FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Shinta Febrina

Nim : 22222069
A. Identitas Klien
Inisial : Ny.A
Usia : 35th
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 40.37.14
Tgl Masuk : 12 November 2022
Tgl Pengkajian : 12 November 2022
Alamat : Lorong Sidokaton 1 RT.009, RW : 003
No Telepon : 08xxx
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Sumber Informasi : Kleuarga klien
Keluarga Terdekat : Orang Tua

B. Pengkajian
1. Keluhan Utama (saat masuk RS)
a. Keluhan saat MRS
Nyeri di perut mau melahirkan
b. Keluhan saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian tanggal 12 November 2022 jam 09.00, klien dengan
G2P2A₀ post operasi sactio caesarea, klien mengatakan nyeri di sekitar luka
(skala 6) ), nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, klien mengatakan
luka nyeri saat berubah posisi, luka post operasi masih ditutup verban, luka
tampak sedikit basah.
2. Riwayat kebidanan sekarang
a. Riwayat Antenatal/Kehamilan
1. Hamil yang ke berapa : 3
2. Berapa usia kehamilan : 36 minggu
3. ANC (antenatal care)
 Frekuensi ANC : Trimester 1: 2x , 2 : 4x , 3:3x
 Periksa pada siapa: trimester 1: Bidan, 2: Bidan, 3: Dokter
 Terapi ANC : Trimester 1: B6,kalk, 2: Fe,kalk,asmet, 3:
Fe,kalk,asmet
  Vaksin TT : Caten
 Keluhan trimester 1: Mual, muntah, 2: Nyeri perut, 3: Nyeri perut
b. Riwayat intranatal/persalinan
1. Jenis persalinan (spontan/buatan) : SC (Sectio Caesare)
2. Penolong persalinan : Dokter
3. Proses persalinan (kala 1 (fase aktif dan laten), 2, 3)
c. Penyulit persalinan : Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
d. Riwayat post natal/nifas
1. Observasi 2 jam post partum (kala 4)
2. Observasi output cairan atau perdarahan dan lochea
3. Observasi kotraksi uterus (UC) dan TFU
4. Observasi ASI
e. Riwayat Bayi Baru Lahir
1. Jenis kelamin : Perempuan
2. BB, PJ, LD, LK : 3200gr, 50cm, 33cm, 34cm
3. Kelainan congenital : tidak ada
4. Apgar 1 dan 5 : baik
3. Riwayat kebidanan Masa Lalu
a. Riwayat Haid
1. Menarche : umur 14 tahun
2. Siklus Menstruasi : teratur, 28 hari
3. Lama menstruasi : 6 hari
4. Keluhanan saat menstruasi : tidak ada
5. HPHT : Lupa
6. HPL : 28 Oktober 2022
b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan : kawin
2. Usia saat menikah : 23 tahun
3. Lama pernikahan : 5 tahun
4. Perkawinan ke berapa : 1
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas BBL
Riwayat kehamilan persalinan Nifas BBL
anak ke
1 1. Usia Section 1. Perdarahan post 1.Jenis kelamin
kehamilan : Caeasrea partum : normal Perempuan
36 minggu 2. ASI : masih 2.Px.Antropometri :
2. Masalah Menyesuaikan Tidak 
kehamilan : 3. Masalah saat 3. Hidup
Pecah nifas : tidak ada
Ketuban
Sebelum
 Waktunnya
d. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak : Tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai : -
3. Lama pemakaian KB : -
4. Keluhan saat pemakaian KB : -
e. Riwayat Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada kelainan pada reproduksinya
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien tidak mempunyayai riwayat penyakit yang menuru, maupun menular
(Hipertensi, TBC,
DM, HIV).
5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
1. Kondisi emosi/perasaan klien
• Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira / marah ) :
gembira
• Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) : Ya
2. Kebutuhan Spiritual Klien
• Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) : Terpenuhi
• Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :pasien Taat
• Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :Tidak ada
• Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : Tidak
ada.

C. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
No Pemenuhan Sebelum sakit Saat sakit
Makan/Minum
1. Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x
Siang : 2x Siang : 1x
Malam : 1x Malam : 1x
2. Jenis Nasi : nasi Nasi : nasi agak lembek
Lauk : ayam,tempe sedikit
Sayur : sayur rebus Lauk : telur,tahu
Minum : air putih Sayur : sayur rebus
Minum / infus : minum
3. Pantangan dan alergi :
Tidak ada

4. Kesulitan makan/minum:
 Tidak ada
5. Usaha-usaha mengatasi
masalah :
Melakukan apa yang di
anjurkan oleh pihak
kesehatan

2. Eliminasi
No Pemenuhan Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit
BAB/BAK
1. Jumlah/ waktu Pagi : Pagi :
BAK : 2-3x/hari BAK : 2-3x/hari
BAB : - BAB : -
Siang : Siang :
BAK: 1-2x/hari BAK: 1x/hari
BAB :1 BAB : -
Malam : Malam :
BAK : 2x/hari BAK : 1x/hari
BAB : - BAB : -
2. Warna Kuning Kuning
3. Bau Khas urine Khas urine
4. Konsistensi Cair dan Padat Cair
5. Masalah Eliminasi Tidak ada Selama sakit pasien tidak
BAB
6. Cara mengatasi masalah :
Anjurkan pasien untuk
banyak makan makanan
yang berserat sayur dan
buah

3. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan istirahat tidur Dirumah Dirumah sakit
1. Jumlah/waktu Pagi : ............ Pagi : ...........
Siang : 1 Siang : 1
Malam :5 Malam : 2
2. Gangguan tidur :
Pasien kurang tidur
3. Upaya mengatasi
gangguan tidur :
Anjurkan pasien untuk
 memikirkan hal-hal yang
positif
4. Hal yang mempermudah
tidur :
Ditemani oleh keluarga
Hal yang mempermudah
bangun :
Cukupnya istirahat

4. Pola kebersihan/ personal hygine

No Pemenuhan Personal Dirumah Di rumah sakit
Hygine
1. Frekuensi mencuci rambut
2. Frekuensi mandi 2 -
3. Frekuensi Gosok gigi 2 2
4. Keadaan kuku Bersih Bersih

5. Aktivitas lain
No Aktivitas yang dilakukan Dirumah Di rumah sakit
1. Membersihkan rumah Ya -
2. Masak Ya -
3. Membersihkan halaman Ya -
D. Riwayat sosial ekonomi
1. Latar belakang sosial dan bahaya klien
Kegiatan kemasyarakatan aktif mengikuti arisan PKK
Konflik sosial yang dialami klien : Tidak ada
Orang dekat yang senantiasa siap membantu : keluarga
2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama di rawat : suami
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak ada
E. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a. Tensi : 100/80 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. RR : 21x/menit
d. Suhu :36,1°c
e. BB : 56 Kg
f. TB : 160 cm
2. Keadaan Umum
PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT dan KUKU :
 a. Integument
Inspeksi : adakah lesi (-), jaringan perut (-), hiperpigmentasi (-) dimana :
- ,warna kulit : agak gelap
Palpasi : tekstur (halus), turgor/kelenturan (baik), Struktur (tegang ), Lemak
subcutan (tipis ), Nyeri tekan (– ), pada daerah : -
b. Pemeriksaan Rambut Inspeksi dan Palpasi : rambut bersih, tidak ada nyeri
tekanPenyebaran (merata), Bau ( - ), Rontok (– ), Warna : hitam
c. Pemeriksaan Kuku Inspeksi dan palpasi: kuku terlihat rapi dan bersih, tidak
ada nyeri tekan
Warna : pink
Bentuk :simteris
Kebersihan : bersih
CRT : < dari 2 detik
d. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Pemeriksaan Kulit : Tidak ada
PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
a. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala ( Brakhiocephalus/ bulat ), Kesimetrisan ( + ), Luka
( – ), Perdarahan ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( – )
b. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
 Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
 Ekssoftalmus ( – ), Endofthalmus ( – )
 Kelopak mata / palpebra : oedem ( – ), ptosis ( – ), peradangan ( – )
luka (–), benjolan ( – )
 Bulu mata : ( tidak )
 Konjunctiva dan sclera : perubahan warna : anemis dan tidak ada
perubahan warna
 reaksi pupil terhadap cahaya (miosis) isokor ( + )
 Kornea : warna kitam
 Alat bantu penglihatan : .menggunakan kacamata
c. Pemeriksaan lapang
pandang Normal
d. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk : simetris, Ukuran : sama , Warna: cokelat,
Lesi ( – ), nyeri tekan (–), peradangan ( – ), penumpukan serumen (– ).
e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
 Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak) Amati meatus :
perdarahan ( – ), Kotoran ( – ) Pembengkakan ( – ), pembesaran / polip ( – ),
pernafasan cuping hidung ( – )
f. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan PalpasiAmati bibir : warna bibir (tidak cianosis), mukosa bibir
(lembab), lesi (–), Bibir pecah ( – ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( –),
Kotoran (– ), Gigi palsu (–), stomatitis (-)Amati orofaring atau rongga mulut :
Bau mulut :Tidak
g. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang, Warna dan kondisi wajah
klien:warna cokelat dan wajah agak menyeringai, Bentuk wajah klien, Cloasma
gravidarum (- ),oedem pada wajah (- )
h. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1.Bentuk leher (simetris), massa (– )
2.Sternomastoid ( – )
3.Kelenjar tiroid, pembesaran (– )
4.Vena jugularis, pembesaran ( – )
 Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe– ), kelenjar tiroid (– )
 Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala,
wajah,leher : Tidak ada
PEMERIKSAAN ABDOMEN
1) Inspeksi
Bentuk abdomen:(cembung),Lesi(+)dimana : di atas supra pubik 12 cm
Massa / Benjolan (–), Kesimetrisan (–), Strie Gravidarum ( + ), linia nigra atau
alba ( - ), adanya bekas luka operasi (+)
2) AuskultasiFrekuensi bising usus 5 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit), DJJ
147x/menit
3) Palpasi
Nyeri (+), Penyebab: luka post operasi skala :6, dimana : perut bagian bawah,
Qualitas : seperti ditusuk-tusuk, Time : 5 menit
 Leopold I: TFU 29 cm
 Leopold II: posisi punggung janin ada di sebelah kiri
 Leopold III : presentasi kepala
 Leopold IV : 5/5 kepala sudah masuk PAP
4) Perkusi :
Perkusi abdomen tympani ( +)
5) Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan PemeriksaanAbdomen :tidak ada
F. Penatalaksanaan
Oral :
 - Paracetamol (3x750gr) tablet
- Vitamin C (3x250gr) tablet
- SF (3x1) tablet
Injeksi
- Cefepime 1gr (2x1)
G. Genogram

Keterangan :

: Laki –laki
: Perempuan

: Klien

: Meninggal

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.A

No. Register : 40.37.14

No Kelompok Data Masalah Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut KPSW
klien mengatakan nyeri pada luka
operasi
Do : indikasi SC
- Klien tampak menangis
- Skala nyeri 5
 - Luka seperti ditusuk-tusuk Nyeri Akut
- Tensi : 100/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- RR : 21x/menit
- Suhu :36,1°c
2. Ds : Ansietas KPSW
Klien mengatakan cemas karena
KPSW
Do : indikasi SC
- Klien tampak cemas
- Tensi : 100/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit Luka post SC
- RR : 21x/menit
- Suhu :36,1°c
Ansietas

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2) Ansietas b.d kurang terpapar informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Tujuan (D.0077) Intervensi

keperawatan
1. Nyeri Akut Tingkat nyeri Tingkat Nyeri (l.08066) Manajemen Nyeri (1.08283) :
berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Observasi
dengan agen keperawatan selama 1x24 jam -    Identifikasi lokasi,
pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas,
Nyeri Setelah dilakukan tindakan intensitas nyeri
Akut keperawatan diharapkan - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
b.d tingkat nyeri menurun :
non verbal
Agen Tingkat Nyeri (l.08066) - Identifikasi faktor yang
Cidera memperberat dan
Indikator Awal Akhir meringankan nyeri
Fisik
2. Terapeutik 
- Berikan teknik non
farmakologi untuk
 mengurangi nyeri
Keluhan 2 4 - Kontrol lingkungan
nyeri yang memperberat
nyeri
Meringis 3 5 - Fasilitas istirahat dan
tidur 
Gelisah 2 4 - Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesik 
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan Terapi Relaksasi (I.09326)
kurang keperawatan selama 3x24 jam 1. Observasi
terpapar diharapkan ansietas ::
- Identifikasi teknik
informasi Indikator Awal Akhir
relaksasi yang pernah
Verbalisasi 3 4
kebinngungan efektif digunakan
Verbalisasi 2 3 - Monitor respons
khawatir terhadap terapi
akibat kondisi
relaksasi.
yang dihadapi
Perilaku 3 5 2. Teraupetik
gelisah - Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
 pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi.
- Gunakan pakaian
longgar.
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang
tersedia (musik,
meditasi, nafas dalam).
- Anjurkan posisi nyaman
- Anjurkan sering
mengulanngi atau
melatih teknik yang
dipilih

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

1 1. Mengidentifikasi 10.00
lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi,
kualitas intensitas
nyeri pada luka post
operasi
2. Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
3. Memberikan teknik
non farmakologi
untuk mengurangi
S : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
O : - K/U lemah
- GCS 4 5 6
- Kesadaran composmentis
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 5
- Luka seperti ditusuk-tusuk
- Tensi : 100/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- RR : 21x/menit
- Suhu :36,1°c
A : masalah tingkat nyeri belum teratasi
 nyeri (relaksasi nafas P : lanjutkan intervensi
dalam) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
4. Menjelaskan durasi,frekuensi, kualitas intensitas nyeri pada
luka post operasi
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
(nafas dalam) H
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Melakukan
kolaborasi pemberian
analgesik
2. 1. Identifikasi teknik 10. S : Pasien mengatakan sudah sedikit lega
relaksasi yang pernah 30 O : Pasien tampak tidak gelisah lagi
efektif digunakan - Klien tampak cemas
2. Memonitor respons - Tensi : 100/80 mmHg
terhadap terapi - Nadi : 82x/menit
relaksasi. - RR : 21x/menit
Suhu :36,1°c
3. Ciptakan lingkungan
A : masalah teratasi
tenang dan tanpa P : intervensi dihentikan
gangguan dengan
pencahayaan dan
suhu ruang nyaman,
jika memungkinkan
4. Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi.
5. Gunakan pakaian
longgar.
6. Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan dan
 jenis relaksasi yang
tersedia (musik,
meditasi, nafas
dalam).
7. Anjurkan posisi
nyaman
8. Anjurkan sering
mengulanngi atau
melatih teknik yang
dipilih