LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S

DI WISMA HIMAWARI BADAN PANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA YOGYAKARTA UNIT BUDHI LUHUR
Dosen Pembimbing

: Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, Ns, M.Sc

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan
Gerontik

Disusun Oleh :
Devi Kumala Sari

P07120214004

Mona Indah M

P07120214021

Nissa Kurniasih

P07120214023

Prima Priatma M

P07120214027

Sera Puji Astuti

P07120214032

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN D-IV KEPERAWATAN
2016

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S

DI WISMA HIMAWARI BADAN PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA
YOGYAKARTA UNIT BUDHI LUHUR

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal :

Mei 2016

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

Nurul Hanifah, AMd. Kep

Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, Ns,

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DI BPSTW

BUDHI LUHUR WISMA HIMAWARI
A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal
Jam
Tempat
Metode
Sumber
Oleh
Alat

: Senin, 5 Mei 2015

: 11.30 WIB
: Wisma Himawari
: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik
: Klien, status klien, perawat
: Devi Kumala S,Mona Indah,Nissa Kurniasih,Prima P, Sera Puji
: Lembar pengkajian dan nursing kit

1. Identitas
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Agama
Suku
Tanggal masuk panti

: Ny. S
: 60 tahun
: Perempuan
: Janda
: Tidak sekolah
: Tidak bekerja
: Sonosewu, Kasihan, Bantul
: Islam
: Jawa
: 02-02-2006

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini
: Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya
: Buruh
Sumber pendapatan
: Hasil
Kecukupan pendapatan
: Pendapatan cukup
3. Lingkungan Tempat Tinggal
Klien tinggal di panti sosial. Lingkungan panti bersih dan rapi.
Penerangan ruangan kurang. Terdapat ventilasi dan terdapat jendela pada setiap
ruangan. Kamar mandi bersih dan tidak licin, kamar mandi dibersihkan tiap 2
hari sekali. Ruangan didesain terdapat pegangan pada dinding dan pada jalan
keluar. Terdapat beberapa kamar tidur, dan setiap kamar terdapat 3 orang lansia.
Kamar klien cukup bersih dan rapi.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan tengkuknya pegal, kadang-kadang pusing, kaki
kanannya kaku. Klien mengatakan tensinya tinggi. Klien tampak sering
duduk. Klien tampak sering memijat-mijat kaki kirinya setelah berdiri atau
berjalan dengan walker. Klien mengatakan sekarang tidak sedang
mengonsumsi obat. Saat ditanya tentang hipertensi klien menjawab tidak

tahu-menahu. Klien mengatakan kakaknya juga penderita hipertensi. Saat

ditanya makanan pantangan klien menyatakan tidak ada pantangan. Klien
dapat berjalan menggunakan walker ke sekitar kamar . Klien mengalami
kesulitan ketika berdiri lama dan setelahnya sering memijat kaki.
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien mengatakan mempunyai darah tinggi, tensi pernah mencapai
200/90 mmHg. Klien mengatakan dulu pernah minum obat darah tinggi.
Klien mengatakan dulu pernah jatuh. Pasien menyatakan dulu tangan kanan
tidakbisa bergerak optimal.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan kakaknya juga darah tinggi. Klien tidak
mengetahui riwayat penyakit apa saja yang diderita keluarga yang lain.
Klien mengatakan lupa silsilah keluarganya yaitu saudara-saudara dari
kedua orang tuanya dan kakek/neneknya.

d. Genogram
e. Genogram

Ny.
S
60th

Keterangan :

: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: Perempuan
: Laki-laki
5. : Klien

5. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
Makan: Klien biasa makan 3 kali sehari pada pagi, siang dan sore hari
dengan porsi 1 entong nasi. Klien dengan nasi, sayur, lauk, dan buah.
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun pantangan
makan.
Minum: Klien minum 3 gelas dalam sehari ( 750cc). Setiap pagi klien
biasa minum satu gelas besar teh. Klien mengatakan sering minum air
Putih dibanding teh

2) Pola Tidur
Klien mengatakan hanya tidur 4-6 jam pada malam hari. Klien biasa
tidur jam 20.00 WIB dan bangun jam 04.00 WIB. Setiap malam klien
pasti terbangun karena ingin b.a.k. dan tanpa sebab pada jam 23.00
WIB atau jam 02.00 WIB dan tidak bisa tidur lagi. Klien jarang tidur
siang, jika tidur siang hanya sekitar jam.
PSQI
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
Pukul 20.00 WIB.
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap
malam?
Sekitar 15 menit.
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
Pukul 04.00.
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
Sekitar 4-6 jam
No

Seberapa sering masalahmasalah di bawah ini

mengganggu tidur anda

Tidak
pernah

1x
seminggu

2x
seminggu

>3x
seminggu

a)

Tidak mampu tertidur selama

30 menit sejak berbaring

b)

Terbangun di tengah malam

atau terlalu dini

c)

Terbangun untuk ke kamar

mandi

d)

Tidak mampu bernafas dengan

leluasa

e)

Batuk atau mengorok

f)

Kedinginan di malam hari

g)

Kepanasan dimalam hari

h)

Mimpi buruk

i)

Terasa nyeri

j)

Alasan lain.....

6.

Seberapa sering anda

menggunakan obat tidur

7.

Seberapa sering anda

mengantuk ketika melakukan
aktivitas di siang hari

8.

Tidak
antusias
Seberapa besar antusias anda
ingin menyelesaikan masalah
yang anda hadapi

9.

Kecil

sedang

Besar

kurang

Sangat
kurang

Sangat
baik

Baik

Bagiamana kualitas tidur anda

Penilaian PSQI skor 8 (kulaitas tidur klien buruk).

3) Pola Eliminasi
BAK: Klien biasa b.a.k 5 kali ( 800cc) dalam sehari. Warna urine
kuning jernih, dan tidak ada nyeri saat b.a.k.
BAB: Klien biasa b.a.b satu kali sehari pada pagi hari, konsistensi feses
lunak, berbau seperti feses dan tidak ada darah. Klien mengatakan tidak
ada keluhan saat b.a.b.
4) Aktivitas sehari-hari
Indeks KATZ tentang aktivitas kehidupan sehari-hari:
ACTIVITIES
POINTS
(1 OR 0)

INDEPENDENCE:(1 POINT)
Tanpa pengawasan, langsung atau
tanpa bantuan

DEPENDENCE:(0 POINTS)
Dg pengawasan, bantuan,
bantuan penuh

MANDI
Skore: 1

Tidak membutuhkan bantuan, atau

menerima bantuan saat mandi hanya
pada bagian tubuh tertentu (spt
tungkai atau punggung)

Memerlukan bantuan thd

lebih dari satu bagian
tubuhnya (atau tidak mandi
sama sekali

BERPAKAIAN
Skore : 1

Mampu mengambil & mengenakan

pakaian
scr
lengkap
tanpa
memerlukan bantuan kecuali saat
menalikan sepatu

Memerlukan
bantuan
mengambil dan mengenakan
pakaian atau bila tidak klien
tidak akan berpakaian lengkap
atau tidak berpakaian sama
sekali

BERPINDAH
Skore:1

Bergerak naik-turun dari tempat

tidur & kursi tanpa memerlukan
bantuan (mungkin mempergunakan
objek penopang spt walker atau
tongkat) atau naik turun dari tempat
tidur/ kursi dg bantuan

Tidak turun dari tempat tidur

sama sekali (bila turun hrs dg
bantuan atau pertolongan
sepenuhnya

TOILETING
Skore:1
INKONTINEN
SIA
Skore:1

MAKAN
Skore:1

Pergi ke toilet, membuka baju &

mengenakan baju & membersihkan
genital tanpa bantuan

Tidak mampu pergi ke kamar

mandi
dalam
proses
eleminasinya

Mengendalikan
perkemihan
&
defikasi scr mandiri, atau kadang
terjadi ketidaksengajaan

Pengawasan yg dilakukan
merup
bantuan
dlm
mengendalikan perkemihan
&
defikasi
klien:
dpt
menggunakan kateter atau
bahkan terjadi inkontinensia
sepenuhnya.

Menyuap sendiri tanpa bantuan

kecuali pada saat memotong daging
atau mengolesi roti dg mentega

Memerlukan bantuan saat

makan, atau makan selang
atau cairan intravena baik
sebagian
menu
maupun
sepenuhnya

Jumlah Skor:6
PENILAIAN:
6
: berfungsi sepenuhnya (mandiri)
3-5
: gangguan sedang (dibantu)
2 atau kurang
: gangguan fungsi berat (tergantung)
Hasil pengukuran Intepretasi: berfungsi sepenuhnya (mandiri).
5) Pola Kebersihan Diri
Klien biasa mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari menggunakan
sabun. Klien juga bias melakukan oral hygiene dengan cara menggosok
gigi saat mandi. Klien mengatakan mencuci rambutnya dengan sampo
seminggu 3 kali, rambut klien sedikit rapi, disisir, dan tidak tertutup
turban kepala. Klien mengatakan ganti pakaian 2 hari sekali setelah
mandi, pakaian bersih, rapi, dan dicuci jika sudah dipakai. Klien
membersihkan telinga setiap kali mandi. Kuku klien terlihat sedikit
panjang dan bersih. Klien memotong kuku jika sudah terlihat panjang,
namun klien mengalami kesulitan dalam memotong kuku.
a. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual
1) Konsep Diri
a) Identitas diri
Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang perempuan dan
sudah lanjut usia.
b) Ideal diri
Klien mengatakan keinginannya yaitu jangan diberi sakit, jika sakit
jangan lama-lama. Kalau meninggal klien sudah ikhlas dan
meninggal dengan tenang.
c) Gambaran diri

Klien mengatakan tidak menyukai dan biasa saja dengan kondisi

tubuhnya karena sudah tua.
d) Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kehidupannya saat ini
yang hanya hidup sendiri tanpa keluarga.
e) Peran diri
Klien mengatakan sebelum di panti hidup dengan kedua anaknya
karena suaminya sudah meninggal , namun kedua anaknya bekerja
di luar kota sehingga klien dititipkan di panti. Klien bahagia karena
masing-masing anak sudah bisa mencari nafkah.
f) Emosional
Saat pengkajian klien tampak tenang, tidak sedih, dan tidak mudah
emosi dan humoris. Klien tidak terlihat sedih saat menceritakan
kelurganya karena anak-anaknya sudah bisa hidup sendiri. Tetapi
klien tidak suka jika ada orang yang menanyakan tentang
keberadaan suaminya yang sudah meninggal karena itu akan
membuatnya stress. Klien mengatakan jika ada orang lain di panti
yang memarahi atau membicarakannya klien diam saja tidak
terpancing emosi dan hanya membiarkannya saja, tidak menjadi
pikiran, karena sudah biasa terjadi dan tidak hanya dirinya yang
pernah dimarahi.
2) Geriatric Depression Scale (GDS)
No.
1.

PERTANYAAN

YA

3.

Apakah anda pada dasarnya puas dengan hidup

anda?
Apakah anda sudah meninggalkan banyak
kegiatan dan minat/kesenangan anda ?
Apakah anda merasa hidup anda kosong/hampa?

4.

Apakah anda sering marasakan bosan?

5.

Apakah anda masih memiliki semangat hidup?

6.

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk

akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian
besar hidup anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

Apakah anda lebih memilih tinggal dirumah

daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal

2.

7.
8.
9.

TIDAK

0
0
0
0

0
0

12.

baru ?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat anda dibandingkan dengan
kebanyakan orang?
Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini
sangat menyenangkan/menarik?
Apakah anda merasa tidak berharga?

13.

Apakah anda merasa penuh semangat?

14.

Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada

harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada anda?

10.
11.

15.

0
0
0
0
0
0

Interpretasi Hasil: Skor 2 , klien mengalami depresi ringan.

3) Intelektual/ Pengetahuan (SPMSQ)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Di mana alamat rumah anda?
Berapa usia anda?
Kapan anda lahir?
Siapa Presiden RI sekarang?

Jawaban
Tanggal 21
Hari Senin
Panti jompo
Sonosewu
60 th
Klien lupa
Soekarno

BS
S
B
S
B
B
S
S

8.

Siapa Presiden sebelumnya?

Bambang Yudhoyono

9.
Siapa nama ibu anda?
Mbok S
B
10.
Berapa 20 dikurangi 3 ?
20-3= 7
S
Interpretasi hasil penelitian: Skor 5. Klien mengalami kerusakan
intelektual sedang.

Saat dikaji klien lupa nama dan umur kedua anaknya serta
silsilah keluarganya yaitu saudara-saudara dari kedua orang
tuanya dan kakek/neneknya.
4) Hubungan interpersonal
Hubungan klien dengan lansia lain di panti baik. Namun, kadang ada
lansia lain di wisma yang suka memarahi, menggunjing, namun klien
hanya diam saja, tidak emosi, dan membiarkannya saja, karena sudah
biasa memarahi orang lain.
5) Sosial
APGAR Score :
No.

Pernyataan

1.

Saya merasa puas karena saya

dapat membuat keluarga atau

Selalu
(2)

Kadang
(1)

Hampir tdk
pernah (0)

2.

3.

4.

5.

teman menolong saat terjadi hal

yang menyulitkan (adaptasi)
Saya merasa puas dengan cara
keluarga
atau
teman
membicarakan hal dan masalah
yang ada dengan saya (Hubungan)
Saya merasa puas dengan
kenyataan bahwa keluarga atau
teman menerima dan mendukung
keinginan saya untuk mencari
arah kehidupan aktifitas baru
(pertumbuhan)
Saya merasa puas melihat cara
keluarga
atau
teman
mengekspresikan
afeksi
dan
respon mereka terhadap emosi
saya seperti marah, sedih (Afeksi)
Saya merasa puas atas cara teman
menghabiskan waktu bersama
sama (Pemecahan)
Hasil Score

Kesimpulan : Terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah

Aspek spiritual
Klien mengatakan beragama Islam. Klien jarang beribadah. Klien juga
jarang mengikuti bimbingan rohani agama Islam di aula panti.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Status gizi
TB
BB
IMT
d. Tanda-tanda vital
TD
Nadi
Suhu
Pernafasan
e. Nyeri

f.

: baik
: Composmentis
: 148 cm
: 53 kg
: 22,2 kg/ m2 (healthy weight)
: 190/100 mmHg
: 70 x/menit
: 36,5o C
: 18 x/menit

P = nyeri timbul saat tekanan darah tinggi dan terlalu lama bediri
Q = nyeri cenat-cenut, hilang timbul
R = kepala dan tengkuk
S = Skala nyeri 3

T = nyeri yang dialami kadang-kadang timbul saat kelelahan

Kepala
:

Bentuk mesocepal, rambut dominan putih beruban, pendek lurus dan bersih,
tidak ada jejas atau luka.
Mata
:
Bersih, konjungtiva tidak anemis (merah muda), sklera tidak ikterik, reflek
pupil terhadap cahaya (+), pada iris terdapat lapisan lemak tipis berwarna
putih.
Telinga

: Bentuk simetris kanan dan kiri, telinga terlihat sudah lentur ke

bawah, tidak ada nyeri telinga, tidak sekret atau kotoran pada telinga, klien
mengalami penurunan pendengaran.
Hidung
: Bentuk simetris, tidak terdapat sekret.
Mulut
: Kemampuan bicara baik, gigi sudah tanggal, gigi atas ada 1 dan
bawah ada 3, ada karies gigi, tidak ada bau nafas, lidah bersih, klien dapat
membedakan rasa manis, asin, dll.
g. Leher
: Simetis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
saat menelan, tidak terdapat luka.
h. Punggung : Punggung klien tampak sedikit bungkuk.
i. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi
: Bentuk dada normal chest, tidak ada luka, tidak terdapat
Palpasi

pergerakan otot tambahan pernapasan.

: Ekspansi dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri

Perkusi

tekan.
: Dextra ICS 1-5 resonan, ICS 6-7 redup; Sinistra ICS 1-3

resonan, ICS 4-5 redup, ICS 6-7 resonan.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
2) Jantung
Inspeksi
: Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavikula line

j.

sinistra
Perkusi
: Batas jantung kanan ICS 4-5 line sternalis sinistra
Auskultasi
: Suara S1-S2 reguler.
Abdomen
Inspeksi : Perut sedikit membuncit, tidak ada bekas luka.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus 9 x/menit

k. Ekstremitas

Atas

: Anggota gerak lengkap, tidak ada edema, tidak ada kelainan

bentuk, kedua tangan dapat digerakkan bebas, bentuk jari lurus,

Bawah

bentuk kuku teratur, kuku terlihat pendek.

: Anggota gerak lengkap, ada edema pada kaki kanan, tidak ada
kelainan bentuk, kedua kaki dapat digerakkan bebas, bentuk jari
lurus, bentuk kuku jempol tidak beraturan berwarna kuning

kecoklatan, kuku terlihat agak panjang.

Kekuatan otot
5
5
3
4
7. Pemeriksaan Nervus I-XII
a. Nervus I (Olfactory)
Klien mampu menyebutkan bau minyak kayu putih dan parfum dengan
lubang hidung kanan maupun kiri.
b. Nervus II (Optikus)
Klien mampu melihat/ memandang pena yang digerakkan oleh pemeriksa
sampai ke samping kiri dan kanan klien dengan mata tetap lurus ke depan.
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abduscent)
1) Reflek pupil (+).
2) Pupil kontriksi saat dikenai senter.
3) Tidak terdapat deviasi bola mata, diplopia dan nistagimus.
d. Nervus V (Trigeminus)
1) Reflek kornea (+).
2) Klien merasakan sentuhan di pipi.
e. Nervus VII (Facialis)
1) Klien mampu merasakan manis, pahit, asam dan asin.
2) Klien mampu tersenyum simetris, mengerutkan dahi dan menutup mata.
f. Nervus VIII (Acusticus)
Klien mampu mendengar gesekan jari pada telinga kanan dan kiri.
g. Nervus IX (Gloshoparingeal) dan Nervus X (Vagus)
Klien tidak memiliki gangguan menelan. Klien dapat menelan dengan
mudah.
h. Nervus XI (Accesorius)
1) Terlihat otot sternocleidomastoideus saat klien menoleh.
2) Klien dapat mengangkat bahu ketika pemeriksa berusaha menahan.
i. Nervus XII (Hypoglosus)
1) Posisi lidah normal.
2) Klien dapat memasukkan dan menjulurkan lidah dengan cepat.
8. Terapi Medis
Tidak sedang mengonsumsi obat.
9. Data Penunjang.
B. ANALISA DATA
Nama
: Ny. S
Umur
: 60 tahun
DATA

MASALAH

PENYEBAB

DS :
Hambatan mobilitas
Klien menyatakan kaki kanannya fisik
sedikit kaku.
Klien menyatakan kalau berjalan
dibantu walker
Klien menyatakan tidak sanggup
berdiri lama-lama

Gangguan
muskuloskeletal

DO :
Klien berjalan menggunakan walker
Klien sering memijat kakinya setelah
berdiri dan berjalan
Kekuatan otot
5
3

5
4

DS :
Gangguan rasa
Klien menyatakan terkadang sakit nyaman : nyeri
kepala dan leher bagian kepala ( sakit kepala )
kadang sakit

peningkatan tekanan
vaskuler serebral.

Klien menyatakan kakaknya juga

penderita hipertensi
DO :
TD : 190/100 mmHg
RR : 18 x/ menit
Nadi : 70 x/ menit
P = nyeri timbul saat tekanan darah

tinggi dan terlalu lama bediri

Q = nyeri cenat-cenut, hilang
timbul
R = kepala dan tengkuk
S = Skala nyeri 3
T = nyeri yang dialami kadangkadang timbul saat kelelahan

DS :
Kerusakan memori
Klien mengatakan lupa tanggal lahir
dan murnya.

Gangguan neurologis
(proses menua)

Klien menngatakan lupa silsilah

keluarganya yaitu saudara-saudara
dari kedua orang tuanya dan
kakek/neneknya.
Klien mengatakan
anaknya yang kedua

lupa

nama

Klien mengatakan lupa usia anaknya

DO :
Penilaian SPMSQ: Skor salah 6
(klien
mengalami
kerusakan
intelektual sedang).

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang

pendidikan
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral.
3. Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis (proses
menua)

D. PERENCANAAN
Nama
: Ny. S
Umur
: 60 tahun
Senin, 23 Mei 2016, Pukul 11.30 WIB

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Harga diri rendah
berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan
tentang pendidikan
DS :
Klien mengatakan dirinya
tidak bersekolah
Klien mengatakan bahwa
dirinya bodoh
DO :
Klien tidak bisa berhitung
(20-3=7)
Klien tidak bisa
menyebutkan siapa nama
presiden pertama.
Klien tidak mau diajak
keluar wisma untuk
melakukan kegiatan
( sosialisasi, dendang ria,
ketrampilan, dll )

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan klien dapat

1. Bina
hubungan
saling
percaya ( beri salam; tanya
nama; perkenalkan : diri,
maksud, tujuan; kontrak
waktu )
2. Setiap
bertemu
klien
hindarkan dari memberi
penilaian negatif
3. Lakukan kontak singkat tapi
sering
4. Diskusikan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki
klien.
5. Utamakan memberi pujian
yang realistis.
6. Diskusikan bersama klien
kemampuan yang masih
dapat digunakan

1. Dengan rasa saling percaya,

klien dapat mengungkapkan
perasaannya sehingga akan
mempermudah melakukan
tindakan keperawatan.
2. Pemberian penilaian negatif
dapat
menurunkan
semangat
klien
dalam
hidupnya
3. Meningkatkan harga diri
dan merasa diperhatikan
4. Mengidentifikasi
hal-hal
positif yang masih dimiliki
klien.
5. Meningkatkan motivasi dan
harga diri klien
6. Memberi kesempatan pada
klien untuk melakukan
kegiatan sesuai kemampuan
hingga klien merasa harga

mencapai
tingkat
aktualisasi
diri
yang
maksimal dengan kriteria
:

Klien

dapat

membina

hubungan saling percaya

dengan perawat
Klien

dapat

mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki.
Klien dapat menilai
kemampuan
dapat digunakan

yang

dirinya meningkat.
2.

Gangguan rasa nyaman : nyeri

( sakit kepala ) berhubungan
dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
DS :
Klien
menyatakan
terkadang sakit kepala dan
leher atau tengkuk kadang
sakit dan pegel.
Klien
menyatakan
kakaknya juga penderita
hipertensi
DO :
TD : 190/100 mmHg
RR : 18 kpm
Nadi : 70 kpm

P = nyeri timbul saat tekanan

darah tinggi dan terlalu lama
bediri
Q = nyeri cenat-cenut, hilang
timbul
R = kepala dan tengkuk

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan tekanan vaskuler
serebral tidak meningkat
dengan kriteria :
Pasien menyatakan tidak
adanya sakit pada kepala
dan leher belakang serta
merasa nyaman.
Skala nyeri menjadi 2
Tekanan darah menjadi
170/90 mmHg

1. Kaji keadan umum klien.

2. Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai kebutuhan.
3. Berikan tindakan non
farmakologis
4. Berikan penjelasan cara
untuk meminimalkan
aktifitas vasokontriksi.
5. Kolaborasi dalam
pemberian obat analgesic
sesuai indikasi.
6. Berikan pendkes tentang
hipertensi
7. Monitor tekanan darah

1. Keadan

umum
menunjukkan
keadaan
klien secarautuh
dan
dengan mengetahui tandatanda
vital
terutama
tekanan darah. Untuk
menentukan
tindakan
selanjutnya
2. Untuk
menghindari
insiden kecelakaan atau
terjatuhnya karena klien
pusing
3. Mengurangi
atau
menghilangkan
sakit
kepala.
4. Aktifitas
yang
meningkatkan
vasokontriksi
dapat

menyebabkan
kepala
5. Analgetik

sakit

dapat
mengurangi rasa nyeri
1. Klien
mengetahui
bagaimana
keadaan
penyakitnya dan dapat

3.

melakukan pencegahan
2. Mengetahui
keadaan
umum klien

S = Skala nyeri 3
T = nyeri yang dialami
kadang-kadang timbul saat
kelelahan

Kerusakan
memori
berhubungan
dengan
gangguan neurologis (proses
menua) yang ditandai dengan:
DS :
Klien mengatakan lupa
tanggal lahir dan murnya.
Klien menngatakan lupa
silsilah keluarganya yaitu
saudara-saudara
dari
kedua orang tuanya dan
kakek/neneknya.
Klien mengatakan lupa
nama
anaknya
yang
kedua
Klien mengatakan lupa
usia anaknya
DO :
Penilaian SPMSQ: Skor
salah 6 (klien mengalami

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan
kemampuan
memori klien tetap atau tidak
mengalami
penurunan
dengan kriteria hasil:
Klien
mampu
menyebutkan
nama
pramurukti.
Klien
mampu
menyebutkan
nama
teman sekamar
Skor SPMSQ menjadi
1-3 kesalahan.

1. Kaji
dan
observasi
kemampuan memori klien
2. Perkenalkan diri setiap
kali berinteraksi dengan
klien.
3. Gunakan kalimat yang
singkat dan sederhana
ketika
berkomunikasi
dengan klien.
4. Latih kemampuan memori
klien.
5. Berikan stimulasi kepada
klien untuk mengingat
kembali informasi yang
disajikan
(stimulasi
kognitif)
6. Konsultasikan
dengan
dokter
klien
yang
mengalami
kerusakan
memori berat yang tiba-

1. Dapat mengetahui fungsi

fungsi intelektual klien.
2. Dapat membantu klien
mengingat nama perawat.
3. Kalimat yang singkat dan
sederhana mudah dpahami
dan diingat oleh klien.
4. Melatih memori klien dapat
meningkatkan
fungsi
memori klien.
5. Merangsang daya ingat
dengan
mengulang
pengungkapan
terakhir
lansia.
6. Klien akan mendapatkan
penatalaksanaan tepat yang
lebih mendalam.

kerusakan
sedang).

intelektual

tiba.