PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa : EGAR SAMUDERA

Tempat Praktek : RSU WISMA RINI
Tanggal Praktek : 13 s.d 22 Mei 2022
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2022

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : Ny. S Ny. A

No RM :- -
Umur : 65 Tahun 40 Tahun
Agama : Islam Islam
Alamat : Gisting Atas Gisting Atas
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah SMP
Pekerjaan terakhir : Tani Tani
Tanggal masuk :- Hub. dengan pasien Anak dari Ny.S

GENOGRAM

Keluhan utama saat ini :

Klien mengeluh terkadang merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu
banyak beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 4.
Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai riwayat
hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang menderita diabetes melitus.

Riwayat Alergi :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………….

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Nyeri : skala nyeri 6
3. Status gizi : BB saat ini : 48 kg Tb : 150 cm

4. BMI : 21,3 kg/m²

◻ Gizi cukup √
◻ Gizi lebih
◻ Gizi kurang
5. Personal Hygiene : Ny. S mengatakan setiap hari mandi 2 x sehari dengan menggunakan air dan
sabun untuk tiap kali mandi. Ny. S masih bisa mandi sendiri di kamar mandinya, walaupun di dalam
kamar mandi tidak ada tempat untuk pegangan. Ny. S sering gosok gigi sehari 2 x pada saat mandi
dengan menggunakan pasta gigi. Ny. S mencuci rambut 2x seminggu dengan menggunakan shampo.
Saat di kaji tampak kuku tangan Ny. S pendek dan tidak kotor. Ny. S tidak terbiasa cuci tangan
sebelum atau sesudah makan.
6. Sistem persepsi sensori

Pendengaran : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
kemerahan pada lubang telinga, terdapat kotoran, tidak terdapat mastoiditis, tidak terdapat
gangguan pendengaran.

Penglihatan : Gerakan bola mata simetris, kelopak mata dapat menutup dan membuka dengan
baik, tidak ada lesi, tidak ada masa, sedikit berair, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
bentuk pupil isokor, Tidak ada nyeri tekan. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan, dan Ny. S
masih mampu melihat jarak jauh dengan jelas tetapi kadang juga penglihatannya kabur.

Pengecap/Penghidu Peraba : Bibir simetris, warna bibir kecoklatan, tidak kering, tidak ada lesi,
tidak ada masa, tidak terlihat sianosis, fungsi perasa baik, tidak ada hiperemi pada faring.

7. Sistem pernafasan : Bentuk dada simetris, ekspansi paru kanan dan kiri simetris, RR 22x/menit,
tidak tampak penggunaan penambahan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi, suara nafas
vesikuler.
8. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 160/90 mmHg, Nadi : 87 x/menit Capillary Refill : 2 dtk

9. Sistem saraf pusat

Kesadaran : Composmentis

Orientasi waktu : Baik, Ny. S dapat menyebutkan hari, tanggal dan tahun sekarang.

Orientasi orang : Baik, Ny. S dapat menyebutkan tinggal dengan siapa dan nama dan
posisinya dalam keluarga.

10. Sistem gastrointestinal

Nafsu makan : Nafsu makan baik, tidak ada keluhan anoreksia

Pola makan : Ny. S makan 3x sehari pagi, siang, dan sore hari, sekali makan Ny. S dapat
menghabiskan porsi makanannya.
Abdomen BAK & BAB : Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa. BAK & BAB lancar tidak ada keluhan.

11. Sistem musculoskeletal

Rentang gerak : Baik, kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4.
Kemmapuan ADL : Ny. S mengatakan sampai saat ini klien dapat beraktivitas tanpa bantuan
keluarga, hanya saja jika saat kepalanya pusing klien dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan hariannya.

12. Sistem integument

Pressure ulcer : Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.

13. Sistem reproduksi

Ny. S mengatakan sudah menopause dan tidak ada keluhan terkait sistem reproduksi klien.

14. Sistem perkemihan

Pola : BAK lancar tidak ada keluhan, BAK ±5x dalam sehari
Inkontinensia : Tidak ada keluhan inkontinensia urin

Data Penunjang : -
Terapi yang diberikan
Klien diberikan captopril tab 2 dd 1 No. X, paracetamol tab 3 dd 1 No. X, piroxicam tab 3 dd 1 No. X

PSIKOSOSIALBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah Ny. S mengatakan saat menghadapi masalah jika masalah
tersebut sulit diatasi, Ny. S mengatakan sering kepikiran, dan tidak bisa tidur.
Cara mengatasi perasaan tersebut : Ny. S mengatakan biasanya masalah diatasi dengan musyawarah
keluarga
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan……………………………………………………….
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka………………………………………………………..
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada…………………………………………….
Sosial
Aktifitas atau peran
dimasyarakat…………………………………………………………………………..
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai…………………………………………………………….
Cara
mengatasinya………………………………………………………………………………………………
.
Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya…………………………………………

Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya………………………………………………………………..
Keberatan / tidak terhadap budaya yang diikuti………………………………………………………
Cara mengatasi (jika keberatan)
……………………………………………………………………………

Spiritual
Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan………………………………………………………………
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan………………………………………………………………
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut ………………………………
Upayan klien mengatasi perasaan tersebut……………………………………………………………….
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami…………..

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

 NO DATA PENYEBAB MASALAH

Daftar Masalah Keperawatan

1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………
6. ……………………………………………

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
4. …………………………………………….
TANGGAL INTERVENSI NIC NOC
DX

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda & gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Diagnostik
6. Penalaksanaan medis
7. Pengkajian keperawatan
8. Diagnosa keperawatan
9. Intervensi
10. Evaluasi
 SISTEMATIKA LAPORAN
PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Topik/Judul
Alasan pemilihan judul
2. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
3. Pokok Bahasan
4. Sasaran
5. Waktu
6. Strategi Kegiatan
a. Metoda
b. Media
c. Kegiatan
7. Evaluasi
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak √
mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat √
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri √
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
√
 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri √
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers
)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri √
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil : Nilai A

Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?

Jawab
√
: Pukul 10.00 WIB
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab
√
: 2022
3 Kapan Bapak/Ibu
lahir? Jawab
√
: 02 November 1957
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :
√
Lupa
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab
√
: Gisting atas
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
√
Jawab
:4
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
√
Jawab
: Ny. S, Tn. S, An. A, An. S
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :
√
17 Agustus 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab
√
: Pak Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab
√
: .........................
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENA SALA

R H
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 1
2. Musim apa sekarang ? 1
3. Tanggal berapa sekarang ? 1
4. Hari apa sekarang ? 1
5. Bulan apa sekarang ? 1
6. Dinegara mana anda tinggal ? 1
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 1
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 1
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 1
10. Di desa mana anda tinggal ? 1
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Kursi 1
12. Piring 1
13. Meja 1
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K 1
15. A 1
16. P 1
17. A 1
18. B 1
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
 19. Kursi 1
20. Piring 1
21. Meja 1
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan 1
23. Pensil 1
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga
kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ 1
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! 1
26. Lipat dua ! 1
27. Taruh dilantai ! 1
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata 1
29. Tulis satu kalimat 1
30. Salin gambar 1
JUMLA
H

Analisis hasil : Kognitif baik

Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
 THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIEN BERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,
KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS
 GERIATRIC DEPRESSION
SCALE ( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN YA
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK TIDAK
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? TIDAK
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? TIDAK
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK YA
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK TIDAK
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN YA
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? TIDAK
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH TIDAK
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA YA
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI TIDAK
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? YA
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK TIDAK
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK TIDAK
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “
(SATU): TIDAK DEPRESI
SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI