FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl : 09/10/2022
Jam : 13.00 WIT
Nama Mhs :
1. Zulham Salatalohi
2. Tirza Pattiserlihun
3. Therezia Marenda Sattu
4. Claura Sattu

1. Identitas
a. Nama : Ny.L
b. Tempat /tgl lahir : Toraja, 17/02/1953
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku : Toraja

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga
b. Pekerjaan sebelumnya : Ibu Rumah Tangga
c. Sumber pendapatan : Buru (Pekerjaan Suami)
d. Kecukupan pendapatan :

3. Lingkungan tempat tinggal

Ruangan rapi dan bersih, terang, keadaan kamar mandi dan WC bersih,
sumber air minum menggunakan air galon, tempat pembuangan
sampah, tidak ada Resiko injuri

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 bulan terakhir : Gatal-gatal pada kulit
b. Gejala yang dirasakan : Tangan kemerahan
 c. Faktor pencetus : Keringat
d. Timbulnya keluhan : Mendadak
e. Upaya mengatasi : Membeli obat
f. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
Klien mengatakan pergi ke puskesmas terdekat
g. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ? obat tradisional ?
Klien mengatakan mengonsumsi obat dari puskesmas

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit lain
sebelumnya.
b. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan, tidak ada
alergi obat-obatan dan lainnya
c. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan belum pernah kecelakaan
d. Riwayat pernah dirawat di RS
Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya
e. Riwayat pemakaian obat
Klien mengonsumsi obat…. yang di dapat dari puskesmas untuk
mengurangi gatal-gatal yang diderita.

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan tidak mengonsumsi alcohol dan rokok
b. Nutrisi metabolik
Klien mengatakan makan 2 kali sehari, nafsu makan cukup baik,
menu makan : nasi, ikan, sayur. Klien mengatakan tidak ada alergi
makanan, tidak ada keluhan yang bergubungan dengan makanan.
c. Eliminasi
BAK : Klien mengatakan BAK 3-4 kali dalam sehari, tidak ada
gangguan saat BAK
BAB : Klien mengatakan BAB 1-2 kali dalam sehari, konsistensi
padat, tidak ada keluhan saat BAB dan tidak pernah memakai
pencahar.

d. Aktifitas Pola Latihan

Rutinitas mandi?, kebersihan sehari-hari?, aktifitas sehari-
 hari?,apakah ada masalah dengan aktifitas?, kemampuan
kemandirian?
e. Pola istirahat tidur
Lama tidur malam?, tidur siang?,keluhan yang berhubungan dengan
tidur?
f. Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan penglihatan (Normal?, terganggu
( ka/ki)?,kabur?,pakai kacamata?.Masalah pendengaran
normal?,terganggu (ka/ki)?memakai alat bantu dengar ?, tuli ( ka/ki
) ? dsbnya.
Kesulitan membuat keputusan ?
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Bagaimana klien memandang dirinya ( Persepsi diri sebagai lansia?),
bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya?
h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan?, kepuasan?,pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan ?
i. Sexualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah ?
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Apa yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan
terhadap masalah ?
k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut
suatu agama, bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinan
akan kesehatan, keyakinan agama

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. TTV : TD: 140/80mmHg RR:20x/m N:78x
c. BB/TB : 50Kg / 153Cm
d. Kepala
Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam dan pendek, penyebaran
rambut merata, kulit kepala bersih, tidak ada kutu dan ketombe. Tidak
terdapat lesi padaa kulit kepala, tidak terdapat benjolan dan tidak ada
nyeri tekan pada kepala.
e. Mata
Mata tampak simetris antara kanan dan kiri, rabun jauh, konjungtiva
berwarna merah muda dan sclera berwarna putih. Pupil tampak isokor
 f. Telinga
Telinga tampak bersih dan tidak ada serumen, bentuk telinga simetris
antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan pada telinga dan
pendengaran baik
g. Mulut, gigi dan bibir
Mukosa bibir lembab, tidak terdapat sariawan, lidah,gigi dan gusi
tampak bersih, tidak terdapat carries, tidak terdapat penggunaan gigi
palsu.
h. Dada
Dada tampak simetris, tidak ada lesi dan edema, pengembangan dada
tampak simetris, tidak terdapat benjolan pada dada dan tidak ada
nyeri tekan pada dada
i. Abdomen
Tidak ada lesi atau luka, tidak ada nyeri tekan pada perut
j. Kulit
Tampak kemerahan pada area yang gatal, tugor kulit 2 detik
k. Ekstremitas Atas
Kekuatan otot 5,5. Tidak terdapat fraktur dan dislokasi sendi
l. Ekstremitas bawah
Kekuatan otot 5,5. Tidak terdapat fraktur dan dislokasi sendi. Tidak
terdapat varises dan edema

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ :
b. Status fungsional (Katz Indeks ) :
c. MMSE :
d. APGAR keluarga :
e. Skala Depresi :
f. Screening Fall :
g. Skala Norton :

B. ANALISA DATA

No Data subjektif / objektif Masalah Penyebab

C. PRIORITAS MASALAH
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………
 D. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

E. IMPLEMENTASI
No Hari / tanggal Tindakan / implementasi Paraf

F. EVALUASI
No Hari / tanggal Diagnose Evaluasi (SOAP) Paraf
S:
O:
A:
P:

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
 pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk

duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
 Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB)
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi

tersebut

Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu

fungsi tambahan

Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,

dan satu fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,

ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,

ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH
I ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?

2. Musim apa sekarang ?

3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?

5. Bulan apa sekarang ?

6. Di negara mana anda tinggal ?

7. Di Provinsi mana anda tinggal ?

8. Di kabupaten mana anda tinggal ?

9. Di kecamatan mana anda tinggal ?

10. Di desa mana anda tinggal?
II REGISTRASI
KliKlien diminta menyebutkan 3 benda
1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
 3. ……………………………………………..
III PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja satu kata dari belakang
Misalnya “ B a p a k “
1. K
2. A
3. P
4. A
5. B
IV MENGINGAT
Meminta klien mengulang 3 benda diatas
1. …………………………………………
2. …………………………………………

3. …………………………………………
V BAHASA
Penamaan
Tunjukan 2 benda dan minta klien menyebutkan
1. Pena
2. Handphone
Pengulangan
Minta klien mengulangi 3 kalimat
1. Tidak ada jika, dan apabila, tetapi tidak
Perintah tiga langkah
1. Ambil kertas !

2. Lipat kertas jadi dua !

3. Taruh kertas dilantai !

Turuti tiga hal
1. Tutup mata !

2. Tulis satu kalimat !

3. Tepuk tangan !
JUMLAH

Analisis hasil : Nilai < 21 : Kerusakan kognitif