LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

I DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG MAWAR RSUP NTB No. RM Ruang Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Sumber informasi Diagnosa Medis 1 IDENTITAS a Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat b Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Biodata Klien : Tn. I : Laki-laki : 39 tahun : Islam : Sasak/Indonesia : SMP : Buruh tani : Bayan, Lombok Utara Biodata penanggung Jawab : Ny. Y : Perempuan : 30 tahun : Islam : Sasak/Indonesia : 267489 : Ruang Mawar RSU Provinsi NTB : 16 Januari 2012 jam 14.40 WITA : Senin, 30 Januari 2012 : Klien dan istri klien : Gagal Ginjal Kronik

Golongan darah : O

Pendidikan Pekerjaan Alamat

: SMP : Ibu rumah tangga : Bayan, Lombok Utara

Hubungan dengan klien : istri klien 2 RIWAYAT KESEHATAN a Keluhan Utama Klien mengeluh pusing, mual, gatal-gatal terutama pada malam hari, dan nyeri pada perut. b Riwayat Penyakit Sekarang 1 Alasan masuk rumah sakit Klien datang ke rumah sakit provinsi NTB pada tanggal 16 Januari 2012, rujukan dari Puskesmas Bayan. Klien datang ke Rumah Sakit diantar istri dan ibunya, kemudian langsung dibawa ke IGD pada pukul 14.40 WITA dengan keluhan BAK terasa sakit dan warna kemerahan sejak 1 bulan lalu. Klien merasa mual, tidak ada selera makan (anoreksia), sedikit minum, dan badan lemas. Saat diobservasi tanda tanda vital, TD = 180/100 mmHg, dan N = 88 x/menit. 2 Keluhan saat didata Saat didata, klien mengeluh pusing, sering mual dan kadang-kadang muntah, perut terasa nyeri dan tegang saat ditekan dan bengkak pada bagian paha sampai lutut kiri. c Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan ada riwayat hipertensi, dan mengalami nyeri dan bengkak pada kaki kanannya sejak setahun lalu. Namun belum pernah diperiksakan ke rumah sakit karena pembengkakan pada kakinya bisa berkurang setelah beristirahat.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini. Sedangkan ibu dari klien mempunyai riwayat Hipertensi Genogram

Keterangan: / / = Laki-laki / perempuan hidup = Laki- laki / perempuan meninggal

= Garis perkawinan = Garis keturunan = Klien = Tinggal serumah 3 DATA PSIKOLOGIS a Status Emosi Menurut istri klien, emosi klien cukup stabil. Klien adalah orang yang sabar, dan menerima segala cobaan dengan ikhlas. Klien juga tidak pernah memarahi istrinya. b Konsep diri

Klien sebagai kepala rumah tangga saat ini belum bisa memenuhi kewajibannya untuk meberikan nafkah kepada istrinya karena kondisinya yang sedang sakit. Perubahan yang terjadi pada anggota tubuhnya saat ini, seperti pembengkakan pada kaki menyebabkan aktifitas klien butuh bantuan orang lain. Namun, istrinya juga mengerti tentang kondisi suaminya, dan selalu memberikan dukungan agar klien cepat sembuh. 4 DATA SOSIAL a Pendidikan Pendidikan klien hanya tamat SMP sehingga klien kurang mengetahui dan memahami tentang penyakit yang dialami saat ini. Klien menganggap kondisinya tidak banyak mengalami perubahan setelah dirawat di rumah sakit. Bahkan istri klien meminta pada perawat agar klien segera dipulangkan dan menolak untuk dilakukan cuci darah lagi. b Sumber Penghasilan Sebelum sakit, klien bekerja sebagai buruh tani dan biasanya mendapatkan penghasilan sebesar Rp 700.000 per bulan. Penghasilan yang didapatkan tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, mulai dari kebutuhan makan, minum, dan sebagainya. Klien dan istrinya juga menyisihkan uang Rp 50.000 tiap bulannya untuk ditabung dan digunakan sewaktu-waktu kalau ada kebutuhan mendadak. c Pola Komunikasi Komunikasi dengan keluarga dan masyarakat lingkungan sekitar rumah cukup baik. Klien menggunakan bahasa sasak sebagai bahasa sehari-hari. Menurut istrinya, klien sangat ramah dan sering membantu orang-orang disekitar tempat tinggalnya saat mengalami masalah. 5 DATA SPIRITUAL Klien rajin menjalankan solat 5 waktu, dan juga mengaji. Namun karena

kondisinya saat ini kurang sehat dan masih lemah sehingga klien tidak dapat menjalankan ibadahnya seperti biasa. 6 POLA AKTIFITAS
Di Rumah Klien makan 3 kali sehari porsi banyak dengan komposisi nasi kadang tahu tempe, Di Rumah Sakit Klien makan 3 kali sehari makanan yang diprogramkan

Pola Aktivitas Pola nutrisi

Makan

dan ikan asin, daging ayam, rumah sakit, bubur nasi 40 gr, jarang rendah kalium, rendah garam, dan rendah purin. Klien hanya makan 1-2 sendok karena klien kurang nafsu makan, dan sering merasa mual. Klien minum sedikit-sedikit, dan kebutuhan cairan diperoleh dari makan sayuran dan buah.

Minum

Klien minum seperti biasa 4 5 gelas sehari, air putih. Sering

minum kopi pada pagi dan cairan infuse. Saat dikaji, sedang terpasang infuse D5 8 tpm. malam hari. Pola Eliminasi

BAB

Klien

BAB

kali

sehari,

Klien BAB 1 kali sehari, BAB

kadang-kadang 1 kali, tidak ada sedikit dan terasa nyeri. gangguan.

BAK

BAK klien lancar, tidak terasa tua.

Urine yang keluar sdikit, warna saat BAK. Klien tidak dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri,

sakit saat BAK, warna kuning kuning tua, kadang terasa sakit

Aktivitas

Aktifitas klien dapat dilakukan sendiri, seperti makan, minum, bekerja.

berpakaian, toileting, mandi, dan makan, minum, berpakaian, dan mandi dilakukan di atas tempat tidur membutuhkan bantuan

orang lain. Klien membutuhkan bantuan saat berjalan menuju kamar mandi untuk BAB dan BAK. Mobilitas di tempat tidur membutuhkan bantuan terutama saat bangun tidur karena klien merasa pusing saat duduk. Paha dan lutut sebelah kiri bengkak dan terasa nyeri saat digerakkan. Pola istirahat/tidur Klien tidur siang sekitar 2 jam bangun saat solat subuh jam 5 pagi. Klien kurang tidur pada malam di ruangan sering ribut terutama jika ada keluarga pasien lain yang datang berkunjung, gatalgatal, dan kaki kiri terasa sakit. Personal Hygiene Klien mandi 2 kali sehari, pada kerja dan sore hari. Klien Klien RS. tidak mandi dan

dan tidur malam sekitar 6 jam, hari susah tidur karena suasana

pagi hari sebelum berangkat menggosok gigi sejak masuk keramas 1 kali seminggu, dan menggosok gigi pada pagi hari.

Ketergantungan Klien
Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM 0 1 ; ; ; ; ; ; ; 2 3 4

Keterangan: 0=mandiri, 1=dibantu orang lain, 3=dibantu orang lain dan alat, 4=ketergantungan total

PEMERIKSAAN FISIK 1 2 3 1 2 4 Suhu Nadi Respirasi 5 a Keadaan Umum : lemah Kesadaran : composmentis, GCS: E4 V5 M6 Keadaan Fisik Tinggi badan Berat badan Tanda-tanda vital : 36,8 0C : 71 x/menit : 21 x/menit : 164 cm : 50 kg

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Body System Pernafasan (B 1 : Breathing) - Pernafasan melalui hidung. - Frekuensi napas 21 x/menit. - Irama teratur - Tidak terlihat gerakan cuping hidung. - Tidak terlihat Cyanosis. - Tidak terdengar suara nafas tambahan. - Bentuk dada simetris, b Cardiovascular (B 2 : Bleeding) - Frekuensi Nadi 71 X/menit kuat dan teratur. - Tekanan darah 140/90 mmHg. Suhu 36,8 0C. - Tidak tampak pembesaran jantung.

Persyarafan (B 3 : Brain) - Tingkat kesadaran (GCS) ; ; ; Membuka mata : Spontan (4) Verbal : Orientasi baik (5) Motorik : Menurut perintah, namun gerakan kaki kiri terbatas karena terasa nyeri (6) - Compos Mentis : Pasien sadar baik.

Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) - Nyeri saat BAK, urine sedikit, warna urine kuning pekat

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) - Stomatitis. - Abdomen kembung, dan terasa tegang. - Terdapat nyeri tekan pada abdomen.

Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) - Kemampuan pergerakan sendi bebas kecuali ekstremitas bawah - Ekstremitas bawah terasa nyeri dan bengkak. - Tulang Belakang tidak ada kelainan - Warna kulit tidak ada kelainan (warna kulit sawo matang) - Akral dingin - Kulit pucat - Turgor kulit baik - Tidak terdapat kontraktur maupun dekubitus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium : tanggal 31 Januari 2012

Creatinin serum: 11,2 mg/dl

(L: 0,9-1,3 mg/dl - P: 0,6-1,1 mg/dl)

Ureum: 242 mg/dl (10 45 mg/dl) Hb: 10 mg/dl (L 13,5-18,0 mg/dl P 11,5-16,0 mg/dl) Leukosit: 5000 (4000 11.000). Trombosit: 139 Gula darah sewaktu: 121 mg/dl ( 140 mg/dl)

TERAPI ; Infus D5 8 tpm ; Lasix 1A/8 jam ; Ceftri 1 gr/hr ; Radin 1A/12 jam ; Captopril 2x25 mg ; CaCO3 3x1 ; Hemodialisa dan transfuse PRC ; Diet BB 40 gr RK, RG, RP

ANALISA DATA NO DATA 1. 1. Subjektif : klien mengeluh ETIOLOGI Gagal Ginjal Kronik MASALAH Resiko tinggi terjadi

pusing dan sakit kepala. Hipertensi Objektif: ; TD 140/90 mmHg ; Creatinin serum: mg/dl ; Ureum: 242 mg/dl ; Klien tampak pucat 2. 11,2 > Renin AngiotensiAldosteron akumulasi/penumpukan urea toksin Kerusakan pada fungsi ginjal gangguan filtrasi glomerulus Haluaran urine menurun Sisa-sisa metabolic menumpuk

penurunan curah jantung

Subjektif : klien mengeluh urine yang keluar sedikit dan terasa sakit saat BAK, klien minum sedikit (1 gelas) sejak sakit. Objektif : ; tampak pembengkakan pada kaki kiri klien ; urine warna kuning pekat ; infuse D5 8 tpm ; TTV S: 36,8 0C, N: 71 x/menit, TD: 140/90 mmHg

Kelebihan cairan

volume

3.

Subjektif : Klien mengeluh sering mual dan kadangkadang sampai muntah, tidak ada nafsu makan (anoreksia) Objektif : klien tampak lemah, klien hanya makan 12 sdm dari porsi diit RS, stomatitis

Gagal Ginjal Kronik Pencernaan Anoreksia Mual/muntah Stomatitis Nutrisi ke jaringan menurun Kurang informasi tentang penyakit gagal ginjal kronik Kurang pengetahuan

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

4.

Subjektif: ; klien mengatakan bahwa penyakitnya sudah lama dirasakan tapi tidak pernah berobat sebelumnya, ; klien tidak mengetahui penyakit yang saat ini dialami, ; klien mengeluh kondisinya tidak berubah

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan

selama beberapa hari pengobatan, ; klien ingin cepat pulang dan menolak untuk dilakukan cuci darah. Objektif: ; ketika ditanya tentang penyakit apa yang dirasakan klien tampak bingung, ; klien mengungkapkan keluhannya pada perawat, klien ; pendidikan terakhir SMP

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 2 3 4 Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasi/penumpukan urea toksin Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulus. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein, anoreksia, mual, dan muntah. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan gagal ginjal berhubungan dengan kurangnya informasi.

IMPLEMENTASI Nama : Tn. I Umur : 39 tahun

Tgl 31/01/2012

Ruang : Mawar No. Reg : 267489

Respon hasil Tampak edema pada kaki kiri, klien tidak mengeluh sesak. TD: N: Paraf

Implementasi Mengkaji adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnea.

Memonitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. Menganjurkan dialysis klien untuk melakukan

Klien tidak mau melakukan hemodilisis lagi karena menganggap tidak ada perubahan kondisi. Klien minum 1 gelas sehari, terpasang infuse D5% 8 tpm, Ada edema tungkai, irama nadi teratur. TD: N: Klien mengatakan mau mengikuti untuk mengurangi cairan. Klien makan 1-2 sdm, merasa mual dan kadangkadang muntah. Klien mengatakan kurang suka makanan yang diberikan dari rumah sakit. Klien mengatakan sulit untuk makan karena sering mual.

mengkaji status cairan : masukan dan haluaran urine, adanya edema, tekanan darah, denyut dan irama nadi,

membatasi masukan cairan dan menjelaskan rasional pembatasan cairan.

mengkaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan.

Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering Menganjurkan oral hygiene (perawatan mulut) dengan menyikat gigi minimal 2 x / setelah makan dan saat akan tidur.

Klien mengatakan tidak sempat menggosok gigi karenakondisinya sedang sakit. Klien mengatakan tidak tahu

Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit gagal ginjal kronik.

penyakit yang dialami saat ini, dan setelah dijelaskan, klien tampak tidak kebingungan lagi. Pendidikan terakhir klien dan istrinya SMP, sedangkan anggota keluarga yang lain banyak yang tidak tamat SMP Klien mendengarkan penjelasan perawat.

Kaji latar belakang pendidikan pasien.

Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Menjelaskan pentingnya hemodialisis untuk pasien gagal ginjal

Klien mengatakan kalau kondisinya tidak membaik setelah melakukan cuci darah.

Tgl 01/02/2012

Implementasi Mengkaji keluhan klien

Respon hasil Klien mengeluh masih sering pusing terutama setelah diberikan obat TD: N:

Paraf

Memonitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. mengkaji status cairan : masukan dan haluaran urine, adanya edema, tekanan darah, denyut dan irama nadi,

Klien minum 1 gelas sehari, urine masih sedikit, masih terpasang infuse D5% 8 tpm, Ada edema tungkai, irama nadi teratur. TD: N: Klien masih merasa mual, muntah (-), Klien mengatakan ada nafsu makannya

mengkaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering Menganjurkan oral hygiene (perawatan mulut) dengan menyikat gigi minimal 2 x / setelah makan dan saat akan tidur.

Klien mengatakan sudah mengikuti anjuran perawat untuk menggosok gigi dan

tampak gigi bersih

EVALUASI

Tgl 01/0 2/20 12

Jam

No DX 4

EVALUASI S: klien mengatakan cukup mengerti tentang penyakit gagal ginjal yang dialami. O: klien menjawab ketika ditanya kembali oleh perawat tentang penyakit yang dialami. Latar pendidikan terakhir klien SMP

A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan 02/0 2/20 12 1 S: klien mengeluh kadang-kadang pusing, tidak merasakan sesak. O: TTV normal TD: N: mmHg, S: C, RR: x/mnt x/mnt, denyut nadi regular.

A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan 02/0 2/20 12 2 S: klien mengatakan minum sedikit-sedikit setiap harinya. O: turgor kulit normal, k/u sedang, haluaran urine sedikit. A: masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan 02/0 2/20 12 3 S: klien mengatakan ada nafsu makan, mual kadang-kadang, dan sudah tidak lagi muntah. O: masih tampak sariawan, klien makan sedikit tapi sering. A: masalah teratasi sebagian. P: intervensi dilanjutkan.