ASUHAN KEPERAWATAN NY.

T DENGAN NYERI AKUT

DI BANGSAL SAKURA LT.16

TUGAS PROFESI KEPERAWATAN DASAR

DISUSUN OLEH :

1. Ahmad Fathoni J230225038

2. Devita Maharani J230225029
3. Via Marganingsih J230225034
4. Dwi Pratiwi J230225035
5. Sofia Aulia Nissa J230225036

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
 PENGKAJIAN DATA
Kelompok : Bangsal Sakura 16
Nama dan Nim :
1. Ahmad Fathoni J230225038
2. Devita Maharani J230225029
3. Via Marganingsih J230225034
4. Dwi Pratiwi J230225035
5. Sofia Aulia Nissa J230225036

Tempat Praktik : RS INDRIATI SOLO BARU

Tanggal dan Jam Pengkajian : Kamis, 8 September 2022 /
16.00 WIB
Persetujuan Preceptor/Pembimbing Klinik :
Hari/Tanggal Jam :
I. Identitas Diri Pasien
Nama : Ny. T
Tanggal dan jam masuk RS : 8 September 2022 / 14.00 WIB
Tempat/Tanggal lahir : 22 Juli 1957
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kedungsari, lawu ngater, sukoharjo
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No CM : 169603
II. Status Kesehatan
Alasan di rawat : Pasien atas nama Ny. T berusia 65 tahun datang
ke Rumah Sakit Indriati Solo Baru pada hari Kamis tanggal 08 September
2022 dengan keluhan pusing seperti berputar dirasakan saat menyapu
halaman. Keluhan lain yang dirasakan lemah anggota gerak bagian kiri
dirasakan sekitar 3 hari yang lalu.Dari hasil pemeriksaan TTV didapatkan
TD : 175/106 mmHg, R : 20 x/menit, N : 60 x/menit, S : 36,7 C, SpO2 :
99%. Hasil pengkajian Nyeri didapatkan P : Aktivitas, Q : di tusuk-tusuk,
R: Seluruh kepala, S : 4, T : Hilang timbul.

1. Keluhan utama : Pusing seperti berputar

2. Faktor pencetus : Saat kelelahan
3. Lama keluhan : 3 hari
4. Timbul keluhan : Pasien merasakan pusing saat menyapu
halaman dirasakan 3 hari yang lalu.
5. Faktor yang memperberat : Saat kelelahan beraktifitas
6. Yang dilakukan untuk membuat rasa sakit/keluhan berkurang: Istirahat
dan berbaring.
7. Tidak ada pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sebelum
dirawat
8. Diagnosa medik : Hemiparesis Sinistra, Vertigo
III. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Pasien pernah melakukan operasi caesar
2. Alergi : Tidak Ada alergi pada obat dan
makanan yang diberikan pada saat dirawat.
3. Imunisasi : Imunisasi lengkap dan Vaksin COVID-
19 dosis ke 2
4. Kebiasaan :Pasien mengatakan mempunyai
kebiasaan minum kopi.
5. Penggunaan obat-obatan : Tidak ada
IV. Riwayat Keluarga
1. Gambar genogram
Genogram :

Keterangan:

: Pasien perempuan

: Suami pasien

: Anak pasien

2. Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai riwayat penyakit seperti

hipertensi, diabetes mellitus, penyakit asma, penyakit jantung bawaan,
epilepsy (penyakit keturunan) atau penyakit infeksi paru-paru/TBC,
penyakit infeksi lain (penyakit menular)
3. Tidak ada riwayat keturunan kembar di dalam keluarga
4. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
V. Pengkajian Basic Promoting Physiology of Health
1. Oksigenasi
a. Sesak napas : Tidak
1) Frekuensi : Reguler
2) Kemungkinan faktor pencetus : Tidak ada
3) Faktor yang memperberat : Tidak ada
4) Faktor yang meringankan : Tidak ada
b. Batuk : Ya
c. Sputum : Tidak
d. Nyeri dada : Tidak
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: Tidak Ada
e. Riwayat penyakit
1) Asma (Tidak ada)
2) TB (Tidak ada)
3) Batuk darah (Tidak ada)
4) Chest Sugery/trauma dada (Tidak ada)
5) Paparan dengan penderita TB (Tidak ada)
6) Riwayat merokok Pasif (√)
Masalah Keperawatan: Tidak ada

2. Aktivitas dan Latihan

a. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Olahraga rutin : Jalan kaki
c. Alat bantu : Tidak ada
d. Terapi : Traksi (Tidak ada)
Gips (Tidak ada)
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif
f. Kemampuan ambulasi : Tidak normal, terdapat
kelemahan fisik pada ektrimitas atas dan bawah bagian tubuh kiri
 g. Kemampuan perawatan diri
Kemampuan perawatan Sebelum sakit Saat pengkajian
diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan/minum √ √

Mandi √ √

Toileting √ √

Berpakaian √ √

Mobilitas di tempat tidur √ √

Berpindah √ √

Ambulasi/ROM √ √

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

3. Pola Nutrisi
a. Program diit di RS : Nasi Biasa
b. BB sebelum sakit : 60 kg
c. BB dalam satu bulan terakhir : 60 kg
d. BB saat pengkajian : Tidak Terkaji
e. TB : 160 cm
 f. IMT & Interpretasi : BB kg : TB (m²) = 60 : 1,6 m² =
23,43
g. Intake makanan

Sebelum sakit Saat pengkajian

Menu makanan setiap hari Nasi sayur 4 sehat 5 sempurna

(sesuai advice)

Frekuensi makan per hari 2-3x 3x

Porsi yang dihabiskan Sepiring 1/2 piring

Keluhan yang dirasakan: Tidak ada Mual

mual, muntah, kesulitan
menelan, sariawan.

h. Makanan yang disukai : Nasi goreng

i. Makanan pantangan : Tida ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada

4. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder
a. Bowel/Buang Air Besar (BAB)

Sebelum Saat pengkajian

sakit
Frekuensi per hari 1x 1x

Kebiasaan waktu BAB Pagi Pagi

Konsistensi Lunak Lunak

Bau BAB BAB

Warna Coklat Coklat

 Keluhan : konstipasi, diare, Tidak ada Tidak ada
inkontinensia bowel
Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada

b. Bladder/Buang Air Kecil (BAK) → BAK pakai pispot

Sebelum sakit Saat Pengkajian

Frekuensi per hari 5x 4x

Pancaran Normal Normal

Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada

Bau Urine Urine

Warna Kuning jernih Kuning kekuningan

Pemakaian Kateter Tidak Tidak

Keluhan: nyeri saat Tidak Tidak

BAK, Burning
Sensation, Bladder
terasa penuh saat
BAK, tidak tuntas
Urine tampung, 2250 cc 1800cc
total
Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada
5. Cairan dan Elektrolit
a. Intake minum
Sebelum sakit Saat pengkajian

Jenis minuman Air putih, teh, kopi Air putih

Frekuensi minuman 7 x (220 ml) 3 x (220ml)

per hari
 Jumlah minum (ml) 1540 ml 660 ml
dalam 24 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Support iv line
1) Jenis cairan : Nacl 0,9
2) Tetesan : 20 tpm
3) Tempat pemasangan : Tangan kanan
c. Turgor kulit, mukosa bibir
Kulit bersih, akral hangat, turgor kulit kembali dalam <2 detik,
mukosa bibir sedikit kering.
d. Perhitungan balance cairan
Intake :
Minum : 660 cc
Infus : 1.440 cc (3 kolf)
Injeksi : 166 cc
Air Metabolisme : 5 x BB = 5 x 60 = 300 cc
Total input = 2.566 cc
Output :
Urine : 1.800 cc
BAB : 100 cc (1 kali bab)
Total output : 1.900 cc
IWL : 10 x BB = 10 x 60 = 600 cc
Balance Cairan = Input - (Output + IWL )
= 2.566 – (1.800 + 600)
= 2.566 - 2.500
= +66 (Kelebihan cairan sebanyak 66 cc)
Masalah Keperawatan: Tidak ada
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit Saat pengkajian

Jumlah jam tidur 1-2 jam 1 jam

siang
Jumlah jam tidur 6 jam 6 jam
malam
Kebiasaan penghantar Tidak ada Tidak ada
tidur
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur: Tidak ada Tidak ada

menjelang tidur
mudah/sering
terbangun, merasa
tidak segar saat
bangun
Gangguan lingkungan Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada

7. Keamanan dan nyeri

a. Nyeri : Ya Skala nyeri: 4
1) Paliatif/Provokatif : Aktivitas
2) Qualitas : di tusuk-tusuk
3) Region : Seluruh kepala
4) Severity :4
5) Time : Hilang timbul
b. Ambulasi di tempat tidur : dengan bantuan saat duduk, dan miring
kanan kiri
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut (D.0077)

8. Sensori, persepsi dan kognitif

 a. Gangguan pengelihatan : Tidak
b. Gangguan pendengaran : Tidak
c. Gangguan penciuman : Tidak
d. Gangguan sensasi taktil : Tidak
e. Gangguan pengecapan : Tidak
f. Riwayat penyakit
Eye sugery (Tida ada)
Otitis Media (Tidak ada)
Luka sulit sembuh (Tidak ada)
Masalah Keperawatan: Tidak ada
VI. Pengkajian Fisik
1. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
a. Kepala
1) Bentuk : mesocephal
2) Keluhan yang berhubungan : nyeri, pusing
b. Mata
1) Ukuran pupil : 2mm (isokor)
2) Reaksi Cahaya (ka/ki) : baik
3) Bentuk : baik
4) Konjungtiva : pink (normal)
5) Fungsi penglihatan : baik
6) Alat bantu : Tidak ada
7) Tanda-tanda radang : Tidak ada
8) Pemeriksaan mata terakhir : Tidak ada
9) Operasi : Tidak
c. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak ada
2) Cara mengatasi alergi : Tidak ada
3) Frekuensi influenza : jarang
 4) Sinus : Tidak ada
d. Mulut dan tenggorokan
1) Kesulitan bicara : Tidak
2) Kesulitan menelan : Tidak
e. Pernafasan
1) Suara paru : vesikuler
2) Batuk : Ya
3) Sputum : Tidak ada
4) Nyeri dada : Tidak ada
5) Kemampuan melakukan aktivitas: Mampu
6) Foto rontgen terakhir : 8 September 2022
Hasil: cardiomegali
f. Sirkulasi
1) Nadi perifer : teraba lambat
2) Capillary refill : <2 detik
3) Distensi vena jugularis : 5+4 cmH2O
4) Suara jantung : Lup-dup
5) Suara jantung tambahan : Tidak ada
6) Irama jantung (monitor EKG) : Atrial Fibrilasi
7) Nyeri dada : Tidak ada Edema: Tidak ada
8) Palpitasi : Tidak ada Baal: Tidak ada
9) Clubbing finger : Tidak ada
10) Keadaan ekstremitas : Baik
11) Syncope : Tidak ada
g. Reproduksi
1) Kehamilan : Tidak
2) Payudara : Simetris
3) Perdarahan : Tidak
4) Pemeriksaan papsmear terakhir: Tidak ingat
 5) Hasil : Tidak ada
6) Keputihan : Tidak ada
7) Penggunaan kateter : Tidak
h. Neurosis
1) Tingkat kesadaran : Compos Mentis,GCS: E4V5M6
2) Disorientasi : Tidak
3) Tingkah laku menyimpang : Tidak
4) Riwayat epilepsy/Kejang/Parkinson : Tidak
5) Reflex : Baik
6) Kekuatan menggenggam : Kanan bagus kiri lemah, skala 2
7) Pergerakan ekstremitas : Kanan bagus kiri lemah, skala 2
i. Musculoskeletal
1) Nyeri : Tidak, skala 0
2) Kemampuan latihan gerak : lemah
3) Kekuatan otot ekstremitas atas: kanan bagus kiri lemah, skala 2
4) Kekuatan otot ekstremitas bawah: kanan bagus kiri lemah, skala
2
j. Kulit
1) Warna : sawo matang merata (normal)
2) Integritas : Elastis
3) Turgor : Elastis

VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Laboratorium
Kamis, 8 September 2022
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Creatinin 0,53 Mg/dl 0.51-0.95 Normal

Gula darah 136 Mg/dl <140 Normal
Sewaktu
Hemoglobin 42.01 Mg/dl 11.70-15.50 Normal
Hematokrit 42.7 % 35-47 Normal
Leokosit 11.66 10³/µl 3.60-11.00 High
Trombosit 434 10³/µl 150-440 Normal
MCU 76.6 fl 80-100 Normal
MCH 25.1 pg 26-34 Low
MCHC 32.8 g/dl 32-36 Normal
Eritrosit 5.58 10³/µl 3.80-20 High
Na (Natrium) 140 Mmol/L 135-147 Normal
Kalium 3.7 Mmol/L 3.50-5.00 Normal

2. Pemeriksaan penunjang lain

a. Pemeriksaan EKG
Hasil : Tidak ada
b. RO Thorax
Hasil : cardio megali : apeks jantung bergerser ke bilateral mencapai
dinding lateral dada.
c. CT Scan
1) Infark lama dibasal ganglia sampai konona radiate kanan,
Penebalan dinding sinus

VIII. Pengobatan
Pengobatan untuk pasien:
Jenis Obat Dosis Rute Frekuensi
 Infus Nacl 0,9 500 ml IV 20 Tpm

Santagesik 10 ml Inj 3x1

Ondansentron 4 ml/12 jam Inj 2 x1

Recodyl 3 cc Inj 2x1

Pumpicel 40 mg (1 Inj 2x1

vial)
Candesartan 8 mg Oral 1x1

HCT 25 mg Oral 2x1

V-Blok 6,25 mg Oral 2x1

Fluranizine 5 mg Oral 3x1

Betahiston 24 mg Oral 2x1

IX. Pengkajian Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

1. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Baik, pasien mengatakan menerima penyakitnya sebagai cobaan dan
ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
2. Pola manajemen koping terhadap stress
Pasien terlihat cemas dan khawatir.
3. System Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan menerima penyakitnya sebagai cobaan.
4. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Pasien beragama islam, selama di rumah sakit pasien selalu berdoa kepada
Allah SWT untuk kesembuhan. Pasien juga mendapat dukungan untuk
kesembuhan dari perawat dan dokter yang bertugas serta dari tetangga yang
menjenguk.
5. Dukungan keluarga terhadap pasien
Pasien mendapat dukungan kesembuhan dari keluarganya, terbukti dari
keluarga yang menyempatkan datang dan menjaga pasien secara
bergantian.
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem

1. DS : Agen cidera Nyeri akut

fisiologis
1. Pasien mengatakan
pusing seperti berputar
2. Pasien mengatakan
nyeri pada kepala
3. Pasien mengatakan sulit
tidur jika merasa pusing
P : aktivitas
Q : ditusuk-tusuk
R : Kepala
S:4
T : Hilang timbul

DO :

1. Pasien terlihat gelisah

2. TTV :
TD : 175/106 mmHg
R : 20 x/menit
N : 73 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 99%

2. DS : Peningkatan Nausea
tekanan
1. Pasien mengatakan intrakranial
merasa mual

DO :

1. TTV :
TD : 175/106 mmHg
R : 20 x/menit
N : 73 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 99%
3. DS : Hipertensi Resiko perfusi
perifer tidak efektif
1. Pasien mengatakan
merasa lemah bagian
ektremitas kiri sekitar 3
hari yang lalu.
2. Pasien mengatakan
merasakan pusing

DO :

3. TTV :
TD : 175/106 mmHg
R : 20 x/menit
N : 73 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 99%

4. DS : Penurunan Gangguan
kekuatan otot mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan
merasa lemah bagian
ektremitas kiri sekitar
3 hari yang lalu.
DO :

1. Pasien terlihat bisa

menggerakkan
ektremitas bagian kiri
dengan nilai pengkajian
2 (bergerak melawan
gravitasi dengan
tumpuan)
2. TTV :
TD : 175/106 mmHg
R : 20 x/menit
N : 73 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 99%
Prioritas Masalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis (D.0077)
2. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial (D.0076)
3. Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hipertensi (D.0015)
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
(D.0054)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238):

berhubungan keperawataan selama 3x21 jam,
dengan agen ekspektasi nyeri akut dapat 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
cidera menurun dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
fisiologis intensitas nyeri)
(D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066)
2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri
2. Kemampuan non verbal
menuntaskan aktivitas 4. Identifikasi faktor yang
meningkat memperberat dan
3. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
4. Tekanan darah membaik 5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Fasilitasi untuk istirahat dan
tidur
7. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
8. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
9. Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik jika
perlu
2. Nausea Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual (I.)
1. Identifikasi
berhubungan keperawataan selama 3x21 jam,
ekspektasi tingkat nausea pengalaman mual
dengan 2. Identifikasi isyarat
menurun dengan kriteria hasil:
nonverbal ketidak
peningkatan
Tingkat Nausea (L.08065) nyamanan
tekanan 3. Identifikasi dampak
1. Nafsu makan meningkat mual terhadap kualitas
intracranial
2. Keluhan mual menurun hidup (mis.
(D.0076) 3. Perasaan ingin muntah nafsumakan, aktivitas,
menurun kinerja, tanggung
4. Perasaan asam di mulut jawab peran, dan
menurun tidur)
5. Sensasi panas menurun 4. Identifikasi faktor
6. Sensasi dingin menurun penyebab mual (mis.
7. Frekuensi menelan Pengobatan dan
menurun prosedur)
8. Diaphoresis menurun 5. Identifikasi antiemetik
9. Jumlah saliva menurun untuk mencegah mual
10. Pucat membaik 6. Monitor mual (mis.
11. Takikardia membaik Frekuensi, durasi, dan
12. Dilatasi pupil membaik tingkat keparahan)
7. Monitor asupan nutrisi
dan kalori
8. Kendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual (mis. bau tak
sedap, suara, dan
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
9. Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual (mis.
Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
10. Berikan makan dalam
jumlah kecil dan
menarik
11. Berikan makanan
dingin, cairan bening,
 tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu.
12. Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
13. Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika
merangsang mual
14. Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
15. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
(mis. biofeedback,
hipnosis, relaksasi,
terapi musik,
akupresur)
16. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
Manajemen Muntah (L.)
1. Identifikasi
karakteristik muntah
(mis. warna,
konsistensi, adanya
darah, waktu,
frekuensi dan durasi)
2. Periksa volume
muntah
3. Identifikasi riwayat
diet (mis: makanan
yang disuka, tidak
disuka, dan budaya)
4. Identifikasi factor
penyebab muntah
(mis: pengobatan dan
prosedur)
5. Identifikasi kerusakan
esofagus dan faring
posterior jika muntah
terlalu lama
6. Monitor efek
manajemen muntahh
secara menyeluruh
7. Monitor
keseimbangan cairan
dan elektrolit
8. Kontrol faktor
lingkungan penyebab
muntah (mis. bau tak
sedap, suara, dan
stimulasi visual yang
tidak menyenangkan)
9. Kurangi atau
hilangkan penyebab
muntah (mis.
Kecemasan,
ketakutan)
10. Atur posisi untuk
mencegah aspirasi
11. Pertahankan
kepatenan jalan nafas
12. Bersihkan mulut dan
hidung
13. Berikan dukungan
fisik saat muntah (mis.
Membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
14. Berikan kenyamanan
selama muntah (mis.
Kompres dingin di
dahi atau sediakan
pakaian kering dan
bersih)
15. Berikan cairan yang
tidak mengandung
karbonasi minimal 30
menit setelah muntah
16. Anjurkan membawa
kantong plastic untuk
menampung muntah
 17. Anjurkan
memperbanyak
istirahat
18. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengelola
muntah (mis.
Biofeedback,
hypnosis, relaksasi,
terapi music,
akupresur)
19. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jikaperlu
3. Risiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok (I.)
keperawataan selama 3x21 jam, 1. Monitor status
perfusi
ekspektasi terhadap perfusi kardiopulmonal
perifer tidak (frekuensi dan
perifer dapat meningkat dengan
kekuatan nad,
efektif kriteria hasil: frekuensi napas, TD,
berhubungan MAP)
Perfusi Perifer (L.02011)
2. Monitor status
dengan
1. Denyut nadi perifer oksigenasi (oksimetri
hipertensi nadi, AGD)
meningkat
3. Monitor status cairan
(D.0015) 2. Warna kulit pucat (masukan dan
menurun haluaran, turgor kulit,
3. Kelemahan otot menurun CRT)
4. Akral membaik 4. Monitor tingkat
5. Turgor kulit membaik kesadaran dan respon
6. Tekanan darah sistolik pupil
5. Periksa seluruh
dan histolik membaik
permukaan tubuh
terhadap adanya
DOTS
(deformity/deformitas,
open wound/luka
terbuka,
tendemess/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
6. Pertahankan jalan
napas paten
 7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
8. Persiapkan Intubasi
dan ventilasi mekanis,
jika perlu
9. Berikan posisi syok
(modified
Trendelenberg)
10. Pasang jalur IV
Pasang kateter urine
untuk menilai
produksi urine
11. Pasang selang
nasogastrik untuk
dekompresi lambung
12. Kolaborast pemberlan
infus cairan, kristalold
1 – 2 L pada dewasa
13. Kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid
20 mL/kgBB pada
anak
14. Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika
perlu
Perawatan sirkulasi (L.)
1. Periksa sirkulasi
perifer (mis. Nadi
perifer, edema,
pengisian kalpiler,
warna, suhu, angkle
brachial index)
2. Identifikasi faktor
resiko gangguan
sirkulasi (mis.
Diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi
dan kadar kolesterol
tinggi)
3. Monitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
 bengkak pada
ekstremitas
4. Hindari pemasangan
infus atau
pengambilan darah di
area keterbatasan
perfusi
5. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan
dan pemasangan
torniquet pada area
yang cidera
7. Lakukan pencegahan
infeksi
8. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
10. Anjurkan berhenti
merokok
11. Anjurkan berolahraga
rutin
12. Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
13. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurun
kolesterol, jika perlu
14. Anjurkan minum obat
pengontrol tekakan
darah secara teratur
15. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
16. Ajurkan melahkukan
perawatan kulit yang
 tepat (mis.
Melembabkan kulit
kering pada kaki)
17. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
18. Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
19. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya
rasa)

4. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I.)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi adanya
mobilitas
diharapkan mobilitas fisik nyeri atau keluhan
fisik fisik lainnya
meningkat dengan kriteria hasil:
2. Identifikasi toleransi
berhubungan
Mobilitas Fisik (L.05042): fisik melakukan
dengan 1. Pergerakan ekstremitas ambulasi
meningkat 3. Monitor frekuensi
penurunan
2. Kekuatan otot meningkat jantung dan tekanan
kekuatan 3. Rentang gerak atau darah sebelum
ROM meningkat memulai ambulasi
otot (D.0054)
4. Nyeri menurun 4. Monitor kondisi
5. Kecemasan meurun umum selama
6. Kelemahan fisik melakukan ambulasi
menurun 5. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
kruk)
6. Fasilitasi melakukan
mobilisasi tisik, jika
peru
7. Libatkan keluarga
untuk membantu
 pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
9. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
10. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
berjalan dan tempat
tidur kekursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi
Dukungan mobilisasi (L.)
1. Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi adanya
toleransi fisik saat
melakukan
3. Monitor tekanan darah
sebelum memulai
mobilitas
4. Monitor keadaan
umum selama
melakukan mobilisasi
5. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (misalnya pagar
tempat tidur)
6. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
7. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalnya
duduk ditempat tidur,
duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
 IMPLEMENTASI
Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd &

Nama
terang
8 16.00 Nyeri akut 1. Memonitor kondisi umum dan TTV S : Toni
September pasien - Pasien mengatakan
2022 (Shift 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, bersedia dikaji
Siang) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Pasien mengatakan
nyeri) pusing berputar
3. Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien merasakan nyeri
4. Mengidentifikasi respon nyeri non dibagian kepala
verbal - Pasien mengatakan nyeri
5. Mengidentifikasi faktor yang berkurang sedikit
memperberat dan memperingan nyeri O : Pasien terlihat gelisah
6. Memberikan teknik nonfarmakologis - TD : 175/106 mmHg
nafas dalam untuk mengurangi rasa - R : 20 x/menit
nyeri - N : 73 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 99%
P : aktivitas
Q : ditusuk-tusuk
R : Kepala
S:4
T : Hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Resiko perfusi 1. Memonitor status oksigenasi S:
2. Memonitor status cairan - Pasien mengatakan
perifer tidak
3. Memonitor tingkat kesadaran dan bersedia di kaji
efektif - Pasien mengatakan
respon pupil
pusing berputar
4. Memeriksa seluruh permukaan O:
tubuh terhadap adanya DOTS - TD : 175/106 mmHg
5. Berkolaborasi pemberlan infus - R : 20 x/menit
cairan, - N : 73 x/menit
6. Memeriksa sirkulasi perifer - S : 36,7 C
7. Mengidentifikasi faktor resiko - SpO2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
gangguan sirkulasi
P : intervensi dilanjutkan
8. Memonitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
9. Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
10. Menghindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
11. Menghindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
 12. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekakan darah secara
teratur
13. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
seperti hilangnya rasa
Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : pasien mengatakan lemas Toni
keluhan fisik lainnya pada bagian tubuh kiri dari atas
mobilitas fisik
2. Mengidentifikasi toleransi fisik hingga bawah
melakukan ambulasi O:
3. Memoonitor frekuensi jantung dan - Pasien terlihat lemah
tekanan darah sebelum memulai - pasien memerlukan
ambulasi bantuan untuk
4. Memonitor kondisi umum selama beraktivitas
melakukan ambulasi - ekstremitas atas dan
5. Memfasilitasi aktivitas ambulasi bawah pasen memiliki
dengan alat bantu (mis. tongkat, skala 2
kruk) A : Masalah belum teratasi
6. Memfasilitasi melakukan mobilisasi P : intervensi dilanjutkan
fisik
7. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
9. Menganjurkan melakukan ambulasi
dini
 10. Mengajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
Nausea 1. Mengidentifikasi pengalaman mual, S : pasien mengatakan mual
isyarat nonverbal ketidak berkurang sedikit setelah
nyamanan, dampak mual terhadap diberikan obat
kualitas hidup O : terapi obat masuk
2. Mengidentifikasi faktor penyebab A : Masalah belum teratasi
mual P : intervensi dilanjutkan
3. Mengidentifikasi antiemetik untuk
mencegah mual
4. Memonitor mual, asupan nutrisi dan
kalori
5. Mengendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
6. Mengurangi atau menghilangkan
keadaan penyebab mual
7. Memberikan makan dalam jumlah
kecil dan menarik
8. Menganjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
9. Menganjurkan sering
membersihkan mulut, kecuali jika
merangsang mual
10. Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
11. Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual
 12. Berkolaborasi pemberian antiemetik
(ondansetron dll)
19.00 Resiko perfusi 1. Memonitor status oksigenasi S:
2. Memonitor status cairan - pasien mengatakan masih
perifer tidak
3. Memonitor tingkat kesadaran dan merasakan pusing
efektif respon pupil berputas
4. Memeriksa seluruh permukaan O : terapi obat telah masuk
tubuh terhadap adanya DOTS - TD : 140/89 mmHg
5. Berkolaborasi pemberlan infus - R : 20 x/menit
cairan, - N : 89 x/menit
6. Memeriksa sirkulasi perifer - S : 36,4 C
7. Mengidentifikasi faktor resiko - SpO2 : 96%
gangguan sirkulasi A : Masalah belum teratasi
8. Memonitor panas, kemerahan, P : intervensi dilanjutkan
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
9. Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
10. Menghindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
11. Menghindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
12. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekakan darah secara
teratur
 13. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
seperti hilangnya rasa
00.00 Nyeri 1. Memonitor kondisi umum dan TTV S: Via
pasien - Pasien mengatakan
(Shift akut
2. Mengkaji keluhan pasien bersedia
Malem) - Pasien mengatakan nyeri
3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
berkurang sedikit
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
O : Pasien terlihat gelisah
nyeri)
- TD : 140/89 mmHg
4. Mengidentifikasi skala nyeri
- R : 20 x/menit
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
- N : 89 x/menit
nafas dalam dan relaksasi untuk
- S : 36,4 C
mengurangi nyeri
- SpO2 : 96%
6. Mengkolaborasi dengan dokter
P : aktivitas
pemberian analgetik
Q : ditusuk-tusuk
Obat : Santagesik 1 ampule (metamizole
sodium 500 mg) R : Kepala
S:3
T : Hilang timbul

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
Nausea 1. Mengidentifikasi pengalaman mual, S : pasien mengatakan masih
isyarat nonverbal ketidak mual
nyamanan, dampak mual terhadap O : terapi obat telah masuk
(ondansentran)
kualitas hidup
A : Masalah belum teratasi
2. Mengidentifikasi faktor penyebab P : intervensi dilanjutkan
mual
 3. Mengidentifikasi antiemetik untuk
mencegah mual
4. Memonitor mual, asupan nutrisi dan
kalori
5. Mengendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
6. Mengurangi atau menghilangkan
keadaan penyebab mual
7. Memberikan makan dalam jumlah
kecil dan menarik
8. Menganjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
9. Menganjurkan sering
membersihkan mulut, kecuali jika
merangsang mual
10. Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
11. Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual
12. Berkolaborasi pemberian antiemetik
(ondansetron dll)
05.00 Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : pasien merasakan masih
keluhan fisik lainnya lemas menggerakan anggota
mobilitas fisik
2. Mengidentifikasi toleransi fisik badan bagian kiri
melakukan ambulasi
 3. Memoonitor frekuensi jantung dan O : Skala 2, pasien bisa melawan
tekanan darah sebelum memulai garakan gravitasi tetapi masih
ambulasi lemah, pasien di siblin
4. Memonitor kondisi umum selama A : Masalah belum teratasi
melakukan ambulasi P : intervensi dilanjutkan
5. Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat,
kruk)
6. Memfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
7. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
9. Menganjurkan melakukan ambulasi
dini
10. Mengajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
9 08.00 Nyeri akut 1. Memonitor kondisi umum dan TTV S: Devita
pasien - Pasien mengatakan nyeri
September (Shift Toni
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, berkurang
2022 Pagi) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas O:
nyeri)
- TD : 142/73 mmHg
3. Mengidentifikasi skala nyeri
4. Mengidentifikasi respon nyeri non - R : 20 x/menit
verbal - N : 78 x/menit
5. Mengidentifikasi faktor yang - S : 36,4C
memperberat dan memperingan nyeri
 6. Memberikan teknik nonfarmakologis - SpO2 : 95%
untuk mengurangi rasa nyeri
7. Mengkolaborasi dengan dokter P : aktivitas
pemberian analgetik Q : ditusuk-tusuk
Obat : Santagesik 1 ampule (metamizole R : Kepala
sodium 500 mg) S:3
T : Hilang timbul

A : Masalah sebagian teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Nausea 1. Mengidentifikasi pengalaman mual, S : pasien mengatakan mual Devita

isyarat nonverbal ketidak nyamanan, sudah agak berkurang dari
Toni
dampak mual terhadap kualitas kemaren
O : terapi obat ondansentran dan
hidup
pumpicel relah masuk
2. Mengidentifikasi faktor penyebab A : Masalah teratasi sebagian
mual P : intervensi dilanjutkan
3. Mengidentifikasi antiemetik untuk
mencegah mual
4. Memonitor mual, asupan nutrisi dan
kalori
5. Mengendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
6. Mengurangi atau menghilangkan
keadaan penyebab mual
 7. Memberikan makan dalam jumlah
kecil dan menarik
8. Menganjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
9. Menganjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang mual
10. Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
11. Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual
12. Berkolaborasi pemberian antiemetik
(ondansetron dll)
Resiko perfusi 1. Memonitor status oksigenasi S:
2. Memonitor status cairan - pasien mengatakan masih
perifer tidak
3. Memonitor tingkat kesadaran dan merasakan pusing
efektif - pasien mengatakan lemas
respon pupil
O : terapi obat telah masuk
4. Memeriksa seluruh permukaan - TD : 142/73 mmHg
tubuh terhadap adanya DOTS - R : 20 x/menit
5. Berkolaborasi pemberlan infus - N : 78 x/menit
cairan, - S : 36,4C
6. Memeriksa sirkulasi perifer - SpO2 : 95%
7. Mengidentifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 8. Memonitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas
9. Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
10. Menghindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
11. Menghindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
12. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekakan darah secara
teratur
13. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
seperti hilangnya rasa
10.00 Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : Pasien mengatakan sudah ada Devita
keluhan fisik lainnya sedikit tenaga untuk beraktivitas
mobilitas fisik Toni
2. Mengidentifikasi toleransi fisik tetapi aktivitas tetap dibantu
melakukan ambulasi keluarga
3. Memoonitor frekuensi jantung dan O : pasien dapat menggerakan
tekanan darah sebelum memulai ektrimitas atas dan bawah bagian
ambulasi kiri dengan lumayan baik
4. Memonitor kondisi umum selama A : Masalah belum teratasi
melakukan ambulasi P : intervensi dilanjutkan
 5. Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
6. Memfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
7. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
9. Menganjurkan melakukan ambulasi
dini
10. Mengajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
14.00 Nausea 1. Mengidentifikasi pengalaman mual, S : pasien mengatakan sudah Tiwi
isyarat nonverbal ketidak nyamanan, tidak merasakan mual
(Shift
dampak mual terhadap kualitas hidup O : pasien terlihat lebih baik
Siang) 2. Mengidentifikasi faktor penyebab mual A : Masalah teratasi
3. Mengidentifikasi antiemetik untuk P : intervensi distop
mencegah mual
4. Memonitor mual, asupan nutrisi dan
kalori
5. Mengendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
6. Mengurangi atau menghilangkan
keadaan penyebab mual
7. Memberikan makan dalam jumlah kecil
dan menarik
8. Menganjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
 9. Menganjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang mual
10. Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
11. Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
12. Berkolaborasi pemberian antiemetik
(ondansetron dll)
18.00 Nyeri 1. Memonitor kondisi umum dan TTV S : pasien mengatakan nyeri dan Tiwi
pasien pusing sudah berkurang
akut
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, O:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - TD : 138/87 mmHg
nyeri) - R : 20 x/menit
3. Mengidentifikasi skala nyeri - N : 86 x/menit
4. Mengidentifikasi respon nyeri non - S : 36,3 C
verbal - SpO2 : 99%
5. Mengidentifikasi faktor yang P : aktivitas
memperberat dan memperingan nyeri Q : ditusuk-tusuk
6. Memberikan teknik nonfarmakologis
R : Kepala
untuk mengurangi rasa nyeri
7. Mengkolaborasi dengan dokter S:2
pemberian analgetik T : Hilang timbul
Obat : Santagesik 1 ampule (metamizole
sodium 500 mg)
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : Pasien mengatakan sudah bisa Sofia
keluhan fisik lainnya melakukan aktivitas sendiri
mobilitas fisik
sedikit demi sedikit
 2. Mengidentifikasi toleransi fisik O : pasien dapat makan sendiri
melakukan ambulasi - TD : 132/73 mmHg
3. Memoonitor frekuensi jantung dan - R : 20 x/menit
tekanan darah sebelum memulai - N : 77 x/menit
ambulasi
- S : 36,4C
4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi - SpO2 : 95%
5. Memfasilitasi aktivitas ambulasi
A : Masalah belum teratasi
dengan alat bantu (mis. tongkat,
P : intervensi dilanjutkan
kruk)
6. Memfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
7. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
9. Menganjurkan melakukan ambulasi
dini
10. Mengajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
Resiko perfusi 1. Memonitor status oksigenasi S:
2. Memonitor status cairan - pasien mengatakan
perifer tidak
3. Memonitor tingkat kesadaran dan pusing sedikit berkurang
efektif respon pupil O : terapi obat candesartan telah
4. Memeriksa seluruh permukaan masuk
tubuh terhadap adanya DOTS - TD : 132/73 mmHg
5. Berkolaborasi pemberlan infus - R : 20 x/menit
cairan, - N : 77 x/menit
 6. Memeriksa sirkulasi perifer - S : 36,4C
7. Mengidentifikasi faktor resiko - SpO2 : 95%
gangguan sirkulasi
8. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, A : Masalah teratasi sebagian
atau bengkak pada ekstremitas
9. Menghindari pemasangan infus atau P : intervensi dilanjutkan
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
10. Menghindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
11. Menghindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
12. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekakan darah secara
teratur
13. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
seperti hilangnya rasa
00.00 Nyeri akut 1. Memonitor kondisi umum dan TTV S : pasien mengatakan nyeri dan Sofia
pasien pusing sudah berkurang
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, O:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - TD : 138/87 mmHg
nyeri) - R : 20 x/menit
3. Mengidentifikasi skala nyeri - N : 86 x/menit
4. Mengidentifikasi respon nyeri non - S : 36,3 C
verbal - SpO2 : 99%
P : aktivitas
 5. Mengidentifikasi faktor yang Q : ditusuk-tusuk
memperberat dan memperingan nyeri R : Kepala
6. Memberikan teknik nonfarmakologis S:2
untuk mengurangi rasa nyeri
T : Hilang timbul
7. Mengkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
Obat : Santagesik 1 ampule (metamizole A : Masalah teratasi sebagian
sodium 500 mg) P : intervensi dilanjutkan

10 07.00 Nyeri akut 1. Memonitor kondisi umum dan TTV S : pasien mengatakan nyeri dan Tiwi
pasien pusing sudah tidak ada
september (Shift Via
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, O:
2022 Pagi) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - TD : 130/81 mmHg
nyeri) - R : 20 x/menit
3. Mengidentifikasi skala nyeri - N : 76 x/menit
4. Mengidentifikasi respon nyeri non - S : 36,3 C
verbal - SpO2 : 99%
5. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri A : Masalah teratasi
6. Memberikan teknik nonfarmakologis P : Intervensi distop
untuk mengurangi rasa nyeri
7. Mengkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
Obat : Santagesik 1 ampule (metamizole
sodium 500 mg)
09.00 Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : Pasien mengatakan dapat Tiwi
keluhan fisik lainnya kekamarmandi dengan bantuan
mobilitas fisik Via
keluarga
O : kekuatan otot skala 4
 2. Mengidentifikasi toleransi fisik A : Masalah teratasi sebagian
melakukan ambulasi P : intervensi dilanjutkan
3. Memoonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
5. Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat,
kruk)
6. Memfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
7. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
9. Menganjurkan melakukan ambulasi
dini
10. Mengajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
Resiko perfusi 1. Memonitor status oksigenasi S:
2. Memonitor status cairan - pasien mengatakan
perifer tidak
3. Memonitor tingkat kesadaran dan pusing berputar
efektif berkurang
respon pupil
4. Memeriksa seluruh permukaan O : terapi obat candesartan, V-
tubuh terhadap adanya DOTS blok dan HCT telah diberikan
5. Berkolaborasi pemberlan infus - TD : 130/81 mmHg
cairan, - R : 20 x/menit
6. Memeriksa sirkulasi perifer - N : 76 x/menit
7. Mengidentifikasi faktor resiko - S : 36,3 C
gangguan sirkulasi - SpO2 : 99%
8. Memonitor panas, kemerahan, - SpO2 : 95%
nyeri, atau bengkak pada A : Masalah teratasi sebagian
ekstremitas
9. Menghindari pemasangan infus atau P : intervensi dilanjutkan
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
10. Menghindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
11. Menghindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
12. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekakan darah secara
teratur
13. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
seperti hilangnya rasa