LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
C. PATOFISIOLOGI
D. MANISFESTASI KLINIS
E. KOMPLIKASI
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
G. PENGKAJIAN
1. Primery Survei
2. Secondary Survei
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. INFORMASI TAMBAHAN
1. Terapi yang diberikan
2. Kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
J. ANALISA DATA

Data Senjang (DS Penyebab/Etiologi Masalah

dan DO) Keperawatan (SDKI)

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. ..
2. ..
3. ..
 L. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan Tanda

Keperawatan Tujuan Rencana Rasional Tangan dan
(SLKI) Tindakan Nama Jelas
(SIKI)

M. DAFTAR PUSTAKA
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny......... Dengan Diagnosa ............ Di
Ruang VK RSUD WALED KABUPATEN CIREBON

Kelompok : 1 (satu)
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2023
Tanggal Masuk RS : 25 Oktober 2023
No. Medical Record : 23985556
I. BIODATA
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama klien : Ny. S
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Sunda-Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : Ketuban pecah dini
Alamat : Gulubanteng Lor
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Sa
Umur : 57
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gulubanteng Lor
Hubungan keluarga : Ibu kandung

II. DATA UMUM KESEHATAN

 1. Kesehatan saat ini
Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang, dan mules hilang timbul.
2. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Paliatif  Pasien mengatakan nyeri dirasakan ketika sedang
tidak melakukan aktivitas atau pada saat posisi supinasi
Qualitatif  Nyeri seperti di tekan
Region  Pasien mengatakan nyeri dibagian abdomen
bagian bawah atau dibawah pusar
Scale/Severity  Skala nyeri yang dirasakan pasien yaitu 7
Time  Nyeri dirasakan saat sebelum tidur, kadang saat
tidur dan duduk terlalu lama, gejala dirasakan kadang-kadang
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah sesak nafas tapi tidak ada penyakit yang
serius
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bapaknya mempunyai riwayat darah tinggi
III. DATA UMUM KEHAMILAN
1. Kehamilan Direncanakan : Tidak
2. Status Obsetri : G1 P0A0
3. HPHT : Haid pertama umur 13 tahun, dan haid terakhir 31 Januari
2023 HPL : Usia 38 minggu
4. Jumlah Anak Di Rumah : Belum mempunyai anak
5. Riwayat Persalinan Yang Lalu : -

No Tahun Jenis Hasil Jenis Keadaan BB Masalah

Persalinan Kehamilan Kelamin Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir
- - - - - - - -
 6. Prenatal Care Jumlah Kunjungan ANC Selama Kehamilan : 2 kali
USG, 3 kali kebidan dan 4 kali ke puskesmas
7. Masalah Kehamilan :
a. Trimester I : Mual dan muntah
b. Trimester II :-
c. Trimester III : -
8. Kontrasepsi Yang Pernah Dipakai : -
9. Rencana KB Saat Ini : -
10. Kenaikan BB Selama Kehamilan : -
11. Pendidikan Kesehatan Yang Ibu Inginkan :
Relaksasi Pernapasan √
Manfaat ASI dan cara menyusui yang benar
Senam Nifas
Metode KB
Perawatan Perineum
Perawatan Payudara
Lain-lain (Sebutkan)
IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Presepsi Kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui tentang kehamilan dan kesehatannya
2. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
Makan : 2x1 hari
Minum :5-6 x 1 hari
Pantangan : Tidak ada
b. Setelah sakit
Makan : 3x1 hari
Minum : 5x1 hari
Pantangan : Tidak boleh makan nanas
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
1) BAB
a) Frekuensi : 1x2 hari
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : Normal
d) Penggunaan Pencahar : -
2) BAK
a) Frekuensi : 5-6 x 1 hari
b) Warna : Jernih
c) Bau : Amoniak
b. Setelah sakit
1) Saat Sakit
a) Frekuensi : 1x2 hari
b) Warna : kuning
c) Konsistensi : Normal
d) Penggunaan Pencahar : -
2) Setelah Sakit
a) Frekuensi :7-8 x 1 hari
b) Warna : Jernih
c) Bau : Amoniak
4. Pola aktivitas
a. Perawatan diri

0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di TT √
Berpindah √
 Ambulasi/ROM √
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang Lain dan Alat
4 = Tergantung Total
b. Olah raga
Jenis : Jalan kaki
Frekuensi : 3-4 x 1 hari
c. Kegiatan di waktu luang
Menonton tv dan main hp
d. Pola kerja
Jenis pekerjaan : Menyapu dan pel lantai
Jumlah jam kerja : 10-15 menit
Jadwal kerja :-
Lain-lain :-
5. Pola presepsi kognitif : -
6. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum sakit
1) Waktu tidur (22. 00 WIB )
2) Lama tidur/hari 8 jam
3) Kesulitan dalam hal tidur
Menjelang tidur
Sering/mudah terbangun √
Merasa tidak puas setelah bangun tidur
b. Setelah sakit
1) Waktu tidur 21.00 WIB
2) Lama tidur/hari 8 jam
3) Kesulitan dalam hal tidur
Menjelang tidur
 Sering/mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangun tidur √
7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda Vital
BB sebelum hamil : 53 Kg BB saat ini : 73 Kg
TB : 159 Cm
TD : 110/70 mmHg Nadi : 75x/menit
Respirasi : 21x/menit Suhu : 36,7 ͦ C
b. Muka
Cloasma Gravidarum : Tidak
Mata : Konjungtiva an anemis ; Sclera an ikterik
Bibir : Mukosa lembab
c. Leher
Penigkatan kelenjar getah bening : Tidak
Peningkatan kelenjar tiroid : Tidak
d. Dada
Payudara kanan atau kiri : Simetris
Konsistensi : Kenceng
Bengkak : Tidak
Benjolan : Tidak
Colostrum : Tidak
Striae : Tidak ada
Putting : Menonjol
e. Abdomen
Leopold I : Bokong
TFU : 32 cm
Kontraksi uterus : Ya
f. Ekstremitas : Atas dan Bawah
Edema kanan/kiri : Tidak
Varises : Tidak
g. Genetalia
 Pemeriksaan dalam : vulva/vagina, portio, diameter, ketuban
8. Konsep diri
Pasien mengatakan menyukai semua anggoa tubuhnya, pasien
mengatakan senang pada saat kehamilan selalu di pehatikan suami dan
anggota keluargaya
9. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan akrab dengan tetangga dan saudara-saudaranya dan
sering mengobrol
10. Pola reproduksi seksual
a. Menstruasi pertama usia 13 tahun
b. Lama siklus 6 hari
c. Keputihan : Ya
d. Dismenorrhoe : Ya
e. Masalah hubungan seksual : Tidak ada
f. Operasi alat reproduksi : Tidak pernah
11. Pola kopinng
Sendiri Dibantu orang lain √

12. Keyakinan atau nilai

Pada saat sebelum melahirkan pasien sering mendengarkan murotalan
melalui handphone
V. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Isi partograf dan lampirkan
2. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal dan Jenis Nilai Normal dan Hasil dan Satuan

Pemeriksaan Satuan

3. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis terapi/dosis Indikasi

 26 Oktober 2023 Dextrose drip Oksitosin Induksi persalinan
½ ampul

VI. LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I
a. Kontraksi uterus 3 menit sekali, tanda dan gejala
persalinan nyeri dan sakit pinggang, lamanya kala I
(dari jam 10.00 sampai 14.00 WIB)
b. Keadaan psikososial
Pasien terlihat gelisah tapi tidak merasa stress
c. Kebutuhan khusus klien : -
2. Kala II
a. Kala II mulai pada tanggal : 26 Oktober 2023 dari jam 04.35
bayi lahir jam 05.05
b. Keadaan psikososial :
c. Kebutuhan khusus klien :
d. Catatan kelahiran : Bayi lahir spontan pada jam 05.05
WIB
Lingkar kepala : 37 Lingkar dada : 33
Panjang badan : 54 Berat badan : 37 kg
Lingkar perut 33

e. Keadaan perineum : Ruptur derajat 2, perdarahan ±

100cc
f. Tanda-tanda vital ibu :
Tekanan Darah : 100/70 Respirasi : 21
Nadi : 73 Suhu : 36,6

g. Pengobatan : Dextrose , oxsitocin ½ ampul

3. Kala III
a. kala III mulai pukul, tanggal, tanda dan gejala, pemeriksaan
pelepasan tali pusat, lamanya kala III : Jam 05.25 plasenta lahir
b. Catatan kelahiran plasenta : ada ruptur perineu derajat 2
c. Perdarahan selama kelahiran : ± 100cc
d. Keadaan psikososial klien :-
e. Kebutuhan khusus klien :-
4. Kala IV
a. Kala IV dimulai pada pukul, tanggal : 26 Oktober 2023 jam 07.00
WIB
b. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 Suhu : 36,7
Nadi : 85 Respirasi : 21

c. Keadaan uterus : Kosong

d. Kandung kemih : Kosong
VII. ANALISA DATA

Tanggal Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Tanda

dan jam (DS dan Do) Keperawatan Tangan dan
(SDKI) Nama Jelas
Kelompok 1

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

a.
b.
c.
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Rencana Keperawatan Tanda

dan jam Keperawatan Tujuan Rencana Rasional Tangan dan
(SLKI) Tindakan Nama Jelas
(SIKI)
X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal/ Implementasi Tanda Tanggal/ Evaluasi Tanda

Keperawatan Waktu Keperawatan Tangan Waktu Tangan
dan dan Nama
Nama Jelas
Jelas
XI. CATATAN PERKEMBANGAN