LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 33 th / 23-07- 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sidawangi
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Perawat
No. Register : A.15050356
Diagnosa Medis : G3P2A0 bekas SC 2 kali
Tanggal Persalinan :
Tanggal Masuk : 05 – 02 – 2019
Tanggal Pengkajian : 06 – 02 – 2019

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. R
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Hub. dengan pasien : Suami klien
Alamat : SIDAWANGI

B. KELUHAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien merasa mules,ada riwayat operasi SC 2 kali di kehamilan sebelumnya.
 C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien Ny. Y dirawat di Ruan Tulip RS pertamina klayan cirebon sejak
tanggal , klien masuk melalui UGD RS pertamina klayan atas rujukan Dokter
SPOG yang menanganinya. Klien dengan status obstetri G3P2A0, gravida aterm
kala 1 aktif dengan letak presentasi kepala.
Pengkajian dilakukan pada hari pertama post operasi tanggal 6/2/2019 jam 15.30
WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri sedang
dengan skala 5 (1-10), nyeri dirasakan pada abdomen bawah atas simpisis,
menyebar sampai ke daerah bokong, nyeri muncul hilang timbul dan nyeri
bertambah pada saat bergerak.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Ny. Y mengatakan riwayat persalinan ke 1 dengan section cesaria dengan bayi
besar 5.2 kg, persalinan ke 2 juga denga section cesaria dengan lilitan tali pusat

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut keluarga Ny. Y mengatakan tidak ada keturunan penyakit kencing
manis, jantung atau hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.

F. GENOGRAM

Ket : : laki – laki

: perempuan
: Klien
G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 14 th
2) Lamanya haid : 7-8 hari
3) Siklus : 28 -30 hari
4) Banyaknya : kurang lebih 100 – 200 cc
5) Sifat darah : --
6) HPHT : 1 Mei 2018
7) Taksiran Persalinan : 8 Februari 2019

b. Riwayat perkawinan
1) Usia perkawinan :
2) Lama perkawinan : 7 th
3) Pernikahan yang ke- : 1 (pertama)

c. Riwayat Kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi sebelum hamil
Tidak memakai KB
2) Waktu dan lama penggunaan
Tidak memakai KB
3) Masalah dalam penggunaan
Tidak memakai KB
4) Rencana kontrasepsi setelah persalinan
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (IUD)
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
3 anak menurut suaminya cukup
 2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu

Tgl Usia Jenis Tempat Masalah Keadaan

No JK BB Hamil Lahir Nifas Bayi
Partus Kehamilan Partus Penolong anak
1. 3-1-13 40 mg SC RS L 4.2 - - - - Normal
2. 15-12- 38 mg SC RS L 3.2 - - - - Normal
16

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil 38 mg
2) Keluhan waktu hamil nyeri perut
3) Gerakan anak pertama dirasakan usia kehamilan 4 bulan
4) Imunisasi 2 kali suntik TT
5) Penambahan BB selama hamil
Sebelum hamil : 52 kg
Sesudah hamil : 55 kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak
Teratur ke bidan setempat
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Protein urine negative

H. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Interaksi sosial
Ny. Y sangat kooperatif dengan petugas kesehatan, Ny. Y menjawab
pertanyaan petugas dengan tegas dan sura keras, Ny. Y juga merespon
tindakan yang dilakukan petugas
b. Citra diri
Ny. Y terlihat sedih karena anaknya ada sedikit gangguan di jantungnya
c. Konsep diri
Ny. Y mempunyai koping yang kuat dalam menjalani perawatannya.
 d. Kebiasaan seksual
Tidak mengkaji.

2. Spiritual
Saat dirawat Ny. Y tidak melakukan ibadah solat karena memasuki fase nifas.

I. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Daily Living
No Aktivitas Daily Living Sebelum Hamil Saat dirawat
1. Nutrisi
Makan :
- Jenis menu Nasi,lauk,sayur,buah Bubur,lauk,sayur,buah
- Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
- Porsi 1 porsi Seperempat porsi
- Pantangan Tidak ada Kurangi
karbohidrat,pedas,asam
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Minum :
- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi Sering Sering
- Jumlah 7-8 gelas/hari 6-7 gelas/hari
- Pantangan Tidak ada Yogurt, the manis
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Istirahat dan Tidur
Malam :
- Berapa jam 8 jam 8 jam
- Dari jam ... s.d ... 8/9 malam s.d 5 pagi 8/9 malam s.d 5 pagi
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Siang
- Berapa jam 1 jam 1 jam
- Dari jam ... s.d ... 1 siang s.d 2 siang 1 siang s.d 2 siang
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3. ELIMINASI
BAK
- Frekuensi 5-6 x /hari Tidak ada keluhan
- Jumlah 50 – 100 cc ,terpasanga kateter
- Warna Kuning Kuning
- Bau Amoniak Amoniak
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAB
- Frekuensi 1 x /hari Belum BAB
- Konsistensi Lembek
- Kesulitan Tidak ada
4. PERSONAL HYGIENE
MANDI
- Frekuensi 2 x/hari 1 x/ hari
- Menggunakan sabun Ya Di seka dilakukan
- Frekuensi gosok gigi 2 x / hari sendiri
 No Aktivitas Daily Living Sebelum Hamil Saat dirawat
- Kesulitan Tidak ada
BERPAKAIAN
Frekuensi ganti pakaian Ganti pakaian setiap
habis mandi
5. MOBILITAS dan
AKTIVITAS Semua pekerjaan Aktivitas dan mobilitas
- Aktivitas yang dilakukan rumah dikerjakan di bantu oleh suami
sendiri dan keluarga
Tidak ada
Tidak ada
- Kesulitan

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kondisi Umum : sedang
b. Tingkat kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
T : 110/70 MmHg
P : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36.3 0C
c. Pemeriksaan Fisik
1. Area kepala
a. Kepala
 Inspeksi :
Rambut berwarna hitam rapih dan tidak kusam, muka bentuk lonjong, tidak
ada uban.
 Palpasi :
Tidak ada lesi, tidak berketombe, bersih.
b. Mata
 Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada hordeolum atau bekas luka
 Palpasi:
Tidak ada kelainan
c. Hidung
 Inspeksi :
Simetris, bersih, terpasang O2
 Palpasi :
 Tidak teraba polip.
d. Telinga
 Inspeksi :
Telingan bentuk simetris, tidak terdapat serumen.
 Palpasi :
Tidak ada kelainan.
e. Mulut
 Inspeksi :
Mukosa tidak ada kelaianan
 Palpasi :
Tidak ada kelainan
2. Leher
 Inspeksi :
Leher tidak tampak ada pembesaran getah bening dan yang lainnya.
 Palpasi :
Tidak teraba KGB.
3. Dada
a. Payudara
 Inspeksi :
Payudara simetris, aerola bersih.
 Palpasi :
Tidak ada pembesaran KGB di sekitar payudara.
b. Jantung
 Inspeksi :
Tidak tampak. HR
 Palpasi :
Tidak teraba pembesaran
 Perkusi :
Tidak ada kelainan.
 Auskultasi :
Dari hasil EKG tidak ada kelainan
c. Paru – paru
 Inspeksi :
 Tidak ada kelainan
 Palpasi :
Tidak teraba
 Perkusi :
Sonor
 Auskultasi :
Wheezing -/-, ronchi -/-
4. Abdomen
 Inspeksi :
Ada bekas luka operasi SC sepanjang 10 cm
 Palpasi :
TFU 3 jari simpisis
 Perkusi :
Tidak ada kelainan
 Auskultasi :
BU 5 kali/menit
5. Genetalia :
Tidak ada kelainaan
6. Ekstremitas :
 Inspeksi :
Tidak tampak udema di ekt atas dan bawah
 Palpasi :
Tidak ada udema
Kekuatan Otot :

5 5

4 4
J. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 11.7 g/dL 11.7 – 15.5
Lekosit 8.6 10˄3 / uL 3.6 – 11
˄
Trombosit 198 10 3 / uL 150 – 440
Hematokrit 38 % 35 – 47
Glukosa sewaktu 64 Mg/dL 75-140

K. ANALISA DATA
No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1.
Insisi abdomen bawah atas simpisis Nyeri abdomen
 Data subjektif bawah atas
 Klien mengeluh nyeri simpisis
Incontinuitas jaringan
pada luka operasi area
abdomen bawah atas
Jaringan mengeluarkan zat kimia :
simpisis
bradikinin, serotonin, protaglandin
 Data objektif sebagai stimulasi nyeri
 Klien tampak
kesakitan
Stimulasi ditangkap oleh
 Nyeri sedang, skala nociceptor
nyeri 6 (1-10)
 Luka insisi melintang Dialirkan menuju dorsal horn pada
± 10 cm pada spinal cord

abdomen bawah atas

simpisis Diteruskan ke thalamus sebagai
pusat sensorik otak

Cortek serebri dimana intensitas

dan lokasi nyeri ditentukan
No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
2  Data subjektif Dampak pasca operasi Gangguan
Incontinuitas jaringan aktifitas fisik
 Klien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak
Peregangan otot abdomen
 Data objektif
 Kekuatan otot
Nyeri
ekstremitas atas kanan
kiri mampu gerak
Mobilisasi terganggu
normal menentang
gravitasi dengan tahanan
penuh.
 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
kanan kiri mampu gerak
menentang gravitasi
dengan sedikit tahanan.
 Kekuatan otot :
5 5
4 4

Post operasi hari ke-1 Resiko tinggi

3  Data subjektif :
 Klien mengeluh sakit
pada area operasi
 Data objektif
 Adanya luka operasi
 Hari post operasi ke-1
 Luka operasi belum
dibuka verbanya
infeksi
Terdapat luka operasi/luka insisi di
perut bawah atas simpisis
Buffer pertahanan terganggu
Tempat masuknya kuman patogen
melalui luka insisi
L. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
Tgl Ditemukan Nama
No Diagnosa Keperawatan Diagnose Dan Ttd
Keperawatan Perawat
1. Nyeri pada bagiab abdomen berhubungan dengan
adanya luka operasi
2. Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan
adanya nyeri pada luka operasi
3. Perubahan peran berhubungan dengan adanya
peran peran baru setelah melahirkan
M. Intervensi Keperawatan
No Dx Kep NOC NIC RASIONAL
1. Nyeri abdomen Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Sebagai data
bawah atas keperawatan selama 2 X 24 awal untuk
simpisis jam pasien tidak mengalami melihat
berhubungan nyeri, dengan kriteria hasil : 2. Kaji lokasi dan keadaan umum
dengan adanya  Klien mengungkapkan intensitas nyeri. klien
luka operasi, yang secara verbal rasa nyeri 2. Sebagai data
ditandai dengan : hilang. dasar
 Data subjektif  Skala nyeri 0 (1-10) mengetahui
 Klien  Klien dapat rileks. seberapa hebat
mengeluh  Klien mampu 3. Observasi reaksi non nyeri yang
nyeri pada mendemonstrasikan verbal dari dirasakan klien
luka keterampilan relaksasi ketidaknyamanan. sehingga
operasi dan aktivitas sesuai 4. Dorong menggunakan mempermudah
area dengan kemampuannya. teknik manajemen intervensi
abdomen  TTV dalam batas relaksasi distraksi. selanjutnya.
bawah atas normal; TD : 120 / 80 5. Kolaborasikan obat 3. Reaksi non
simpisis mmHg, Nadi : 80 x / analgetik sesuai indikasi verba
 Data objektif menit, pernapasan 20 kali menandakan
 Klien /menit nyeri yang
tampak dirasakan klien
kesakitan hebat
 Nyeri 4. Untuk
sedang, mengurangi ras
skala nyeri nyeri yang
6 (1-10) dirasakan klien
 Luka insisi dengan non
melintang farmakologis
± 10 cm 5. Mempercepat
pada penyembuhan
abdomen terhadap nyeri
bawah atas
simpisis
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien untuk 1. Memberikan
aktifitas fisik keperawatan selama 2 X 24 bergerak secara aktif suport pada
berhubungan jam, aktivitas daily living dan pasif klien
dengan adanya dapat terpenuhi, dengan
nyeri pada luka kriteria hasil : 2. Bantu memenuhi 2. Membantu
operasi, yang  Klien dapat berpartisipasi kebutuhan yang tidak memenuhi
ditandai dengan : pada aktifitas yang dapat dilakukan oleh kebutuhan
 Data subjektif diinginkan tanpa rasa pasien klien
 Klien nyeri.
mengatakan  Mampu melakukan
nyeri aktifitas sehari- 3. Ubah posisi tiap 2-4 jam 3. Menghindari
bertambah hari/ADLs secara terjadinya
jika bergerak mandiri. iritasi kulit
 Data objektif pada bagian
 Klien tertentu karena
tampak penekakan.
meringis 4. Ajarkan pasien atau 4. Pasien dan
ketika keluarga untuk keluarga dapat
bergerak melakukan mobilisasi melakukan
secar bertahap. mobilisasi
secara mandiri
No Dx Kep NOC NIC RASIONAL
 Kekuatan
otot :
5 5
4 4

3. Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian
infeksi perawatan luka selama 2 x luka serta proses yang tepat
berhubungan 24 jam klien tidak penyembuhan. terhadap luka
dengan tindakan mengalami infeksi, dengan dan proses
operasi yang kriteria hasil : penyembuhan
ditandai dengan :  Klien bebas dari tanda akan membantu
 Data subjektif dan gejala infeksi dalam
:  Luka bersih menentukan
 Klien  Sekret/Pus (-) tindakan
mengeluh selanjutnya.
sakit pada 2. Rawat luka dengan 2. Merawat luka
area baik dan benar dengan dengan teknik
operasi teknik aseptik aseptik, dapat
 Data objektif antiseptik menjaga
 Adanya kontaminasi
luka luka.
operasi 3. Kolaborasi dengan 3. Menghilangkan
 Hari post dokter untuk infeksi
operasi ke- pemberian anti biotik. penyebab
1 kerusakan
 Luka jaringan.
operasi
belum
dibuka
verbanya
N. Implementasi
Nama
Tindakan
No Tanggal Dx Respon dan Ttd Ket.
perawat
1. 6/2/2019 Dx 1 1. Mengobservasi TTV 1. TD : 120/80 mmHg, Suhu 36,6oc, Rina F
Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24
kali/menit.
2. Mengkaji lokasi, dan intensitas nyeri. 2. Nyeri pada abdomen bawah atas
simpisis di area luka operasi, nyeri
sedang, skala nyeri 6 (1-10)
3. Mengobservasi reaksi non verbal dari 3. Klien tampak meringis apabila
ketidaknyamanan. berubah posisi dan ketika kaki
digerakan.
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang 4. Setelah dilakukan penkes 1x30
manajemen nyeri dengan teknik relaksasi menit klien dapat
distraksi yang meliputi : mendemonstrasikan kembali teknik
 Pengertian nyeri dan teknik relaksasi relaksasi distraksi
distraksi
 Tujuan relaksasi distraksi
 Prosedur relaksasi distraksi
5. Reaksi hipersensitifitas/efek
5. Kolaborasi : memberikan obat analgetik :
samping obat (-)
tramadol 1 ampul intravena

2. 6/2/2019 Dx 2 1. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-4 jam 1. Posisi tidur pasien miring kiri-kanan Rina F
tiap 2 jam.
2. Melakukan pulva higiene 2. Klien merasa nyaman setelah
dilakukan pulva higiene
3. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk 3. Pasien dan keluarga dapat
melakukan mobilisasi secara bertahap. mendemonstrasikan pengajaran
 Hari ke 1, miring kiri-kanan yang diberikan
 Hari ke 2, belajar duduk
 Hari ke 3, turun dari tempat tidur & belajar
jalan
 Nama
Tindakan
No Tanggal Dx Respon dan Ttd Ket.
perawat
3. 6/2/2019 Dx 3 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Verban luka belum waktunya Rina F
penyembuhan. diganti, klien mengatakan tidak ada
rasa gatal pada daerah luka, terasa
nyeri pada luka operasi.
2. Kolaborasi dengan dokter , memberikan 2. Reaksi hipersensitivitas (-)
antibiotika cefotaksim 1 gr intravena.
 O. Evaluasi
Nama dan
No Tanggal Dx Evaluasi Ttd Ket.
perawat
1. 7-02-2019 Dx 1 Subyektif :
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bawah atas simpisis/area luka operasi Rina F
berkurang
Obyektif :
 Skala nyeri 5 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi
84 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen
relaksasi distraksi
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi
Implementasi :
1. Mengobservasi TTV
Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84
x/menit R : 20 x/menit
2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri.
Respon : Skala nyeri 4 (1-10)
3. Dorong menggunakan teknik manajemen
relaksasi.
Respon : Klien mendemonstrasikan teknik
relaksasi
4. Kolaborasi dokter untuk memberikan
analgetik : tramadol 1 ampul intravena
Respon : reaksi hipersensitifitas (-)
Evaluasi :
 Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-
10)
 Lanjutkan intervensi

2. 7/2/2019 Dx 2 Subyektif : Rina F

 Klien mengatakan sudah mampu duduk
tegak, belum mampu untuk berjalan, luka
bertambah nyeri jika menggerakan kaki.
Obyektif :
 Kekuatan otot :
5 5
5 5

Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan
pasif
2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat
dilakukan oleh pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk
melakukan mobilisasi secara bertahap.
 Nama dan
No Tanggal Dx Evaluasi Ttd Ket.
perawat
Implementasi :
1. Mengajarkan pasien untuk belajar turun dari
tempat tidur.
Respon : pasien mengikuti latihan yang
diberikan
Evaluasi :
 Klien belum mampu melakukan ADLs secara
mandiri
 Lanjutkan intervensi

3. 7/2/2019 Dx 3 Subyektif : Rina F

 Klien mengatakan area luka operasi terasa
gatal dan nyeri.
Obyektif :
 Verban luka masih belum diganti
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses
penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan
teknik aseptik antiseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
anti biotik.
Implementasi :
1. Memberikan injeksi antibiotik : cefotaksim 1
gr intravena
Respon : reaksi hipersensitivitas (-)
Evaluasi :
 Verban luka belum diganti, area luka terasa
sakit dan gatal
 Lanjutkan intervensi