirinya dulu memiliki riwayat hipertensi karena
kurangnya istirahat, pasien pernah dirawat dirumah sakit akibat tindakan
operasi hernia yang dideritanya
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti Jantung, DM, dan Hipertensi.
E. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-Psiko-Sosio-Spiritual)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan apabila sudah selesai dengan
aktivitasnya ia langsung istirahat
Selama Sakit : Pasien mengatakan jika ia mengetahui tentang
penyakitnya, jika ia merasakan nyeri pada tubuhnya ia langsung akan
beristrahat
2. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Antopometri
1) Sebelum Sakit
a) TB : 167 cm
b) BB : 72 kg
c) IMT : 25,89 (Normal)
2) Selama Sakit :
a) TB : 163 cm
b) BB : 46 kg
c) IMT : 17,35 (Underweight)

IMT ideal pada lansia berada di kisaran 25 – 27.

b. Biochemical (px penunjang)

Tidak terjadi pemeriksaan
c. Clinical (Defisiensi nutrisi)
1) Keadaan Fisik : Lesu
2) Berat Badan : Underweight
d. Diet (Asupan nutrisi, frekuensi makan, jenis makanan, porsi)
Pasien makan 2x1 hari dan selalu menghabiskan 1 porsi
makanan. Pasien makan dengan nasi, sayur dan lauk. Tidak ada
diet yang dilakukan pasien secara khusus.
3. Pola Eliminasi
a. BAB (Frekuensi, konsistensi, warna, keluhan)
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB Ix dengan konsistensi
lembek berwarna kuning kecoklatan, bau khas feses, tidak ada
keluhan
Selama Sakit : Pasien mengatakan BAB Ix dengan konsistensi
lembek terkadang cair, berwarna kecoklatan, bau khas feses,
tidak ada keluhan.
b. BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 400cc/hari warna kuning jernih, bau
khas urin, tidak ada keluhan nyeri
Selama Sakit :
Pasien mengatakan BAK 700cc/hari warna kuning, bau khas
urin, tidak ada keluhan nyeri
i. Riwayat
1) Pengkajian Inkontinensia Urine Akut
Pasien mengatakan jika dirinya menggunakan
pampers dikarenakan melemahnya anggota gerak
tubuh
2) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
a) Apakah anda mengeluarkan urine padahal anda
tidak ingin BAK? (Ya/ TIDAK)
b) Apakah anda pernah memiliki masalah untuk ke
kamar mandi tepat pada waktunya, sehingga
BAK di celana / tempat tidur? (YA / Tidak)
c) Apakah anda pernah menggunakan
bantalan/pampers untuk melindungi anda dari
masalah mengompol? (YA / Tidak)
ii. Sudah berapa lama anda memiliki masalah
mengompol ?
Semenjak dirinya memiliki riwayat penyakit stroke.
 iii. Seberapa sering anda mengompol ?
Semenjak menggunakan pampers dirinya tidak pernah
lagi mengompol
iv. Kapan Biasanya anda ngompol ?
Pasien tidak pernah mengompol
v. Ketika anda mengompol, seberapa banyak urine
yang dikeluarkan?
Pasien tidak pernah mengompol
vi. Apa yang menyebabkan anda mengompol?
Ketika dirinya tidak menggunakan pampers dan
kesulitan berjalan menuju ke kamar mandi
vii. Seberapa Sering biasanya nada secara normal
ngompol ?
Pasien tidak pernah mengompol
viii. Apakah anda bangun malam hari untuk BAK
Iya, Namun Jarang
ix. Ketika anda merasa kandung kemih anda penuh,
berapa lama anda dapat menahannya?
Pasien tidak dapat menahan terlalu lama 5-10 menit
x. Apakah anda mengalami hal berikut ketika BAK?
BAK pasien lancar dan tidak mengalami masalah
xi. Apakah anda menggunakan salah satu alat dibawah
ini untuk menolong anda dari mengompol ?
Pasien menggunakan Pampers
xii. Apakah anda merasa memerlukan evaluasi/
pengobatan lebih lanjut mengenai masalah ngompol
anda?
Tidak
xiii. Riwayat medis yang berkaitan : -
xiv. Obat-obatan yang sedang digunakan : Pasien
mengkonsumsi obat ranitidine dan loperamide ketika
diare
 xv. Riwayat saluran kemih dan kelamin
Melahirkan Secara normal
4. Pola Aktivitas dan latihan (Activity Daily Life)
Sebelum sakit : pasien banyak beraktivitas karena pasien mempunyai
pekerjaan yang sangat sibuk dan jarang beristirahat dengan nyaman
a. Indeks KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK),
Menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B : Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi yang diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang
diatas
D : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan 1 fungsi yang
diatas
E : mandiri, kecuali mandi,berpakaian, ke toilet dan 1
fungsi yang diatas
F : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian, ke toilet,
berpindah dan 1 fungsi yang diatas
G : Ketergantungan fungsi yang diatas
Keterangan :
Mandiri, kecuali mandi,berpakaian, ke toilet, berpindah dan 1
fungsi yang diatas
b. Bartel
Termasuk yang manakah Klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 5v 10 Frekuensi: 2x sehari
Jumlah : secukupnya
Jenis : nasi, lauk, sayur
2 Minum 5v 10 Frekuensi : 5x/hari
Jumlah : 2 gelas
Jenis : air putih
 3 Berpindah, 10v 15
kursi roda
ketempat tidur
4 Personal toilet 5v 5 Frekuensi : 5x sehari
(gosok gigi)
5 Mandi 5v 15 2x sehari

6 Jalan 0v 5
dipermukaan
data
7 Naik Turun 0v 10
Tangga
8 Mengenakan 10v 10
pakaian

9 Keluar masuk 5v 10
toilet (cuci
pakaian)
10 Kontrol bowel 5v 10 Frekuensi : 4-5xhari
(BAK) Konsistensi : Kuning
jernih
11 Kontrol 5v 10 Frekuensi : 1x sehari
bladder Warna : Kecoklatan
(BAB) Konsistensi : lembek
12 Latihan / OR 5v 10 Jenis : Jalan kaki

13 Rekreasi/ 5v 10
pemanfaatan
waktu luang
Keterangan :

 130 : mandiri
 65-125 : ketergantungan sebagian
 60 : ketergantungan total

Klien termasuk tipe yang ketergantungan sebagian

 c. Pengkajian Resiko Jatuh
1) Tidur : 110/85 mmhg
2) Duduk : 110/75 mmhg
3) Berdiri : 120/75 mmhg
5. Pola Kognitif dan Persepsi
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan indikasi : short
portable status mental questionnaire (SPSMQ)
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S NO Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Berapa umur anda?
 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru,semua secara menurun

Keterangan :
 Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
 Salah 4-5: kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8: kerusakan intelektual sedang
 Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
Berdasarkan pertanyaan diatas Tn. S memperoleh kesalahan 0 – 3, maka
Tn. S tersebut memiliki intelektual utuh
 b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini
Mental Status

Examination (MMSE)

NO Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria

Max Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari,
bulan
5 5 Dimana kita sekarang
berada?
Negara, provinsi, kota,
PSTW, wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek.1
detik untuk masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien 3 objek tadi
3 Perhatian & 5 5 Sebutkan nama 3 objek.1
Kalkulasi detik -masing objek.
Kemudian tanyakan kepada
klien 3 objek tadi
4 Minta klien 3 3 Minta klien untuk
untuk mengulangi objek pada
mengulangi nomor 2 tadi. Jika benar, 1
objek pada point untuk masing-masing
nomor 2 td. objek
Jika benar, 1
point untuk
masing-masing
objek
 5 Bahasa 9 9 -Tunjukkan pada klien suatu
benda & tanyakan nama pada
klien...
-Minta klien untuk
mengulang kata berikut
Erse[psi: tidak ada, jika, dan,
atau, tetapi. Bila benar nilai 1
point -Minta klien untuk
mengikuti 3 langkah, ambil
kertas di tangan anda, lipat 2
dan taruh di lantai

Keterangan:

>23: aspek kognitif diri fungsi mental baik

≤23: terdapat kerusakan aspek fungsi mental

Ket : >23 ( aspek kognitif dr fungsi mental baik ).

6. Pola persepsi konsep diri

Pasien mengatakan jika dirinya sudah mengetahui tentang penyakitnya
7. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan jika tidur siang saat malam agak sulit untuk tidur,
biasanya pasien tidur malam pukul 22.00 wib dan bangun pagi jam
06.00 wib
Kuesioner Pitssburgh Sleep Quality Index (PSQI)
1. Selama sebulan Tidak 1x 2x seminggu ≥3x
terakhir, seberapa sering pernah seminggu seminggu
Anda mengalami masalah
tidur karena..
a. Tidak bisa tidur dalam √
waktu 30 menit
b. Tidak bisa bernafas √
dengan nyaman
c. Terbangun karena √
sering batuk di tengah
malam hari
d. Terbangun untuk ke √
kamar mandi
e. Terasa nyeri di bagian √
dada atau adanya luka di
bagian dada
f. Merasa kedinginan √
dimalam hari
g. Merasa kepanasan √
dimalam hari
h. Saat tidur merasakan √
mimpi buruk
2. Selama sebulan √
terakhir, seberapa sering
Anda minum obat
(diresepkan) yang bisa
membantu Anda untuk
tidur? (penggunaan obat)
3. Selama sebulan √
terakhir, berapa banyak
masalah yang Anda
dapatkan dan Anda
selesaikan permasalahan
tersebut
4. Selama sebulan √
terakhir, seberapa sering
Anda mengantuk ketika
melakukan aktivitas
disiang hari
Sangat Cukup Cukup Sangat Buruk
Baik (0) Baik (1) buruk (2) (3)
 5.Selama sebulan √
terakhir, bagaimana Anda
menilai kepuasan tidur
Anda

SKORING : Masing-masing komponen memiliki kisaran nilai 0 – 3 dengan

0 = tidak pernah dalam sebulan terakhir, 1 = 1 kali seminggu, 2 = 2 kali
seminggu dan 3 = lebih dari 3 kali seminggu. Skor dari ketujuh komponen
tersebut dijumlahkan menjadi 1 (satu) skor global dengan kisaran nilai 0 – 21.
Ada dua interpretasi pada PSQI versi bahasa Indonesia yaitu :
 Kualitas tidur baik jika skor ≤ 5
 Kualitas tidur buruk jika skor >5
Total skor = 1 (Kualitas tidur baik).
8. Pola Peran-hubungan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga,
teman maupun kerabat dekat. Pasien juga mengatakan menjalin
komunikasi dan hubungan yang baik dengan tetangganya.
Selama Sakit : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan sesama
teman di panti dan juga petugas dipanti
9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan memiliki 1 anak dan 2 cucu, pasien sudah
menopause sejak usia 50 tahun. Pasien mengatakan pernah KB
hormonal dengan metode pil.
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan tidak pernah mengambil pusing suatu permasalahan.
Pasien mengatakan sudah senang dengan kehidupannya saat ini.
 Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda sebenernya puas dengan kehidupan anda? 0
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau 1
kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 0
4 Apakah anda merasa bosan? 0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? 0

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada 0
anda?
7 Apakah anda merasa Bahagia untuk sebagian besar hidup anda 0
8 Apakah anda merasa tidak berdaya? 0
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan 0
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya 0
ingat banding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 1
14 Apakah anda mmerasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan 0
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya 0
daripada anda
TOTAL NILAI : 3

Keterangan :
0-4 : Normal
5-9 : Beresiko depresi
10-19 : Depresi Ringan
20-30 : Depresi Berat
(Ket : Skor yang di dapat 3, berarti normal)
11. Pola Nilai dan keyakinan
a. Identifikasi masalah psikososial
Pasien merasa senang dengan keadaanya saat ini, teman teman
di panti merasa baik padanya dan saling menyayangi satu sama
lain.
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap I :
 Apakah klien mengalami kesukaran tidur ? Tidak
 Apakah klien merasa gelisah? Tidak
 Ada gangguan/masalah dengan teman yang lain?
Tidak
 Apakah klien sering was-was/kuatir? Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap ke 2 jika ≥1
jawaban “ya”
2) Tahap 2 :
 Keluhan >3 bulan/ >1 x dalam 1bulan? Tidak
 Ada masalah/banyak pikiran? Tidak
 Ada gangguam/masalah dengan keluarga lain?
Tidak
 Menggunakana obat tidur/ penenang atas anjuran
dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila ≥ 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL

c. Identifikasi spiritual
Pasien selalu melaksanakan solat 5 waktu walaupun terkadang
juga tidak melakukannya dikarenakan kondisinya yang sulit
untuk berjalan.
F. PENGKAJIAN FISIK
1. Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4 M6 V5
d. TTV : TD : 110/85 Mmhg, Suhu : 36,5, RR :
22x/menit
2. Keadaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi, rambut bersih dan
sudah banyak yang berwarna putih.
b. Mata :
Mata pasien terlihat bersih,konjungtiva anemis, penglihatan
pasien sudah mulai kabur, sklera ikterik, reflek terhadap cahaya
baik, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
c. Telinga :
Bentuk telinga simetris, tidak ada penumpukan serumen, telinga
pasien bersih, pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
d. Mulut dan tenggorokan :
Mulut pasien terlihat bersih dan tampak kering, gigi sudah
banyak yang copot dan menghitam, pasien gosok gigi 1x sehari.
e. Leher :
Tidak terdapat pembesaran limfe, tidak ada kelenjar tiroid, tidak
ada penonjolan vena jugularis, tidak terdapat nyeri tekan.
f. Payudara dan ketiak :
Tidak ada pemeriksaan
g. Dada :
 Paru-Paru :
Inspeksi : dada simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
  Jantung :
Inspeksi : IC tak tampak
Perkusi : pekak
Palpasi : IC teraba pada mid clavicular interkosta
4-5
Auskultasi : bunyi lup lup
h. Abdomen
Inspeksi : perut datar
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : bising usus 12x/menit
i. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
j. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur : (turgor kulit, oedema, pitting edema)
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi Baik Sedang Kurang Buruk
Fisik
Kesadaran Composmentis apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi
bantuan roda
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
terbatas terbatas
Inkontinesia Tidak ada Kadang- Kadang Selalu
kadang urin keduanya

Keterangan :
<10 : Risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
>18 : risiko decubitus masih rendah
k. Ekstermitas (atas dan bawah)
Kesemutan : pasien sering merasa kesemutan
Edema : tidak terdapat edema
Baal :-
Nyeri : tidak ada nyeri
l. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi : tidak terdapat nyeri
Kekuatan otot
5 5
5 5
Osteoporosis : tidak ada
m. Neurologis
 Pengkajian saraf cranial
a) N. Olfaktori (penciuman) : penciuman baik
b) N. optikus (penglihatan) : penglihatan
menurun
c) N. okulomotoris : pergerakan bola
mata tidak terganggu
d) N. Trochlearis : pergerakan bola
mata tidakterganggu
e) N. Trigeminus : reaksi sentuhan
baik, pergerakan rahang tidak terganggu
f) N. Abdusen : pergerakan mata
tidak terganggu
g) N. Fasialis : baik
h) N. Vestibulocochlearis : baik
i) N. Gosofaringeus : baik
j) N. Vagus : baik
k) N. Asesoris : baik
l) N. Hipoglosus : baik
 Pemeriksaan Refleks : Refleks Cahaya (+/+)
n. Pemeriksaan Penunjang (tidak Ada)
 G. ANALISA DATA
No Hari/ tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

1. Senin, 18 DS : Gangguan Penurunan

- Tn. S mengatakan Jika
Desember Mobilitas Fisik Kekuatan Otot
lemah anggota gerak
2023 (D.0054)
kanan
- Tn. S mengatakan Jika
lutut kaki kanannya sering
ngilu dan nyeri
- Tn. S mengatakan rentan
gerak terbatas dan sering
menghabiskan waktu di
tempat tidur.
DO :
- Keadaan Umum baik,
composmentis
- TD : 110/85 Mmhg,
Suhu : 36,5,
RR : 22x/menit
- Tn.S mengalami
penurunan otot bagian
bawah
2. Senin, 18 DS : Resiko Jatuh Kelemahan
Desember 2023 - Tn. S mengatakan jika (D.0143) anggota gerak
dirinya berjalan tanpa
tongkat tiga sering terjatuh
DO :
- Pasien berjalan dengan
berpegangan pada benda-
benda di sekitar
- Kemampuan berjalan
lemah
 H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Penurunan
Kekuatan Otot (D.0054)
2. Resiko Jatuh Berhubungan dengan Kelemahan Anggota
Gerak (D.0143)

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

No
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL

Pengaturan Posisi (L.01019)

Observasi :
Setelah dilakukan - Monitor alat traksi agar
tindakan keperawatan selalu tepat
selama 2x24 jam Terapeutik :
diharapkan Mobilitas - Tempatkan pada
Gangguan Fisik meningkat dengan matras/tempat tidur
Mobilitas Fisik kriteria hasil : terapeutik yang tepat
Berhubungan 1. Rentang gerak - Posisikan pada kesejajaran
1 Nanda
dengan Penurunan (ROM) Meningkat tubuh yang tepat
Kekuatan Otot 2. Nyeri Menurun - Motivasi melakukan ROM
(D.0054) 3. kaku sendi Menurun aktif dan pasif
4. Gerakan terbatas Edukasi :
menurun - Ajarkan cara menggunakan
5. kelemahan fisik postur yang baik dan
Menurun mekanika tubuh yang baik
selama melakukan
perubahan posisi
Resiko Jatuh Setelah dilakukan
Pencegahan Jatuh (I.14540)
2 Berhubungan tindakan selama 2x24 Nanda
Observasi :
dengan Kelemahan jam diharapkan tingkat
 Anggota Gerak jatuh menurun dengan - identifikasi faktor resiko
(D.0143) kriteria hasil : jatuh
- Jatuh dari tempat tidur Terapeutik :
menurun - atur tempat tidur mekanis
- Jatuh saat duduk pada posisi terendah
menurun Edukasi :
- Jatuh saat dipindahkan - anjurkan berkonsentrasi
menurun untu menjaga keseimbangan
tubuh

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/ jam No. dx Implementasi Respon Tn. S TTD

Senin, 18 1 Monitor alat traksi agar selalu DS : Nanda
Desember tepat Pasien mengatakan jika anggota
2023, 07.00 gerak bagian kanan susah untuk
digerakan, terasa nyeri dibagian
lutut kaki kanan
DO :
- Pasien tampak lesu
- Pasien terlihat terbatas
saat bergerak
07.20 1 - Tempatkan pada DS : Nanda
matras/tempat tidur terapeutik Pasien mengatakan bersedia saat
yang tepat dilakukan tindakan ROM
- Posisikan pada kesejajaran DO :
tubuh yang tepat - Pasien tampak diatur
posisi yang tepat sebelum
dilakukan tindakan ROM
- Pasien tampak kooperative
07.30 1 -Motivasi melakukan ROM DS : Nanda
aktif dan pasif Pasien mengatakan mampu
melakukan ROM secara perlahan
 dengan bimbingan oleh perawat
DO :
- Pasien terlihat antusias
- Pasien tampak koopeative
07.45 1 -Ajarkan cara menggunakan DS : Nanda
postur yang baik dan mekanika Pasien mengatakan jika ia
tubuh yang baik selama memahami bagaimana posisi
melakukan perubahan posisi tubuh yang baik selama
dilakukan tindakan ROM
terhadapnya
DO :
- Pasien tampak diajarkan
ROM
08.00 2 - identifikasi factor resiko DS : Nanda
jatuh Pasien mengatakan jika tempat
- atur tempat tidur mekanis tidurnya memakai dipan dan
pada posisi terendah tidak terlalu tinggi
DO :
Pasien tampak terlihat
menjelaskan mengenai tempat
tidurnya
08.15 2 anjurkan berkonsentrasi untuk DS : Nanda
menjaga keseimbangan tubuh Pasien mengatakan selalu
mengikuti arahan yang diberikan
perawat kepadanya
DO :
Pasien tampak Kooperative dan
mendengarkan penjelasan
dengan baik
Selasa, 19 1 Monitor alat traksi agar selalu DS : Nanda
Desember tepat Pasien mengatakan jika dirinya
2023, 08.00 merasa lebih rileks pada bagian
wib tubuhnya setelah tindakan

08.20 1 - Tempatkan pada
matras/tempat tidur terapeutik
yang tepat
- Posisikan pada kesejajaran
tubuh yang tepat
08.25 1 Motivasi melakukan ROM
aktif dan pasif
08.30 1 Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan mekanika memahami bagaimana posisi
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
08.40 2 - identifikasi factor resiko
jatuh
- atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
kemarin
DO :
Pasien tampak ceria dan
bersemangat
DS : Nanda
Pasien mengatakan jika tempat
tidurnya nyaman dan tidak ada
kendala dengan posisinya saat
ini
DO :
Kasur pasien tampak
menggunakan dipan
DS : Nanda
Pasien mengatakan jika dirinya
sudah memahami tindakan ROM
yang diberikan serta dapat
melakukannya secara mandiri
DO :
Pasien terlihat bersemangat
Pasien mengatakan jika ia Nanda
tubuh yang baik selama
dilakukan tindakan ROM
terhadapnya
DO :
Pasien tampak kooperative
DS : Nanda
Pasien mengatakan jika dirinya
selalu berhati hati saat ingin
berjalan, dan selalu berpegangan
pada benda di sekitarnya
DO :
Pasien terlihat nyaman dengan
 kondisi kasur dikamarnya
08.50 2 anjurkan berkonsentrasi untuk DS : Nanda
menjaga keseimbangan tubuh Pasien mengatakan selalu
mengikuti arahan yang diberikan
perawat kepadanya
DO :
Pasien tampak Kooperative dan
mendengarkan penjelasan
dengan baik

K. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/ jam No. Dx Evaluasi TTD
Senin 1 S: Nanda
18
Tn. S mengatakan Jika anggota gerak bagian kanan
Desember
terasa kaku, dan sulit untuk bergerak berpindah tempat
2023
O:
- Tn. S Terlihat rentan gerak terbatas dan sering
menghabiskan waktu di tempat tidur.
- A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
- P : Lanjutkan Intervensi

Senin, 18 2 S: Nanda
Desember 2023 Tn. S mengatakan jika dirinya berjalan tanpa tongkat tiga
sering terjatuh
O:
- Pasien berjalan dengan berpegangan pada benda-benda
di sekitar
- Kemampuan berjalan lemah

A:
Masalah risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa, 19 1 S: Nanda
Desember 2023
- Tn. S mengatakan jika lutut kaki kananya masih terasa
linu dan masih nyeri
- Tn. S mengatakan sudah faham tentang tujuan dari
latihan ROM
O:
- Tn. S tampak berbaring ditempat tidur kamarnya
- Tn. S sudah memahami apa yang disampaikan perawat
A:
masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Selasa 19 2 S: Nanda
Desember 2023
Tn. S mengatakan tempat tidurnya memakai Tipan dan
tidak terlalu tinggi
O:
Tempat tidur Tn. S memakai tipan
A : masalah Risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi