ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY W DENGAN

DIABETES MELITUS TIPE II

I. IDENTITAS
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 45 tahun
Alamat : kp.Cikaret Hilir rt/rw 11/03 desa sukamaju cianjur
Tanggal Pengkajian : 12 juli 2020
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga,tulang punggung keluarga

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : kaki kesemutan sejak 3 bulan yang lalu disertai dengan
badan terasa lemas.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat di periksa pasien menegeluh sakit pada bagian kaki dan terasa
di tusuk tusuk, nafsu makan pasien bertambah namun tidak pernah
merasa kenyang.pasien menegluh sering BAK.
C. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat,
makanan, serta plester.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gastritis
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi
F. Kebiasaan/polahidup/life style
Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai kebiasaan merokok, serta
pasien mempunyai kebiasaan minum kopi dengan banyak gula, pasien juga
tidak menjaga pola / menu makanan dan minuman yang di konsumsi,
makanan camilan yang paling di gemari pasien adalah camilan yang manis-
manis..
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Jika ada anggota keluarga yang sakit, jarang berobat ke dokter.
Interpretasi :
Keluarga mengatakan bahwa ke dokter itu hanya jika sakitnya sudah parah.
2. Pola nutrisi/ metabolik
a. Antropometeri
BB sebelum sakit = 62 kg
BB saat ini = 58 kg
TB: 168 cm
IMT= BB/(Tb(m)2) =58/2,82=20,5
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
Interpretasi: berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal
b. Biomedical sign :
Gula darah sewaktu :400 mg/dl
Gula drah puasa : 256 mg/dl
Kategori Glukosa darah normal:
Gula darah puasa : 80-99 mg/dl
Gula darah sewaktu : 80-145 mg/dl
Interpretasi :
Pada hasil test gula darah sewaktu dan gula darah puasa tinggi dalam
batasan tidak normal.
3. Pola eliminasi:
a. BAK
1) Frekuensi : 1800cc/jam
2) Jumlah : >1200-1500 cc/jam
3) Warna : berwarna kuning jernih
4) Bau : berbau khas
5) Kemandirian : mandiri/dibantu
 b. BAB
1) Frekuensi : 1x/hari
2) Jumlah : normal
3) Warna : kuning
4) Bau : bau khas
5) Karakter : berbentuk
6) Kemandirian : mandiri/dibantu
Interpretasi :
Pola eliminasi yang dialami oleh klien terganggu, karena feses dan urine
yang dikeluarkan tidak sesuai atau tidak normal.
4. Pola aktivitas
Pasien dalam melakukan aktivitas sehari hari speerti makan ,minum mandi ,
dan ketoilet memerlukan bantuan kecil.
5. Pola tidur dan istirahat
Durasi : Klien mengatakan tidur pada pukul 2.00 WIB-04.00 WIB (4,5 jam)
dan siang hari tidur selama 1 jam,dan terkadang tidak tidur seharian karena
cemas.
Interpretasi : klien mengalami gangguan tidur karena cemas.
6. Pola kognitif dan perseptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Mampu berkomunikasi dan berorientasi dengan baik saat dilakukan
pengkajian. Pendengaran , pengecapan dan penciuman, klien berfungsi
dengan baik. Sensori, klien masih mampu membedakan sensori tajam dan
tumpul sekalipun harus dengan tekanan yang kuat.
7. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tidak bisa bekerja mencari uang.
b. Identitas diri : Pasien merupakan seorang istri dan ibu dari kelima
anaknya.
c. Harga diri : Pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera
melakukan aktivitas sehari hari yaitu menjalani hidup dengan
keluarganya.
 d. Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dan ingin segera
bekerja kembali agar bisa menghidupi keluarganya ( ibu saya adalah
seorang tulang punggung keluarga )
e. Peran Diri : Pasien mengatakan dirinya tidak bisa melakukan
kegiatan yang terlalu berat.
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan, gambaran diri pasien
tidak mengalami gangguan
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pasien mengatakan sudah mempunyai 5 anak. Klien mengatakan tidak pernah
memiliki riwayat gangguan reproduksi.
Interpretasi:
Tidak ada masalah
9. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan perannya klien ada seorang istri sekaligus kepala rumah
tangga yang harus mencari nafkah untuk keluarganya dengan berdagang hasil
bumi di pasar. Hubungan klien dengan orang terdekat tidak mengalami
masalah. Selama sakit klien selalu menjaga kondisinya dan akan selau
mengecek kadar gula darah nya secara berkala.
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan peran saat sakit.
10. Sistem nilai dan keyakinan
Klien mengatakan klien beragama Islam dan selalu taat dalam menjalankan
kewajiban sholatnya walaupun di tempat tidur
11. Pola koping dan stres
Klien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan
keluarganya dan saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya
dengan musyawarah. Klien terlihat cemas dan stres akan penyakitnya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
N : 100x/menit,
RR : 20x/menit,
 TD : 90/80 mmHg,
S : 36,5 C
B. Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : oval
Rambut : Dominan hitam dan mudah rontok
C. Pemeriksaan Mata
Konjungtiva :anemis.
D. Pemeriksaan Hidung
Bentuk : normal
Nafas cuping hidung : tidak ada
Sekret : tidak terdapat sekret hidung
E. Pemeriksaan Mulut
Bibir : Tidak sianosis, tidak kering
Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemi
Tonsil : Tidak membesar
Faring : Tidak hiperemis
Gigi : Lengkap
F. Pemeriksaan Telinga
Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas
Sekret : tidak ada
Fungsional : pendengaran baik
G. Pemeriksaan Leher
JVP : tidak meningkat
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar limfonodi : tidak membesar
Trakhea : tidak terdapat deviasi trakhea
H. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : normal
Auskultasi : peristaltik normal
Perkusi : normal
Palpasi :normal
Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
Ds : Pola hidup tidak sehat Risiko ketidakstabilan
-Riwayat penyakit kadar glukosa darah
diabetes sejak 6 bulan Sel beta di pankreas
lalu terganggu
-klien mengeluh kaki
kesemutan dan badan Defisiensi insulin
lemas
-sering BAK
-klie suka mengonsumsi Retensi insulin
kopi, makan manis,
merokok 10 batang per
hari Hiperglikemia
-pasien mengatakan
tidak pernah
berolahraga Kadar glukosa darah
Do: tidak terkontrol
-pasien tampak lemas
-Gula darah sewaktu :
400 mg/dl Ketidakstabilan kadar
-gula darah puasa : 256 glukosa darah
mg/dl
-urine output : >1500
cc/jam

Ds : Penurunan pemakaian Gangguan pemenuhan

-Klien mengatakan glukosa oleh sel nutrisi kurang dari
selama sakit klien kebutuhan tubuh
makan 2x sehari dan
hanya makan separuh Proteolisis
porsi kurang lebih
sekitar 2 sendok makan.
-Pasien mengatakan Asam amino meningkat
tekadang merasa mual
dan ingin muntah
Glukoneugenesis
Do :
BB sebelum sakit : 62
kg Ketogenesis
BB setelah sakit : 58 kg Ketonemia
TB : 168
Indeks Masa Tubuh
(IMT) : 20,5 Penurunan BB

Ds : Defisiensi insulin Risiko infeksi

-Pasien mengatakan absolute
kakinya kesemutan
terutama saat setelah
duduk bersila atau Penurunan pemakaian
jongkok dalam waktu glukosa oleh sel
lama.
-Pasien mengaku
terkadang tidak terasa Hiperglikemia
sakit jika kakinya
tersandung benda
Do : Hiperosmolalitas
-Gula darah sewaktu
400 mg/dl
-Gula darah puasa
pasien 256 mg/dl.

Ds : Defisiensi insulin Ansietas

-klien mengatakan absolute
cemas tentang penyakit
yang di deritanya
-Klien mengaku sering Perubahan status
BAK malam hari lebih kesehatan
dari 3x.
Do :
-Klien terlihat cemas Kurangnya pengetahuan
dan gelisah ttg penyakit
-TD : 90/80
-RR : 20x/menit
- Suhu : 36,5 C

Ds : Defisiensi insulin Kurangnya pengetahuan

-Klien mengaku klien absolute tentang proses penyakit,
tidak mengetahui diet, dan pengobatan
penyakitnya
-Klien mengatakan Perubahan status
tidak mengetahui kadar kesehatan
gula darahnya tinggi
-Klien tetap
mengonsumsi makanan Hospitalisasi
yang manis.
-Klien mengatakan
sudah 1 bulan ini pasien Informasi in adekuat
mengaku berhenti
minum obat tersebut.
Do :
Saat pasien ditanya
tentang diabetes pasien
hanya tau diabees itu
penyakit kencing manis

Ds : Defisiensi insulin Keletihan

-Pasien mengatakan absolute
kaki kesemutan saat
setelah duduk dan
jongkok Lipolisis
-Badan terasa letih dan
lemas
Do : Keletihan otot
-tampak berbaring di
tempat tidur
-Gula darah sewaktu :
400 mg/dl
-Gula drah puasa : 256
mg/dl

Ds : Kadar glukosa darah Ketidakefektifan Perfusi

-Pasien mengatakan meningkat Jaringan Perifer
kaki terasa kesemutan
dan saat tersandung
tidak merasa sakit Defisiensi insulin
Do :
- CRT bagian ujung
lebih dari 3 detik, Aliran darah ke perifer
perfusi kapiler buruk, terganggu
akral dingin,
- TD : 90/80
- Nadi : 100x/menit Ketidakefektifan Perfusi
- RR : 20x/menit Jaringan Perifer
- Suhu : 36,5 C
Ds: Diabetes Mellitus Tipe II Risiko jatuh
-Pasien mengatakan
badan lemas dan kaki
kesemutan Perubahan kadar gula
-Saat tersandung pasien darah
tidak merasakan apa-
apa
-pasien mengatakan Gangguan penglihatan
gangguan penglihatan
pasien terganggu
-bayangan kabur dan Risiko jatuh
seperti berputar-putar
-klien sering ke kamar
mandi BAK pada
malam hari
Do:
Pupil : Isokor kanan-
kiri, diameter 3 mm,
reflek cahaya( + / + )
Ds: Diabetas Mellitus tipe II Gangguan pola tidur
-Klien merasa tidak bisa
tidur karena
memikirkan Sering terjaga ketika
penyakitnya malam
-klien sering bolak-balik
ke kamar mandi untuk
BAK Pola tidur tidak
Do: menyehatkan
-klien tidur pada pukul
23.30 WIB-04.00 WIB
(4,5 jam) dan siang hari Gangguan pola tidur
tidur selama 1 jam.

3.3 Diagnosa keperawatan

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar
glukosa darah tidak terkontrol.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
4. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
3. Keletihan berhubungan dengan keletihan otot.
4. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM).
5. Nyeri
6. Gangguan pola tidur
7. Risiko jatuh

3.4 Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Domain 2. (00002) Resiko Manajemen Hiperglikemi (2120)
Nutrisi ketidakstabilan kadar 1. Monitor kadar gula daraah,
Kelas 4. glukosa darah sesuai indikasi
Metabolisme 2. Monitor tanda dan gejala
Resiko Setelah dilakukan hiperglikemi: poliuria, polidipsi,
ketidakstabilan asuhan keperawatan, polifagi, kelemahan, latergi,
kadar glukosa diharapkan malaise, pandangan kabur atau
darah (00179) ketidakstabilan kadar sakit kepala.
glukosa darah normal. 3. Monitor ketourin, sesuai
(2300) Kadar glukosa indikasi.
darah 4. Brikan insulin sesuai resep
5. Dorong asupan cairan oral
1. Glukosa darah dari
6. Batasi aktivitas ketika kadar
skala 2 (deviasi yang
glukosa darah lebih dari
cukup besar dari
250mg/dl, khusus jika ketourin
kisaran normal)
terjadi
 ditingkatkan menjadi 7. Dorong pemantauan sendiri
skala 4 (deviasi ringan kadar glukosa darah
sedang dari kisaran 8. Intruksikan pada pasien dan
normal) keluarga mengenai manajemen
diabetes
(2111) Keparahan
9. Fasilitasi kepatuhan terhadap
Hiperglikemia
diet dan regimen latihan
1. Peningkatan glukosa Pengajaran: Peresepan Diet
darah dari skala 2 (5614)
(berat) ditingkatkan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
menjadi skala 4 mengenai diet yang disarankan
(ringan) 2. Kaji pola makan pasien saat ini
dan sebelumnya, termasuk
(1619) Manajemen
makanan yang di sukai
diri : diabetes
3. Ajarkan pasien membuat diary
1. Memantau glukosa makanan yang dikonsumsi
darah dari skala 2 4. Sediakan contoh menu makanan
(jarang menunjukkan) yang sesuai
ditingkatkan menjadi 5. Libatkan pasien dan keluarga
skala 4 (sering
menunjukkan)
2 Domain 2. (00179) Manajemen Nutrisi (1100)
Nutrisi Ketidakseimbangan 1. Instruksikan kepada pasien
Kelas 1. nutrisi, kurang dari mengenai kebutuhan nutrisi
Makan kebutuhan tubuh 2. Tentukan jumlah kalori dan
Ketidakseimba Setelah dilakukan jenis nutrisi yang dibutuhkan
ngan nutrisi, asuhan keperawatan, oleh pasien untuk memenuhi
kurang dari diharapkan nutrisi kebutuhan gizi
kebutuhan pasien terpenuhi. 3. Ciptakan lingkungan yang
tubuh (00002) (1004) Status Nutrisi optimal pada saat
1. Asupan makanan mengkonsumsi makanan
dan cairan dari skala 4. Monitor kalori dan asupan
2 (banyak makanan pasien
 menyimpang dari 5. Monitor kecenderungan
rentang normal) terjadinya kenaikan atau
ditingkatkan penurunan berat badan pada
menjadi skala 4 pasien
(sedikit
menyimpang dari
rentang normal)

(1622) Perilaku
patuh : diet yang
disarankan

1. Memilih makanan
yang sesuai dengan
diet yang ditentukan
dari skala 2 (jarang
menunjukkan)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(sering
menunjukkan)
2. Memilih minuman
yang sesuai dengan
diet yang ditentukan
dari skala 2 (jarang
menunjukkan)
ditingkatka menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

(1854) Pengetahuan :
diet yang sehat

1. Intake nutrisi yang

sesuai dengan
 kebutuhan individu
dari skala 2
(pengetahuan
terbatas) ditingkatkan
menjadi skala 4
(pengetahuan banyak)
3 Domain 11. (00004) Resiko infeksi Kontrol Infeksi (6540)
Keamanan/ 1. Ganti peralatan perawatan per
Perlindungan Setelah dilakukan pasien sesuai protokol institusi
Kelas 1. Infeksi asuhan keperawatan, 2. Anjurkan pasien mengenai
Resiko infeksi diharapkan tidak terjadi teknik mencuci tangan dengan
(00004) infeksi pada pasien. tepat
(1908) Deteksi risiko 3. Pastikan penanganan aseptik
dari semua saluran IV
1. Mengenali tanda dan
Perlindungan Infeksi (6550)
gejala yang
1. Monitor kerentanan terhadap
mengindikasikan risiki
infeksi
dari skala 2 (jarang
2. Berikan perawatan klit yang
mnunjukkan)
tepat Periksa kulit dan selaput
ditingkatkan menjadi
lendir untuk adanya kemerahan,
skala 4 (sering
kehangatan ektrim, atau
menunjukkan)
drainase
2. Memonitor 3. Ajarkan pasien dan keluarga
perubahan status bagaimana cara menghindari
kesehatan skala 2 infeksi
(jarang mnunjukkan)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

(1902) Kontrol risiko

1. Mengidentifikasi
faktor risiko dari skala
 2 (jarang mnunjukkan)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

1. Mengenali faktor
risiki skala 2 (jarang
mnunjukkan)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(sering
menunjukkan)
4 Domain 9. (00146) Ansietas Pengurangan kecemasan (5820)
Koping/ 1. Gunakan pendekatan yang
Toleransi Setelah dilakukan tenang dan menyakinkan
Stress asuhan keperawatan, 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Kelas 2. diharapkan ansietas terhadap perilaku klien
Respon pasien berkurang. 3. Pahami situasi krisis yang
Koping (1211) Tingkat terjadi dari perspektif klien
Ansietas kecemasan 4. Berikan informasi faktual tekait
(00146) diagnosa, perawatan dan
1. Tidak dapat
prognosis
beristirahat dari skala 2
5. Berada disisi klien untuk
(cukup berat)
meningkatkan rasa aman dan
ditingkatkan menjadi
mengurangi ketakutan
skala 4 (ringan)
6. Dorong keluarga untuk
2. Perasaan gelisah dari mendampingi klien dengan cara
skala 2 (cukup berat) yang tepat
ditingkatkan menjadi 7. Berikan objek yang
skala 4 (ringan) menunjukkan perasaan aman
8. Puji/kuatkan perilaku yang baik
3. Gangguan tidur dari
secara tepat
skala 2 (cukup berat)
9. Identifikasi saat terjadinya
ditingkatkan menjadi
 skala 4 (ringan) perubahan tingkat kecemasan
10. Bantu klien mengidentifikasi
(0907) Memproses
situasi yang memicu kecemasan
informasi
11. Dukung penggunaan mekanisme
1. Menunjukkan proses koping yang sesuai
pikir yang terorganisir 12. Pertimbangkan kemampuan
dari skala 2 (banyak klien dalam mengambil
terganggu) ditingkatkan keputusan
menjadi skala 4 (sedikit 13. Intruksikan klien untuk
terganggu) menggunakan teknik relaksasi
14. Kaji untuk tanda verbal dan non
(3009) Kepuasan klien
verbal kecemasan
: perawatan psikologis
Peningkatan koping (5230)
1. Informasi di berikan 1. Bantu pasien dalam memecah
tentang perjalanan tujuan kompleks menjadi lebih
penyakit dari skala 2 kecil, dan langkah yang dapat
(agak puas) dikelola
ditingkatkan menjadi 2. Dukung sikap pasien terkait
skala 4 (sangat puas) dengan harapan yang realistis
sebagai upaya untuk mengatasi
2. Informasi di berikan
perasaan ketidakberdayaan
mengenai respon
3. Cari jalan untuk memahami
emosional yang biasa
prespektif pasien terhadap
terhadap penyakit dari
situasi
skala 2 (agak puas)
4. Kenali latar belakang
ditingkatkan menjadi
budaya/spiritual pasien
skala 4 (sangat puas)
5. Dukung pasien untuk
mengklarifikasi kesalahpahaman
5 Domain 5. Setelah dilakukan Fasilitasi Pembelajaran (5520)
Persepsi/ asuhan keperawatan, 1. Tekankan pentingnya mengikuti
Kognisi diharapkan evaluasi medik, dan kaji ulang
Kelas 4. pengetahuan pasien gejala yang memerlukan
Defisiensi mengenai diabetes pelaporan segera ke dokter
 pengetahuan mellitus tipe 2 2. Diskusikam tanda/gejala DM,
(00124) bertambah. contoh polidipsia, poliuria,
1. Pengetahuan: kelemahan, penurunan berat
manajemen diabetes badan
dari skala 2 3. Gunakan bahasa yang umum
ditingkatkan digunakan
menjadi skala 4 4. Berikan informasi yang sesuai
2. Perilaku patuh: diet dengan lokus kontrol pasien
yang sehat dari skala 5. Berikan informasi sesuai tingkat
2 ditingkatkan perkembangan pasien
menjadi skala 4 Modifikasi Perilaku (4360)
3. Perilaku patuh: 1. Tentukan motivasi pasien
Aktivitas yang untuk perubahan perilaku
disarankan dari 2. Bantu pasien untuk
skala 2 ditingkatkan mengidentifikasi kekuatan
menjadi skala 4 3. Dukung untuk mengganti
4. Perilaku patuh: Diet kebiasaan yang tidak
yang disarankan dari diinginkan dengan kebiasaan
skala 2 ditingkatkan yang diinginkan
menjadi skala 4 4. Tawarkan penguatan yang
positif dalam pembuatan
keputusan mandiri pasien
6 Domain 4. (00093) Keletihan Manajemen Energi (0180)
Aktifitas/ 1. Kaji status fisiologis pasien yang
Istirahat Kelas Setelah dilakukan menyebabkan kelelahan
3. asuhan keperawatan, 2. Anjurkan pasien mengungkapkan
Keseimbangan diharapkan keletihan perasaan secaraverbal mengenai
Energi. pada pasien dapat keterbatasan yang dialami
Keletihan dikurangi. 3. Tentukan persepsi pasien/orang
(00093) (0002) Konservasi terdekat dengan pasien mengenai
energi penyebab kelelahan
4. Pilih intervensi untuk mengurangi
1. Mempertahankan
kelelahan baik secara
intake nutrisi yang farmakologis maupun
cukup dari skala 2 nonfarmakologis
(jarang menunjukkan) Manajemen Nutrisi (1100)
ditingkatkan menjadi 1. Tentukan status gizi pasien dan
skala 4 (sering kemampuan pasien untuk
menunjukkan) memenuhi kebutuhan gizi
2. Intruksikan pasien mengenai
(0005) Toleransi
kebutuhan nutrisi
terhadap aktivitas
3. Atur diet yang diperlukan
1. Kekuatan tubuh 4. Anjurkan pasien mengenai
bagian atas dari skala 2 modifikasi diet yang diperlukan
(banyak terganggu) 5. Anjurkan pasien terkait dengan
ditingkatkan menjadi kebutuhan diet untuk kondisi
skala 4 (sedikit sakit.
terganggu)

2. Kekuatan tubuh
bagian bawah dari skala
2 (banyak terganggu)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sedikit
terganggu)

(0007) Tingkat
kelelahan

1. Kelelahan dari skala

2 (cukup besar)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (ringan)

2. Kehilangan selera
makan dari skala 2
(cukup besar)
 ditingkatkan menjadi
skala 4 (ringan)

(0008) Keletihan : efek

yang menganggu

1. Penurunan energi
dari skala 2 (cukup
besar) ditingkatkan
menjadi skala 4
(ringan)
2. Perubahan status
nutrisi dari skala 2
(cukup besar)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(ringan)
7. Domain 4. (00204) Pengecekan Kulit (3590)
Aktivitas dan Ketidakefektifan 1. Gunakan alat pengkajian untuk
istirahat. Kelas perfusi jaringan perifer mengidentifikasi pasien yang
4. Respon berisiko mengalami kerusakan
Kardiovaskule Setelah dilakukan kulit.
r/ pulmonal asuhan keperawatan, 2. Monitor warna dan suhu kulit
Ketidakefektifa diharapkan 3. Periksa pakaian yang terlalu
n perfusi ketidakefektifan perfusi ketat
jaringan perifer jaringan perifer pasien 4. Monitor kulit dan selaput lendir
(00204) dapat berkurang. terhadap area perubahan warna,
(0401) Status sirkulasi memar, dan pecah.
5. Ajarkan anggota
1. Parestesia dari skala
kelurga/pemberi asuhan
2 (cukup berat)
mengenai tanda-tanda kerusakan
ditingkatkan
kulit, dengan tepat.
menjadi skala 4
Manajemen Sensasi Perifer
(ringan)
(2660)
2. Asites dari skala 2 1. Monitor sensasi tumpul atau
(cukup berat) tajam dan panas dan dingin
ditingkatkan (yang dirasakan pasien)
menjadi skala 4 2. Monitor adanya Parasthesia
(ringan) dengan tepat
3. Intruksikan pasien dan keluarga
(0407) Perfusi
untuk memeriksa kulit setiap
jaringan : perifer
harinya
1. Parestsia dari skala 2 4. Letakkan bantalan pada bagian
(cukup berat) tubuh yang terganggu untuk
ditingkatkan menjadi melindungi area tersebut
skala 4 (ringan) Perawatan Kaki (1660)
1. Diskusikan dengan pasien dan
(0409) Koagulasi
keluarga mengenai perawatan
darah
kaki rutin
1. Pembentukan bekuan 1. Anjurkan pasien dan keluarga
dari skala 2 (deviasi mengenai pentingnya perawatan
cukup besar dari kaki
kisaran normal) 2. Periksa kulit untuk mengetahui
ditingkatkan menjadi adanya iritasi, retak, lesi, dll
skala 4 (deviasi ringan 3. Keringkan pada sela-sela jari
dari kisaran normal) dengan seksama

(0802) Tanda-tanda
vital

1. Suhu tubuh dari

skala 2 (deviasi cukup
besar dari kisaran
normal) ditingkatkan
menjadi skala 4
(deviasi ringan dari
kisaran normal)
3.5 Implementasi
No. Hari/ Waktu Implementasi Ttd
Tanggal
1. Senin 08.00- 1. Memonitor kadar gula darah, sesuai
09.00 indikasi
WIB 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi:
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
latergi, malaise, pandangan kabur atau sakit
kepala.
3. Memberikan insulin sesuai resep
4. Mengintruksikan pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen diabetes
5. Mengajarkan pasien membuat diary
makanan yang dikonsumsi
2. Senin 10.30- 1. Memonitor kalori dan asupan makanan
18/09/17 11.30 pasien
WIB 2. Memonitor kecenderungan terjadinya
kenaikan atau penurunan berat badan pada
pasien
3. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan oleh pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
3. Senin, 14.00- 1. Menimbang berat badan setiap hari dan
18/09/17 14.30 monitor satus pasien
WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien
3. Memberikan cairan dengan tepat
4. Mendistribusikan asupan cairan selama 24
jam
5. Memonitor berat badan
4. Senin, 16.00- 1. Mengganti peralatan perawatan per pasien
18/09/17 16.30 sesuai protokol institusi
2. Menganjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
3. Memastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
4. Mengajarkan pasien dan keluarga
bagaimana cara menghindari infeksi

5. Senin, 18.30- 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan

18/09/17 19.00 menyakinkan
2. Memahami situasi krisis yang terjadi dari
perspektif klien
3. Memberikan informasi faktual tekait
diagnosa, perawatan dan prognosis
4. Mendampingi klien untuk meningkatkan
rasa aman dan mengurangi ketakutan

6. Senin, 20.00- 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang

18/09/17 20.15 menyebabkan kelelahan
2. Memilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologis maupun
non farmakologis

7. Senin, 1. Memonitor warna dan suhu kulit

18/09/17 2. Memeriksa pakaian yang terlalu ketat
3. Memonitor sensasi tumpul atau tajam dan
panas dan dingin (yang dirasakan pasien)
1. Memonitor adanya Parasthesia dengan
tepat
2. Mengintruksikan pasien dan keluarga
 untuk memeriksa kulit setiap harinya
3. Menganjurkan pasien dan keluarga
mengenai pentingnya perawatan kaki

3.6 Evaluasi
Hari, Tanggal, Diagnosa Par
No Evaluasi
Jam keperawatan af
1 19 September 2017 Risiko ketidakstabilan S : Pasien mengatakan sudah
kadar glukosa darah tidak merasa lemas dan
kesemutan di kakinya
O:
-Gula darah puasa : 99 mg/dl
-Gula darah sewaktu : 144
mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan diet makan,
dan pantau pemenuhan
nutrisi pasien
2 19 September 2017 Gangguan pemenuhan S : pasien mengatakan nafsu
nutrisi kurang dari makan meningkat dan badan
kebutuhan tubuh tidak terasa lemas
O:
-klien makan 3x sehari
-klien menghabiskan satu
porsi makanan dari rumah
sakit
-BB naik 0,5 kg dari 58
menjadi 58,5
A : masalah kebutuhan
nutrisi kurang dapat teratasi
sebagian
P : lanjutkan diet makanan

3 19 September 2017 Risiko defisit volume S : klien mengatakan masih
cairan
4 19 September 2017 Risiko infeksi
5 19 September 2017 Ansietas
6 19 September 2017 Kurang
tentang proses penyakit, mengerti
sehat dan pantau asupan
nutrisi untuk pasien
sering BAK pada malam
hari, klien masih merasa
sering haus
O:
-urine output klien 1300
cc/hari
-BAK 7-8 x/hari
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk
mengurangi diuresi
S : klien mengatakan tidak
terasa kesemutan di kakinya
O : tidak ada luka di tubuh
klien terutama di kaki
A : masalah risiko infeksi
klien teratasi
P : pantau agen penyebab
infeksi klien untuk
mengurangi terjadinya
infeksi
S : klien mengatakan sudah
tidak cemas memikirkan
penyakitnya
O : klien tampak tenang dan
bisa tidur pada malam hari
A : masalah kecemasan klien
dapat teratasi
P : hentikan intervensi
pengetahuan S : klien mengatakan sudah
penjelasan dari
 diet, perawatan, dan perawat tentang penyakitnya
pengobatan O : klien dapat menjawab
pertanyaan dari perawat dan
dapat menjelaskan ulang
penjelasan dari perawat
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi
7 19 September 2017 Keletihan S : klien mengatakan sudah
tidak lemas lagi
O : klien terlihat dapat
beraktivitas.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi untuk
mengurangi keletihan
8 19 September 2017 Ketidakefektifan S:
Perfusi Jaringan Perifer -Klien mengatakan kaki
klien tidak terasa kesemutan
lagi
-Klien mengatakan kaki
klien masih tidak terasa
ketika disentuh
O:
-CRT klien <3 detik
-Akral dingin
-warna sudah tidak pucat
A:
-masalah belum teratasi
sepenuhnya
P:
-Lanjutkan intervensi
perawatan kaki dan senam
kaki