Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Medistra Indonesia

Profesi Ners 2020

Stase Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Profesi Keperawatan (NERS)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Medistra Indonesia
Bekasi 2021
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : Ny.N
b. Tempat tanggal lahir : Tegal 27 November 1960
c. Jenis kelamin : Perempuan,
d. Usia : 60 th
e. Status perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Suku : Jawa
h. Tanggal pengkajian : 05 – 02 – 2021
2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
a. Perkerjaan saat ini : Warung Kecil
b. Pekerjaan sebelumnya :-
c. Sumber pendapatan : Sendiri di bantu anaknya
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan: ruangan bersih, rapih dan ventilasi
kurang
b. Penerangan: penerangan tidak terlalu terang
c. Sirkulasi udara : sirkulasi kamar kurang baik, tidak terdapat jendela dan
dibuka setiap pagi
d. Keadaan kamar mandi dan WC: kamar mandi bersih, lantai kamar mandi
keramik dan licin , terdapat lap depan pintu kamar mandi
e. Pembuangan air kotor : pembuangan air kotor ke selokan
f. Sumber air minum : minum air galon
g. Pembuangan sampah : terdapat tempat sampah didapur dan di depan
rumah lalu sampah nya di akumulasi dengan petugas kebersihan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Medistra Indonesia
Profesi Ners 2020
Stase Gerontik

h. Sumber pencemaran : rumah jauh dari jalan raya

4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Pasien mengatakan selama 1 tahun terakhir sering pusing dan
mudah lelah saat aktivitas mengerjakan kegiatannya dan sering
merasakan perih pada perutnya.
2) Gejala yang dirasakan :
Pusing dan sering kelelahan serta nyeri lambung.
3) Faktor pencetus :
Klien mengatakan sering beraktivitas dan istirahat tidak teratur dan
makan – makanan pedas.
4) Timbulnya keluhan :
( ) mendadak
(√) Bertahap
5) Upaya mengatasi :
Berobat ke klinik dan meminum obat – obatan warung
6) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktik/bidan/perawat :
Pergi klinik
7) Mengkonsumsi obat-obatan sendiri/obat tradisional (pilih salah satu) :
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat warung (Bodrex) dan
omeperazole
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi &
gastritis
2) Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,debu,dll) : Tidak ada
3) Riwayat kecelakaan : Tidak pernah
4) Riwayat pernah dirawat di RS : Tidak Pernah
5) Riwayat pemakaian obat : Tidak ada
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. TTV :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Medistra Indonesia
Profesi Ners 2020
Stase Gerontik

1) TD : 170/95 mmHg
2) S : 360C
3) RR : 24x/menit
4) N : 100x/menit
c. Pengkajian Nyeri :
1) P : Peningkatan asam lambung
2) Q : Tertusuk
3) R : Area abdomen kuadran 2
4) S : 6
5) T : Bertahap
d. BB/TB : 50 kg, TB: 148cm
e. Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut terlihat beruban, tidak terdapat
kelainan, tidak terdapat benjolan, tidak ada luka/lesi, kepala bersih, klien
membersihkan kepala 1 kali dalam seminggu
1) Mata : Bentuk kedua mata simetris, klien tidak menggunakan alat
bantu baca
2) Telinga : Telinga klien kanan dan kiri berfungsi dengan baik, telinga
bersih, klien tidak menggunakan alat bantu dengar
3) Mulut dan tenggorokan : Mulut klien bersih, tidak ada tanda
peradangan, gigi klien lengkap lengkap
f. Payudara : Tidak ada tumor ataupun lesi, tidak ada nyeri tekan, mamae
sudah kendur.
g. Sistem pernafasan : Tidak ada kesulitan saat bernapas, pola nafas reguler
dengan bunyi nafas vesikuler, bentuk dada simetris , tidak tampak
pernapasan cuping hidung dan retaksi interkosa .
h. Sistem kardiovaskuler : CRT < 2 detik, irama jantung reguler, tidak ada
nyeri tekan
i. Sistem gastrointestinal : Bab 1x/hari , klien mengatakan sudah kurang
mampu mengunyah makanan yang padat/keras, tidak ada keluhan saat
menelan, bising usus 15 x/mnt terdapat nyeri tekan pada abdomen
kuadran 2.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Medistra Indonesia
Profesi Ners 2020
Stase Gerontik

j. Sistem perkemihan : Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak ada
nyeri tekan pada supra pubis
k. Sistem genitoreproduksi : tidak ada masalah
l. Sistem muskuloskeletal : Sistem ekstremitas atas dan bawah dapat
bergerak, tidak ada oedem, refleks pattela positif
m. Ekstremitas atas : tangan kanan dan kanan kiri dapat digerakan, tidak ada
edema, tidak ada atrofi otot
n. Ekstremitas bawah : kakinya kadang kadang nyeri bila berjalan terlalu
jauh, tidak ada edema, ada nyeri tekan di lutut kaki kiri dan di telapak
kaki
o. Sistem saraf pusat : Fungsi pengelihatan klien berkurang
p. Sistem endokrin : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
riwayat penyakit DM
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikosial
Sosialisasi klien baik, Klien mampu berkomunikasi dengan baik
kepada suami, saudara dan teman-teman yang ada di lingkungan sekitar
klien. Klien berharap orang lain dapat bersikap baik juga, klien berharap
agar cepet sembuh agar bisa lebih nyaman seperti dahulu.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Tidak, klien mengatakan tidak sukar tidur hanya sesekali saja klien
suka merasa kegerahan di siang hari karena aktivitas kerja warungnya
2) Apakah klien sering merasa gelisah?
Tidak, klien mengatakan setiap malam ataupun siang hari tidak
merasa gelisah
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Tidak, klien mengatakan tidak pernah murung atau menangis
sendiri karena klien merasa senang bisa kumpul bersama anak dan
cucunya
4) Apakah klien sering merasa was-was atau kuatir?
Iya, karena was was akan penyakit yang sering di rasakan

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap 2 jika lebih dari atau sama

dengan 1 jawaban“YA”
PERTANYAAN TAHAP 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ya, klien mengatakan kepala sering merasakan pusing berulang-
ulang, terlebih saat melakukan aktivitas dan ketika bangun pagi, klien
mengatakan terkadang sakitnya berasa muter-muter.
2) Ada masalah atau banyak pikiran?
 Tidak, klien selalu merasa senang karena bisa kumpul bersama
tetangga dan cucunya.
3) Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Tidak, klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Tidak, klien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
5) Apakah cenderung mengurung diri?
Tidak, klien selalu bermain dengan cucunya ataupun berdiskusi
dengan tetangganya.
c. Spiritual
Klien beragama Islam, rajin beribadah, klien shalat di rumah dan tidak
lagi ikut pengajian akan tetapi klien berharap akhir hidupnya khusnul
khotimah
7. Pengkajian fungsional klien KATZ Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstermitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
1. √
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri

Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
2. √
pakaian

Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau sebagian
Ke kamar kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genitalia sendiri
3. √
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
Berpindah
 Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
Kontinen
Mandiri
BAB dan BAK seluruhnya terkontrol sendiri

Bergantung
Inkontinensia parsial atau total; pengginaan kateter,
pispot, pembalut/pempers
Makan
Mandiri
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali,
dan makan melalui parenteral (NGT)
Keterangan:
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil: Pasien mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan
BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,berpindah, dan mandi.
8. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
Dengan
Ban
No Kriteria Mandiri Keterangan
tua
n
Makan Frekuensi : sebelum sakit : 3x1
10 hari Jumlah : 1 porsi
1 5
√ Jenis : Nasi, sayur, ikan goreng,
buah pisang
Minum Frekuensi : 1 hari
10 Jumlah : 1 teko kecil air
2 5
√ mineral, 2 gelas kopi
Jenis : air putih, Teh
Berpindah dari kursi roda ke Tanpa bantuan
15
3 tempat tidur dan 5 – 10
√
sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : 2 ( pagi dan malam
menyisir rambut, gosok 5 hari )
4 0
gigi) √
Keluar masuk toilet (membuka 10 Mandiri
5 pakaian, menyeka 5
√
 tubuh, menyiram)
Mandi 15 Frekuensi : 2x sehari
6 5
√
Jalan di permukaan datar 5 Mandiri
7 0
√
Naik turun tangga 5 10 Mandiri
8
√
Mengenakan pakaian 10 Mandiri
9 5
√
10Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 3xsehari
√ Konsistensi : setengah padat
11Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 4
(BAK) √ Warna : kuning keruh
12Olahraga/latihan 5 Frekuensi : 1
10
Jenis : jalan-jalan di pagi hari (±
√
2 jam)
13Rekreasi/pemanfaata 5 Jenis : kerajinan (membuat tikar
10
n waktu luang dari daun pandan)
√
Frekuensi:1 bulan kali
Total :130 (Mandiri)
Keterangan :
Hasil dari pengkajian mengggunakan KARTZ index pasien mendapatkan
skor 130, yang menandakan pasien mandiri
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan
dalam interpretasi.
Pertanyaan Benar Salah
Tanggal berapa hari ini ? √
Hari apa sekarang ? √
Apa nama tempat ini ? √
Dimana alamat anda ? √
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) √
Siapa Presiden Indonesia sekarang ? √
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? √
 Siapa nama Ibu anda ? √
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan √
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
Interpretasi hasil : Fungsi Intelektual utuh
Hasil dari pengkajian SPSMQ pasien salah 6 dari 10 pertanyaan yang
diajukan, artinya pasiennya mengalami kerusakan intelektual sedang
a. Salah 0 -2 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 3 -4 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual berat\
10. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
a. Orientasi
b. Registrasi
c. Perhatian
d. Kalkulasi
e. Mengingat kembali
f. Bahasa

Nilai Nilai
No. Aspek Kognitif Kriteria
Maks Klien
Mensebutkan dengan benar :
 Tahun √
 Musim √
Orientasi 5 5
 Tanggal √
 Hari √
 Bulan √
1.
Dimana kita sekarang
berada ?
 Negara Indonesia √
Orientasi 5 5
 Propinsi Jawa Barat √
 Kota Bekasi √
 PSTW….
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan
masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga
obyek tadi. Untuk
disebutkan)
 Obyek Pulpen√
 Obyek Teko√
  Obyek Pintu√
Minta klien mengeja 5 kata
dari belakang, misal
“BAPAK”
Perhatian dan  K √
3. 5 3
kalkulasi  A √
 P √
 A √
 B √
Minta klien untuk
mengulangi ketiga
obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila
4. Mengingat 3 3 benar, 1 poin untuk
masing-masing obyek.
 Pulpen√
 Teko√
 Pintu√
Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
 Pintu √
 Tikar daun pandan √
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : “Tak
ada jika, dan, atau,
tetapi.” Bila benar,
nilai satu poin.
 Pernyataan benar 2 buah (√)
(contoh : tak ada, tetapi)
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di
tangan anda, lipat dua,
5. Bahasa 9 9 dan taruh di lantai.
 Ambil kertas di tangan anda √
 Lipat dua √
 Taruh di lantai √
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila
aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata anda” √
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat √
 Menyalin gambar √

Total Nilai 30 28 Kerusakan aspek fungsi mental

 sedang
Interpretasi hasil : aspek kognitif dari fungsi mental baik
26 - 30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
21 - 25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan
11 - 20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang
0 - 10 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
11. Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam
bergerak dari kedua komponen tersebut dibagi dalam bebrapa gerakan yang
perlu di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini dan 1
bila menunjukkan kondisi berikut ini :
a) Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata
terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali (0)
b) Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (1)
c) Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis) dengan
mata tertutup
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan akan tetapi
lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali (1)
d) Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi
Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan (1)
 e) Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisinya (1)
f) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya (1)
g) Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki;
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil (0)
h) Gerakkan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil
memegang sesuatu untuk dukungan (0)
i) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi
dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun (0)
2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau
beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan (1)
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (˃ 5cm) (1)
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0)
d. Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien)
 Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit (1)
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari
samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi (0)
f. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan (0)
Interpretasi hasil : 7 (resiko jatuh pasien sedang)
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di
interpretasikan sebagai berikut :
0-5 : resiko jatuh rendah
6 - 10 : resiko jatuh sedang
11 - 15 : resiko jatuh tinggi
The timed up and go (tug) Test
No. Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi
Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi,
2.
ukur waktu dalam detik

Total: 11 detik (Resiko jatuh pasien sedang)

Interpretasi :
≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah
11-19 detik : Resiko jatuh sedang
20-29 detik : Resiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi
12. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)
Nama Penderita : Ny. S
Kondisi Fisik Umum : baik
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
 Kesadaran : composmentis
a. Composmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1

Aktifitas : ambulan
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1

Inkontinen : kadang-kadang
a. Tidak 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering Inkontinensia urin 2
d. Inkontinensia alvi & urin 1

Interpretasi : 15 (Kecil sekali/tak terjadi)

15-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan besar terjadi
2. APGAR KELUARGA

Tidak
p
e
r
n
Kadang-
No Item Penilaian Selalu (2) a
kadang (1)
h

(
0
)
1A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga
karena mereka akan
 membantu saya pada waktu
saya membutuhkan
pertolongan
P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga
2 membicarakan sesuatu √
dengan saya dan
mengungkapkan masalah
saya
G : Growth
Saya puas dengan keluarga
3 menerima dan mendukung √
keinginan saya dalam
melakukan aktifitas
A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga
4 merespon saat saya emosi, √
seperti marah, sedih ataupun
jatuh cinta
R : Resolve
Saya puas dengan cara keluarga
5 menyediakan waktu √
bersama-sama untuk
menyelesaikan masalah
Jumlah 7
Interpretasi : disfungsi keluarga sedang
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Nilai : 7-10 : Disfungsi keluarga baik

3. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda √
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
√
minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong √
4 Apakah anda sering merasa bosan √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Saat √
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi
√
pada anda
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
√
anda
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya √
9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi keluar
√
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan √
 daya ingat anda dibandingkan kebanyakan Orang
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini
√
Menyenangkan
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
√
saat ini
13 Apakah anda merasa penuh semangat √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
√
Harapan
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaanya
√
dari pada anda
Interpretasi : normal

Skor 0-5 = normal

Skor ≥ 6 = depresi
B. ANALISA DATA

No. Analisis Data Diagnosa Keperawatan

DS : Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko
 Pasien Mengatakan Domain 1, Kelas 2, Kode Diagnosa 0018
sudah
mengetahui penyakit yang di
rasakan (Gastritis).
 Pasien mengatakan sudah 1
tahun sering merasakan nyeri
pada perut nya.
 Pasien mengatakan sering
merasakan nyeri setelah makan.
 Pasien mengatakan sering makan
– makanan pedas dengan alasan
gemar dengan rasa pedas.
DO :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak tidak
memperhatikan perilakunya
terhadap kesehatannya.
 Pemsik :
Terdapat nyeri tekan pada abdomen
kuadran 2
 Pengkajian Nyeri :
1) P : Peningkatan asam
lambung
2) Q : Tertusuk
3) R : Area abdomen
kuadran 2
 4) S :6
5) T : Bertahap
DS : Ketidakefektifan Manejemen
 Ny. N mengatakan kurang Kesehatan
mengtahui tentang hipertensi Domain 1, Kelas 2, Kode 00080
dan bagaimana cara
pencegahannya.
 Ny. N mengatakan sudah sejak
lama mengidap penyakit
hipertensi.
 Ny.N mengatakan masih
melakukan aktivitas menjaga
warung dan tidak pernah
melakukan olahraga ringan
sama sekali.
 Ny.N mengatakan pola makan
yang di lakukan tidak teratur
dan tidak mengetahui apa saja
yang harus di konsumsi
terhadap penyakitnya.
 Ny. N mengatakan istirahat
tidak teratur
 Ny. N mengatakan belum bisa
mengontrol penyakitnya.
 Klien mengatakan sering
pusing
 Klien mengatakan terkadang
penglihatan kabur jika melihat
benda dekat
DO :
 Kesadaran umum : Sakit
sedang
 Kesadaran : Composmentis
 TTV :
TD: 170/95 mmHg
N: 100x/menit
2DS : Resiko Jatuh
 Ny.N mengatakan saat bangun Domain 11, Kelas 2, Kode Diagnosa
dari tidur nya, pasien 00155
merasakan pusing dan tidak
stabil.
 Ny.N mengatakan saat aktivitas
sering memegang objek
(Tembok) untuk di jadikan
penopang dirinya
 DO :
 Ny.N tampak kurang
pengawasan karena tinggal
dengan cucunya yang masih
kecil

Lingkungan :
 Tampak lantai kamar mandi
licin
 Pencahayaan kurang

Pengkajian keseimbangan
 Nilai 7 (Resiko Jatuh Sedang)
The timed up and go (tug) Test
 11 s (Resiko Jatuh Sedang)

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Dx. Kep Skor
1. Nyeri Akut Aktual
Domain 12, Kelas 1, Kode 00132
2. Ketidakefektifan Manejemen Kesehatan Aktual
Domain 1, Kelas 2, Kode 00080
3. Resiko Jatuh Resiko
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N Nama Mahasiswa : Haris Jazuli
Dx : Hipertensi NPM :
N Kriteria batasan Diagnosa keperawatan Noc Nic
o Karakteristik Dx. Kep Kode Hasil Kode Intervensi Kode
1. Definisi : Perilaku 00188 Setelah dilakukan asuhan Modifikasi perilaku 4360
Hambatan Kesehatan keperawatan selama - Tentukan motivasi
kemampuan untuk cenderung 3x24jam diharapkan pasien pasien terhadap
mengubah gaya beresiko : perlunya
hidup atau perilaku Perilaku patuh : diet 1622 perubahan perilaku
dalam cara yang yang disarankan - Pilah pilih perilaku
memperbaiki tingkat - Memilih makanan dan 162202 menjadi bagian
kesejahteraan cairan yang sesuai bagian kecil untuk
Batasan dengan diit yang dirubah menjadi
Karakteristik: ditentukan (2-4) unit perilaku
Gagal melakukan - Memakan makanan 162205 terukur
tindakan mencegah yang sesuai dengan diet (mengurangi
masalah kesehatan yang ditentukan (2-4) makanan yang
Faktor : - Menyiapkan makanan 162209 memicu meningkat
Kurang pemahaman dan cairan berikut nya asam
pantangannya (2-4) lambung)
- Fasilitasi
keterlibatan
keluarga dalam
proses modifikasi
perilaku
- Kembangkan
 program perubahan
perilaku
2. Definisi : Ketidakefektifs 00080 Promosi Kesehatan - Kaji tingkat
pola pengetahuan n manajemen Hipertensi pengetahuan klien
dan penintegrasian kesehatan  Klien mampu tentang proses
kedalam kebiasaan mendeskripsikan penyakit.
teraupetik hidup pengertian hipertensi - Monitor TTV
sehari – hari untuk  Klien termotivasi - Berikan
tindakan terapeutik untuk melakukan penyuluhan
terhadap pencegahan hipertensi tentang penyakit
penyakitnya klien (Hipertensi)
Batasan - Jelaskan tentang
Karakteristik: program terapi.
Gagal melakukan Seperti terapi
tindakan untuk rendam air hangat
mengurangi resiko - Diskusikan
Faktor : tentang perubahan
Kurang pemahaman gaya hidup.
- Kolaborasi
2. Faktor risiko : Risiko jatuh Keseimbangan 0202 - Pencegahan I.14540
Lingkungan  Mempertahankan 020201 jatuh
- Lingkunganyang keseimbangan ketika - Identifikasi faktor
berkelompok berdiri ( 1-5) resiko jatuh _
- Pemajanan pada  Mempertahankan 020212 (gangguan
kondisi cuaca keseimbangan)
keseimbangan dari
tidak aman
posisi duduk ke posisi - Identifikasi faktor
0222
- Kurang material
antislip dikamar berdiri (1-5) lingkunganyang
mandi  Mempertahankan saat 020202 meningkatkan
- Kurang duduk tanpa sokongan resiko jatuh
pencahayaan pada punggung ( 3 – - Manajemen
- Ruang yang tidak 5) energi
dikenal - Identifikasi faktor
- Penggunaan risiko jatuh
rstrein - Kolaborasi
Penggunaan karpet dengan keluarga
yang tidak rata/terlipat untuk
memperhatikan
lingkungan
- Anjurkan klien
untuk tidak
menggunakan
alas kaki licin.
- Menganjurkan
untuk melakukan
ROM (range Of
Motion)