LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DI RUANG FLAMBOYAN 4 RSUD SALATIGA

Nama : Ela Amrina Rosyada

NIM : P1337420620099
Tempat Praktik : RSUD Salatiga

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEMARANG PROGRAM SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG 2022
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Selasa, 24 Mei 2022
Jam Pengkajian : 08.00 WIB
Ruang/RS : Flamboyan 4 nomor 401C RSUD Salatiga
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. N
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 51 Thn
d. Alamat : Klampeyan, Noborejo, Kec. Argomulyo, Salatiga
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Tanggal masuk : 24 Mei 2022
h. Diagnosa medis : Stroke Non
Hemoragik i. Nomor RM : 22-23-
480676
2. Biodata Penanggungg jawab
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 23 thn
c. Alamat : Klampeyan, Noborejo, Kec. Argomulyo, Salatiga
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien: Anak kandung
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh anggota gerak bagian kiri tidak dapat digerakkan.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan anggota gerak bagian kiri terasa lemah atau tidak dapat
digerakkan (lumpuh), tetapi ketika tangan disentuh masih terasa. Pasien
mengeluhkan nyeri saat duduk dan membutuhkan bantuan untuk ambulasi
duduk. Pasien bisa masuk rumah sakit karena adanya keluhan nyeri saat
duduk, kelumpuhan tangan kiri lebih dari 3 jam. Pasien memiliki riwayat
hipertensi.
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan anggota gerak bagian kiri pernah lemah dan tidak dapat
digerakkan (lumpuh), tetapi bisa normal kembali setelah beberapa saat.
Pasien memiliki riwayat hipertensi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa ada keluarga pasien memiliki riwayat penyakit
sama dengan yang diderita pasien, yaitu riwayat hipertensi. Keluarga pasien
tidak sedang mengidap penyakit menular. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien memiliki riwayat jatuh dimasa saat bekerja, namun tidak segera
mendapatkan penanganan. Anggota keluarga ada yang memiliki riwayat
penyakit kronis penyakit jantung dan hipertensi, yaitu ayah.

Ket:
= Perempuan

= Pasien

= Penderita penyakit genetik

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien jarang masuk di rumah sakit. Dulu
Keluarga enggan memeriksakan langsung kondisi pasien saat mengalami
masalah kesehatan pertama kali. Sekarang Keluarga mengatakan bersedia
mengikuti seluruh rangkaian pengobatan pasien sampai sembuh total.
2. Pola Nutrisi dan Metabolism

Hal yang Perlu Dikaji Sebelum Di Rumah

Sakit Sakit
a. Frekuensi makan 3 x sehari 3 x sehari
b. Nafsu makan Baik Baik
c. Jenis makanan Nasi Nasi
d. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1/2 porsi
e. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
f. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
h. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
i. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada Tidak ada
makan
j. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
k. Minum air mineral 7-8 gelas 2-3 gelas

3. Pola Eliminasi

Hal Yang Dikaji Sebelum Di Rumah Sakit

Sakit
Pola Eliminasi BAK
a. Frekuensi 3 x sehari Tidak tentu
b. Warna Kuning Kuning
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
d. Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada Pispot
Pola Eliminasi BAB
1x sehari Tidak tentu
a. Frekuensi
Pagi hari Tidak tentu
b. Waktu
Kuning Lunak Kuning Lunak
c. Warna
Tidak ada Tidak ada
d. Konsistensi
Tidak ada Tidak ada
e. Keluhan
Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan Laxatif
Tidak ada Pispot
g. Alat bantu
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan pasien dapat tidur nyenyak, teratur, dan tanpa
gangguan pada malam hari. Pasien tidur pada pukul 22.00 WIB dan
bangun pada pukul 04.00 WIB. Pasien terkadang juga menyempatkan
untuk tidur pada siang hari.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan tidur hanya sekitar 5 jam dan sering terbangun karena
lingkungan yang berisik dan kurang nyaman. Pasien tidur pukul 21.00 WIB
dan terbangun biasanya pukul 02.00 WIB.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri, bebas,
dan tanpa batas seperti: bekerja sebagai wiraswasta. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien perokok pasif, dan jarang olahraga.
b. Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktivitasnya
secara mandiri. Pasien memerlukan bantuan dari perawat dan keluarganya
dalam memenuhi kebutuhannya seperti eliminasi (BAK dan BAB) karena
merasa lemas dan otot tangan kiri tidak dapat digerakkan.

Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola personal Hygiene

- Frekuensi mandi 2 x sehari 1 x sehari

- Frekuensi oral hygiene 2 x sehari 2 x sehari

- Frekuensi cuci rambut 1 x 2 hari Tidak pernah

AKTIVITAS SKOR
0 1 2 3 4
Kontrol BAB V
Kontrol BAK V
 Personal Hygienne V
Toileting V
Makan & Minum V
Transfer kursi-tempat V
tidur
Mobilisasi V
Berpakaian V
Mandi V
Total skor 19

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4: Tergantung/Tidak mampu
6. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan bahwa pasien merupakan ayah dengan satu istri dan
satu anak serta mempunyai hubungan baik dengan keluarganya. Pasien yang
semula bekerja sebagai wiraswasta merasa dirinya tidak berdaya lagi akibat
lumpuhnya, sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasanya untuk bisa
menafkahi keluarga.
7. Pola Persepsi Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan pada kedua sistem pendengaran dan
penglihatannya.
8. Pola Persepsi Diri atau Konsep Diri
Pasien tampak gelisah, kurang menerima kondisi kesehatan saat ini, dan
ingin segera pulih untuk bisa beraktivitas seperti biasanya untuk menafkahi
keluargan. Pada kondisi seperti ini pasien merasa dirinya tidak berdaya dan
malu terhadap keluarganya.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah dan pasien tidak mengalami gangguan
seksual dan reproduksi.
 10. Pola Mekanisme Koping
Keluarga pasien mengatakan akan selalu mendukung penuh dalam
kesembuhan pasien saat ini, dan koping yang ditunjukkan pasien adalah
selalu tersenyum di setiap keadaan.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Islam. Pasien tidak mengalami hambatan
untuk sholat wajib dikarenakan keluarga mengetahui dan mau membantu
dalam mempersiapkan ibadahnya walaupun kondisinya tidak memungkinkan.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 24 Mei 2022
Kesadaran : (E:4 M:6 V:5)=15 (compos mentis)
Keadaan umum : Pasien lemah pada bagian tangan kiri
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 160 cm
c. TTV
1) Tekanan darah : 202/123 mmHg
2) Nadi : 88 x/menit
3) Frekuensi nafas : 20 x/menit
4) Suhu tubuh : 36,2 °C
d. Kesadaran : (E:4 M:6 V:5)=15 (compos mentis)
2. System Pernafasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Batuk : tidak ada
c. Pola nafas : regular
d. Frekuensi : 20 x/menit
e. Suara nafas : normal
f. Tactil fremitus : normal
3. System Cardiovaskuler
a. Nadi : 84 x/menit
b. Tekanan darah : 202/123 mmHg
 c. Bunyi jantung : normal
d. Posisi jantung : ictus cordis kiri
e. CTR : normal
f. Edema : tidak
g. Nyeri dada : tidak
4. Sistem Persyarafan
a. Kesadaran : compos mentis
b. Kejang : tidak
c. Saraf cranialis :
1) SC.1 (olfaktorius) : tidak ada kelainan fungsi penciuman
2) SC.II (optikus) : tidak ada kelainan fungsi jarak snsori primer mata
dan korteks visual
3) SC.III (okulomotorius) : reaktivitas pada cahaya normal-gerakan
kelopak mata dan ukuran pupil normal
4) SC.IV (troklearis) : gerakan bola mata kebawah dan lateral normal
5) SC.V (trigeminus) : gerakan mengunyah normal
6) SC.VI (abdusens) : gerakan bola mata ke arah lateral normal
7) SC.VII (fasialis) : ekspresi wajah (memandang keatas & kerutan
dahi) normal, reflex kornea, penutupan kelopak mata, dan bibir normal
8) SC.VIII (akustikus) : disfungsi bilateral dengan diagnosa medis otitis
media akut timpanimori B/B, sehingga ketika berbicara dengan pasien
harus mendekat
9) Telinga kanan : normal
10)SC.IX (glosofaringus): rangsangan pengecapan normal
11)SC.X (vagus) : mekanisme menelan normal
12) SC.XI (asesorius) : putaran kepala ke arah salah satu bahu dan
usaha perlawanannya normal, pengangkatan bahu yang ditekan ke
arah bawah normal
13) SC.XII (hipoglosus) : fungsi lidah (berbicara & menelan) normal
d. Koordinasi gerak
1) Ekstremitas atas : abnormal (lumpuh) pada bagian tangan kiri
2) Ekstremitas bawah : abnormal (lumpuh) pada bagian kaki kiri
5. System pengidraan
a. Penglihatan
1) Posisi mata : simetris
2) Kelopak mata : normal
3) Pergerakan bola mata: normal
4) Konjungtiva : normal
5) Sklera : tidak ikterik
6) Pupil : isokor
7) Otot-otot mat : tidak ada kelainan
8) Fungsi penglihatan : baik
9) Tanda-tanda radang : tidak ada
10) Pemakaian kaca mata : tidak
11) Pemakaian lensa : tidak
12) Reaksi cahaya : positif
b. Pendengaran
1) Cairan dari telinga : tidak Ada
2) Fungsi pendengaran : normal
3) Pemakaian alat bantu : tidak
c. Penciuman : normal
d. Perabaan : normal
e. Pengecapan : normal
6. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : normal
b. Stomatis : tidak
c. Lidah kotor : tidak
d. Salifa : normal
e. Muntah : tidak ada
f. Nyeri daerah perut : tidak ada
g. Inspeksi : permukaan abdomen normal
h. Diare : tidak
7. Sistem Endokrin
a. Perbesaran kelenjar tiroid : tidak ada
 8. Sistem Urogenital
a. Balance cairan : normal
b. Produksi urine : 30-90 cc/jam
c. Frekuensi : ± 3 kali sehari
d. Warna : kuning
e. Keluhan sakit panggul : ada
f. Skala nyeri : tidak ada
9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : normal
b. Warna kulit : tampak memerah bagian punggung
c. Keadaan kulit : tampak memerah bagian punggung
d. Kuku : kuku rapi
e. Rambut : Warna hitam, lurus
10. Sistem Muskoloskeletal
a. Kesulitan dalam bergerak : Ya
b. Sakit pada tulang, sendi : Ya, anggota gerak kiri
c. Fraktur : tidak
d. Kekuatan otot

5 0
5 0
Kekuatan otot ekstremitas atas
1) Otot bahu
2) Otot siku
3) Otot pergelangan tangan
4) Otot jari-jari tangan
Kekuatan otot ekstremitas bawah
1) Otot panggul
2) Otot lutut
3) Otot tumit
4) Otot jari-jari kaki
e. Skala resiko jatuh : sedang
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN
Hematologi
Darah Lengkap
a. Hemoglobin 16.7 13.2 – 17.3 g/dl Normal
b. Hematokrit 48.4 33.0 – 45.0 % High
c. Eritrosit 5.61 4.4 – 5.9 Juta/ μL Normal
d. Leukosit 10.41 3.80 – 10.60 Ribu/μL Normal
e. Trombosit 272 150 - 440 Ribu/ μL Normal
Index Eritrosit
a. MCV 86.3 80.0 – 100.0 fL Normal
b. MCH 29.8 26.0 – 34.0 Pg Normal
c. MCHC 34.5 32.0 – 36.0 g/Dl Normal
d. RDW-SD 40.6 39.0 – 47.0 fL Normal
e. RDW-CV 13 10 - 20 % Normal
Hitung jenis
leukosit
Eosinofil % 0.0 1.0 – 3.0 % Low
Basofil % 0.3 0– 1 % Normal
Limfosit % 11.8 25 – 40 % Low
Monosit % 2.1 2-8 % Normal
Neutrofil % 85.8 50 – 70 % High
Immature 0.5 % Normal
Granulocyte %
NRBC % 0.0 10 ^3μL Normal
Eosinofil 0.00 10 ^3μL Normal
Basofil 0.03 10 ^3μL Normal
Limfosit 1.23 10 ^3μL Normal
Monosit 0.22 10 ^3μL Normal
Neutrofil 8.93 10 ^3μL Normal
 NLR 7.26 < 3.13 High
ALC 1230 > 1500 /μL Low
Index trombosit
PDW 9.8 8.0 – 18.0 fL Normal
MPV 9.2 7.2 – 11.1 fL Normal
P-LCR 18.1 % Normaln
PCT 0.250 0.150 – 0.400 % Normal
Kimia Klinik
Ureum 34 13 – 43 Mg/dL Normal
Kreatinin 0.95 0.70 – 1.20 Mg/dL Normal
eGFR (CKD-EPI) 92.31 mL/mnt/1 Normal
.73 m^2
Glukosa Darah 125 < 140 mg/dL Normal
Elektrolit
Natrium 138 136 – 145 mmol/L Normal
Kalium 4.1 3.5 – 5.5 mmol/L Normal
Klorida 107 95 – 105 mmol/L High

2. Radiologi
Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan hasil:
a. Tak tampak massa intra cavum nasi
b. Tak tampak Sinusitis Para Nasal
c. Gambaran infark di daerah nucleus caudatus DX
d. Gambaran perdarahan intra cerebral di daerah konveksitas occipitalis Dx

G. PROGRAM TERAPI
1. Infus asering
2. Citicolin 2 x 500 mg
3. Omeprazole 2 x 40 mg
4. Manitol 6 x 100 cc
5. Paracetamol 3 x 500 mg
6. Neurobin (NB) 2 x 1 Amp/drip
7. Amlodipine 1 x 10 mg
II. ANALISIS DATA DAN DAFTAR MASALAH

No. Tanggal / Data fokus Etiologi Masalah Tanggal Ttd

jam Keperawatan teratasi perawat
1. 24 Mei 2022 DS: Gangguan Gangguan mobilitas 26 Mei 2022 Perawat
(14.30 WIB) 1. Pasien mengatakan anggota gerak neuromuscular fisik b.d gangguan
bagian kiri tidak dapat digerakkan ↓ neuromuscular
(lumpuh) Penurunan (SDKI, D.0054)
2. Pasien mengatakan tidak bisa duduk kekuatan otot
tanpa bantuan orang lain ↓
3. Pasien mengatakan tidak bisa Keterbatasan
berjalan karena tubuhnya lemas gerak
↓
Gangguan
DO:
mobilitas fisik
1. Nilai kekuatan otot pasien

5 0
5 0

Kekuatan otot ekstermitas atas

a) Otot bahu
Ka 5, ki 0
b) Otot siku
 Ka 5, ki 0
c) Otot pergelangan tangan
Ka 5, ki 0
d) Otot jari-jari tangan
Ka 5, Ki 0
Kekuatan otot ekstermitas bawah
a) Otot panggul
Ka 5, ki 0
b) Otot lutut
Ka 5, ki 0
c) Otot tumit
Ka 5, ki 0
d) Otot jari-jari kaki
Ka 5, ki 0
2. TTV:
a) Tekanan darah: 202/123 mmHg
b) Nadi: 88 x/menit
c) Frekuensi nafas: 20 x/menit
d) Suhu tubuh: 36,3 °C
3. Kesadaran: (E:4 M:6 V:5)=15
(compos mentis)
 4. Pasien melakukan segala aktivitas
dibantu oleh keluarga

Hasil penunjang:
Pemeriksaan CT Scan tanpa kontras
kepala, didapatkan hasil:
1. Gambaran infark di daerah nucleus
caudatus DX
2. Gambaran perdarahan intra cerebrak
daerah konveksitas occipitalis Dx

2. 24 Mei 2022 DS: Keterbatasan Risiko gangguan 25 Mei 2022 Perawat

(14.30) 1. Pasien mengatakan punggung terasa gerak integritas kulit b.d
panas ↓ penurunan mobilitas
2. Pasien mengatakan sedikit perih Luka dan (SDKI, D.0139)
bagian punggung kemerahan
DO: ↓
1. Tampak kemerah pada punggung Kerusakan
2. Tampak sedikit lecet pada punggung integritas kulit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular ditandai dengan anggota fisik yang lemah dan adanya gangguan spinal
cord injury (SDKI, D.0054).
2. Risiko gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas ditandai dengan adanya kemerahan dan sedikit lecet pada punggung
(SDKI, D.0139).

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi
berhubungan dengan keperawatan dukungan mobilisasi (SIKI I.06171)
gangguan neuromuscular selama 3 x 24 jam diharapkan Dukungan mobilisasi
ditandai dengan anggota fisik mobilitas fisik pasien meningkat (SIKI I.05173)
yang lemah dan adanya dengan kriteria hasil:
gangguan spinal cord injury (SLKI L.05042) Observasi:
(SDKI, D.0054) 1. Pergerakan ekstremitas meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Kekuatan otot cukup meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik saat melakukan pergerakan
Definisi: 3. Rentang gerak (ROM) meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
Keterbatasan dalam gerakan 4. Nyeri menurun memulai mobilisasi
fisik dari satu atau lebih 5. Kekakuan sendi cukup menurun 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
ekstremitas secara mandiri. 6. Kelemahan fisik cukup menurun
7. Gerakan terbatas cukup menurun
 Ditandai dengan: 8. Gerakan yang tidak terkoordinasi Teraupetik:
1. Pasien mengeluh sulit secara cukup akan menurun 1. Fasilitasi untuk melakukan pergerakan (latihan ROM)
menggerakkan ekstremitas dengan alat bantu
dan nyeri 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
2. Kekuatan otot menurun meningkatkan pergerakan
3. Rentang gerak (ROM) 3. Modifikasi ruangan pasien untuk mengurangi resiko
menurun jatuh
4. Nyeri saat bergerak
5. Gerakan terbatas Edukasi:
6. Fisik lemah 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi dini dan
7. Gerakan tidak sederhana
terkoordinasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini (melakukan latihan
8. Sendi kaku ROM pada klien mulai saat ini)
9. Kecemasan 3. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
4. Ajarkan miring kiri dan kanan pada klien tiap 2 jam
sekali
2. Risiko gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit:
b.d penurunan mobilitas keperawatan selama 2 x 24 jam, (SIKI, I.11353)
ditandai dengan adanya diharapkan integritas kulit dan
kemerahan pada punggung jaringan meningkat, dengan kriteria Observasi:
(SDKI, D.0139) hasil: 1. Identifikasi adanya penyebab gangguan integritas kulit
Definisi: (SLKI L.09067)
Beresikomengalami kerusakan 1. Sensasi kulit membaik Teraupetik:
kulit (dermis atau epidermis) 2. Kemerahan menurun 1. Lakukan masase punggung
atau jaringan. 3. Nyeri menurun 2. Gunakan produk minyak pada kulit
3. Lakukan tirah baring selama 2 jam sekali
Ditandai dengan:
1. Penurunan mobilitas Tindakan:
2. Kelembaban 1. Fasilitasi klien mengungkapkan kegelisahannya
3. Kemerahan pada kulit 2. Berikan dukungan semangat pada klien terhadap
program pengobatannya

Edukasi:
1. Anjurkan untuk menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
V. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/ No. Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD
Jam Perawat
24 Mei 2022 1 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau DS: Perawat
(08.10) keluhan fisik lainnya 1. Selama tindakan pasien masih mengatakan
2. Mengidentifikasi toleransi fisik saat kesakitan saat bergerak
(08.20) melakukan pergerakan 2. Setelah dilakukan tindakan ROM pasien
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan merasa peredaran darah sedikit lancar
(08.30) darah sebelum memulai mobilisasi 3. Keluarga dan pasien mengatakan baru
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mengetahui latihan gerak ROM dan akan
(08.40) mobilisasi dini dan sederhana berusaha melakukannya sendiri
5. Memonitor kondisi umum selama 4. Keluarga berjanji akan membantu pasien
(08.50) melakukan mobilisasi untuk tirah baring setiap 2 jam sekali
6. Mengajarkan miring kiri dan kanan pada
(09.00) klien tiap 2 jam sekali DO:
7. Memfasilitasi untuk melakukan 1. Skala nyeri 6 saat ambulasi duduk
(09.00) pergerakan (latihan ROM) dengan alat 2. Skala nyeri 6 saat latihan ROM pasif pada
bantu tangan
8. Melibatkan keluarga untuk membantu 3. Toleransi fisik terhadap ROM sedikit terlihat
(10.30) pasien dalam meningkatkan pergerakan baik
4. TTV sebelum tindakan
 (11.00) 9. Memodifikasi ruangan pasien untuk a) TD: 160/90 mmHg
mengurangi resiko jatuh b) HR: 62x/mnt
(11.20) 10. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini c) RR: 20x/mnt
(melakukan latihan ROM pada klien d) Suhu: 36,4
mulai saat ini) e) SPO2: 96%
(08.00, 17.00, 11. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai 5. TTV sesudah tindakan
20.00,) terapi a) TD: 140/93 mmHg
(20.10) 12. Mengkolaborasi tindakan mobilisasi b) HR: 77x/mnt
dengan fisioterapi c) RR: 20x/mnt
d) Suhu: 36,3
e) SPO2: 98%
6. Kekuatan otot pasien belum terlatih
5 0
5 0
24 Mei 2022 2 1. Mengidentifikasi adanya penyebab DS: Perawat
gangguan integritas kulit 1. Pasien mengatakan rasa panas dan perih
(14.00) 2. Melakukan masase punggung sedikit hilang
(14.10) 3. melakukan tirah baring selama 2 jam
sekali DO:
(14.30) 4. Menganjurkan untuk menggunakan 1. Tampak kemerahan sedikit berkurang
pelembab
 (15.00) 5. Menganjurkan minum air yang cukup
(15.10) 6. Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
25 Mei 2022 1 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau DS:
(20.00) keluhan fisik lainnya 1. Selama tindakan pasien masih mengatakan
(20.10) 2. Mengidentifikasi toleransi fisik saat kesakitan mulai berkurang saat bergerak
melakukan pergerakan 2. Setelah dilakukan tindakan ROM pasien
(20.20) 3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan merasa peredaran darah sedikit lancar
darah sebelum memulai mobilisasi 3. Keluarga dan pasien sudah memperagakan
(20.25) 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan ROM yang diajarkan perawat
mobilisasi dini dan sederhana 4. Pasien mengatakan ruangan setelah
(20.30) 5. Memonitor kondisi umum selama dirapikan menjadi lebih nyaman
melakukan mobilisasi
(20.40) 6. Mengajarkan miring kiri dan kanan pada DO:
klien tiap 2 jam sekali 1. Skala nyeri 5 saat ambulasi duduk
(21.00) 7. Memfasilitasi untuk melakukan 2. Skala nyeri 5 saat latihan ROM pasif pada
pergerakan (latihan ROM) dengan alat tangan
bantu 3. Toleransi fisik terhadap ROM baik
(21.10) 8. Melibatkan keluarga untuk membantu 4. TTV sebelum tindakan
pasien dalam meningkatkan pergerakan a) TD: 135/87 mmHg
(06.00) b) HR: 72x/mnt
 9. Memodifikasi ruangan pasien untuk c) RR: 20x/mnt
(06.30) mengurangi resiko jatuh d) Suhu: 36,4
10. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini e) SPO2: 98%
(melakukan latihan ROM pada klien 5. TTV sesudah tindakan
(07.00,12.00, mulai saat ini) a) TD: 131/93 mmHg
20.00) 11. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai b) HR: 72x/mnt
terapi c) RR: 20x/mnt
d) Suhu: 36,3
e) SPO2: 98%
6. Kekuatan otot pasien sedikit terlatih
5 1
5 1
25 Mei 2022 2 1. Mengidentifikasi adanya penyebab DS:
(13.00) gangguan integritas kulit 1. Pasien mengatakan rasa panas dan perih
(13.20) 2. Melakukan masase punggung hilang
(13.40) 3. Melakukan tirah baring selama 2 jam
sekali DO:
(14.00) 4. Menganjurkan minum air yang cukup 1. Sudah tidak tampak kemerahan pada
(17.00) 5. Menganjurkan meningkatkan asupan punggung
nutrisi
26 Mei 2022 1 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau DS:
(15.00) keluhan fisik lainnya 1. Selama tindakan pasien mengatakan
(15.10) 2. Mengidentifikasi toleransi fisik saat kesakitan mulai berkurang saat bergerak
melakukan pergerakan 2. Setelah dilakukan tindakan ROM pasien
(15.20) 3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan merasa peredaran darah lancer
darah sebelum memulai mobilisasi 3. Keluarga dan pasien sudah memperagakan
(15.30) 4. Memonitor kondisi umum selama tindakan ROM yang diajarkan perawat
melakukan mobilisasi 4. Pasien mengatakan ruangan setelah
(15.40) 5. Memfasilitasi untuk melakukan dirapikan menjadi lebih nyaman
pergerakan (latihan ROM) dengan alat
bantu DO:
(16.00) 6. Melibatkan keluarga untuk membantu 1. Skala nyeri 3 saat ambulasi duduk
pasien dalam meningkatkan pergerakan 2. Skala nyeri 3 saat latihan ROM pasif pada
(17.00) 7. Memodifikasi ruangan pasien untuk tangan
mengurangi resiko jatuh 3. Toleransi fisik terhadap ROM baik
(20.00) 8. Menjelaskan tujuan dan prosedur 4. TTV sebelum tindakan
mobilisasi dini dan sederhana a) TD: 131/82 mmHg
(20.15) 9. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini b) HR: 72x/mnt
(melakukan latihan ROM pada klien c) RR: 20x/mnt
mulai saat ini) d) Suhu: 36,4
e) SPO2: 98%
 (20.25) 10. Menganjurkan mobilisasi sederhana 5. TTV sesudah tindakan
yang harus dilakukan a) TD: 132/82 mmHg
(20.40) 11. Mengajarkan miring kiri dan kanan pada b) HR: 68x/mnt
klien tiap 2 jam sekali c) RR: 20x/mnt
(20.00,05.00) 12. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai d) Suhu: 36,3
terapi e) SPO2: 98%
6. Kekuatan otot pasien lebih terlatih
5 2
5 2

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Kode Dx Kep Subjektif, Objektif, Assesment, Planning SOAP TTD

24 Mei 2022 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan neuromuscular
Perawat
S: Perawat
1. Selama tindakan pasien masih mengatakan kesakitan saat
bergerak
2. Setelah dilakukan tindakan ROM pasien merasa peredaran
darah sedikit lancar
3. Keluarga dan pasien mengatakan baru mengetahui latihan
gerak ROM dan akan berusaha melakukannya sendiri
4. Keluarga berjanji akan membantu pasien untuk tirah baring
setiap 2 jam sekali
O:
1. Skala nyeri 6 saat ambulasi duduk
2. Skala nyeri 6 saat latihan ROM pasif pada tangan
3. Toleransi fisik terhadap ROM sedikit terlihat baik
4. TTV sebelum tindakan
a) TD: 160/90 mmHg
b) HR: 62x/mnt
c) RR: 20x/mnt
d) Suhu: 36,4
e) SPO2: 96%
5. TTV sesudah tindakan
a) TD: 140/93 mmHg
b) HR: 77x/mnt
c) RR: 20x/mnt
d) Suhu: 36,3
e) SPO2: 98%
6. Kekuatan otot pasien belum terlatih

5 0
5 0
 A: Gangguan mobilitas fisik

P: Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik saat melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
5. Fasilitasi untuk melakukan pergerakan (latihan ROM)
dengan alat bantu
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
7. Modifikasi ruangan pasien untuk mengurangi resiko jatuh
8. Kolaborasi pemberian obat sesuai terapi
9. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi dini dan sederhana
10. Anjurkan melakukan mobilisasi dini (melakukan latihan
ROM pada klien mulai saat ini)
11. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
12. Ajarkan miring kiri dan kanan pada klien tiap 2 jam sekali
24 Mei 2022 Risiko gangguan integritas kulit atau S: Perawat
jaringan b.d penurunan mobilitas 1. Pasien mengatakan rasa panas dan perih sedikit hilang

25 Mei 2022 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan neuromuscular
O:
1. Tampak kemerahan sedikit berkurang
A: Risiko gangguan integritas kulit
P: Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi adanya penyebab gangguan integritas kulit
2. Melakukan masase punggung
3. Melakukan tirah baring selama 2 jam sekali
4. Menganjurkan minum air yang cukup
5. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
S: Perawat
1. Selama tindakan pasien masih mengatakan kesakitan sedikit
berkurang saat bergerak
2. Setelah dilakukan tindakan ROM pasien merasa peredaran
darah sedikit lancar
3. Keluarga dan pasien sudah memperagakan tindakan ROM
yang diajarkan perawat
4. Pasien mengatakan ruangan setelah dirapikan menjadi lebih
nyaman
O:
1. Skala nyeri 5 saat ambulasi duduk
2. Skala nyeri 5 saat latihan ROM pasif pada tangan
3. Toleransi fisik terhadap ROM baik
4. TTV sebelum tindakan
a) TD: 135/87 mmHg
b) HR: 72x/mnt
c) RR: 20x/mnt
d) Suhu: 36,4
e) SPO2: 98%
5. TTV sesudah tindakan
a) TD: 131/93 mmHg
b) HR: 72x/mnt
c) RR: 20x/mnt
d) Suhu: 36,3
e) SPO2: 98%
6. Kekuatan otot pasien sedikit lebih terlatih

A: Gangguan mobilitas fisik

P: Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

5 1
5 1
25 Mei 2022 Risiko gangguan integritas kulit atau S:
jaringan b.d penurunan mobilitas
26 Mei 2022 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan neuromuscular
Perawat
1. Pasien mengatakan rasa panas dan perih hilang
O:
1. Tidak tampak kemerahan pada punggung
A: Risiko gangguan integritas kulit
P: Masalah teratasi, intervensi dihentikan
S Perawat
1. Selama tindakan pasien kesakitan berkurang saat bergerak
2. Setelah dilakukan tindakan ROM pasien merasa peredaran
darah lancer
3. Keluarga dan pasien sudah memperagakan tindakan ROM
yang diajarkan perawat
4. Pasien mengatakan ruangan setelah dirapikan menjadi lebih
nyaman
O:
1. Skala nyeri 0 saat ambulasi duduk
2. Skala nyeri 2 saat latihan ROM pasif pada tangan
3. Toleransi fisik terhadap ROM baik
4. TTV sebelum tindakan
a) TD: 131/82 mmHg
 b) HR: 72x/mnt
c) RR: 20x/mnt
d) Suhu: 36,4
e) SPO2: 98%
5. TTV sesudah tindakan
a) TD: 132/82 mmHg
b) HR: 68x/mnt
c) RR: 20x/mnt
d) Suhu: 36,3
e) SPO2: 98%
6. Kekuatan otot pasien sudah terlatih

A: Gangguan mobilitas fisik

P: Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan di rumah oleh

keluarga
1. Lakukan latihan pergerakan ROM aktif dan pasif oleh keluarga
2. Ajarkan tirah baring oleh keluarga
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus praktik klinik keperawatan dasar pada pasien stroke non hemoragik
dengan gangguan mobilitas fisik di ruang Flamboyan 4 RSUD Salatiga

Nama : Ela Amrina Rosyada

NIM : P1337420620099

Salatiga, 24 Mei 2022

Penyusun

(Ela Amrina Rosyada)

P1337420620099

Menyetujui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Dina Indrati DS, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Mat.) (Giyanti, S.Kep., Ns.)
NIP.19790806200604 NIP. 196605101986031001