ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN,

PENCERNAAN, PERKEMIHAN DAN IMUNOLOGI SESUAI KASUS/

SKENARIO YANG DIBERIKAN

“Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kelompok 1

Keperawatan Dewasa Sistem Endokrin, Pencernaan, Perkemihandan
Imunologi”

Dosen Pengampu : Ns. Bobby Febri Krisdiyanto, M.Kep

Disusun Oleh Kelompok 1:

Cinta Novella 2111311030

Gea Amanda Ramadhani 2111312060

Annisa Prihastiwi 2111313042

Muzafar Nashiruddin Qutuz 2111311033

Umair Achmad Munaji 2111313036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS
UNIVERSITAS ANDALAS
2022
SKENARIO KASUS

A. KASUS SISTEM ENDOKRIN

DIABETES MEILITUS

Seorang wanita berusia 45 tahun di rawat di bangsal penyakit dalam dengan

keluhan terdapat ulkus di telapak kaki sebelah kiri. Pasien mengeluh nyeri, kaki
tampak membengkak, berwarna merah dan terdapat pus pada bagian luka. Pasien
juga mengeluh letih, merasa tidak berenergi dan lemah. Hasil pengkajian: riwayat
DM tipe 2 sejak 5 tahun, dan pasien rutin mengkonsumsi obat anti diabetik. Dokter
merencanakan pemeriksaan darah untuk menilai keefektifan obat yang dikonsumsi
pasien. Pasien mengatakan sering lapar, sering kencing dan sering haus. Hasil
pengkajian: TD 150/80 mm/Hg, frekuensi nadi 84 x/menit, frekuensi napas
23x/menit, suhu 37º C, IMT 16, penurunan berat badan, mukosa bibir kering, kadar
gula darah sewaktu 325 mg/dl.

Tugas :
1) Buatlah pengkajian keperawatan pada kasus tersebut menggunakan
pendekatan 11 pola fungsional Gordon!

I. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. Z

Umur : 45th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama :Kristen
2
 Suku :Dayak
Alamat : Jl.Palapa Ds Curah hujan kab Pucuk awan, Langit
No Rekam Medis : 20.865

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus II

Ruang/Rumah Sakit : Rumah Sakit Bina Sejahtera

Tgl Masuk RS : 27 Februari 2023

Tgl Pengkajian : 27 Februari 2023

II. Status Riwayat Kesehatan

 Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Pasien mengeluh nyeri di bagian kaki dengan skala nyeri 8, kaki

pasien tampak membengkak, berwarna merah dan terdapat pus pada
bagian luka.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien masuk Rs dengan keluhan terdapat ulkus di telapak kaki

sebelah kiri.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya pasien rutin

mengkonsumsi obat anti diabetik sejak 5 tahun yang lalu.
 Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

DM tipe 2 sejak 5 tahun
2) Pernah dirawat : tidak pernah

3) Alergi

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol)
 Riwayat Penyakit Keluarga

3
 Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal.

 Diagnosa Medis dan Therapy

Pasien rutin mengkonsumsi obat anti diabetik

III. Pengkajian Pola Fungsional (Gordon)

1. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan

Pasien rutin mengkonsumsi obat anti
diabetic
2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit          : -

Saat sakit               : Pasien mengatakan sering lapar dan seing haus, dan
mengalami penurunan berat badan, dan IMT 16
3. Pola Eliminasi

1) BAB

Sebelum sakit : Klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum
sakit

Saat sakit : Klien mengatakan bab yang lancar pada saat sakit

2) BAK

Sebelum sakit : Klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum
sakit

Saat sakit : Pasien mengatakan sering BAK

4. Pola Aktivitas dan Latihan

- Pasien mengeluh letih, tidak berenergi dan lemah

5. Pola Istirahat dan Tidur

- Pasien mengatakan istirahat kurang dan kurang tidur

4
6. Pola Persepsi Kognitif dan Sensori
- Pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 8

- Diabetes Melitus Grade 3

7. Persepsi – Konsep Diri

- Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang

kepala keluarga dengan 3 anak r e m a j a , d a n m e m p u n y a i 8
a n a k b u a h d a l a m pekerjaannya

- Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan

pertolongan.

- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera

sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarganya

dirumah.

- Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan

keadaan yang sekarang dan tampak selalu

kooperatif terhadap perawat yang merawatnya.

- Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai ibu bagi

keluarganya.

8. Peran Hubungan

- Klien mengatakan terlihat hubungan pasien dengan keluarga sangat baik

dan komunikasi terjalin dengan intens.

9. Seksualitas – Reproduksi

- (diisi)

10. Koping – Tolerans Stress

- Klien mengatakan lebih sering menonton dan mendengarkan musik

5
 11. Nilai – Kepercayaan

- Klien mengatakan saat sakit jarang melakukan ibadah karna rasa nyeri
dan saat sehat kadang-kadang beribadah.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : composmetis
GCS
2. Tanda-Tanda Vital
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2023
a. Tekanan darah : 150/80 mm/Hg
b. Nadi : 84 x/menit
c. RR : 23x / menit
d. Suhu : 37°C
e. IMT 16

f. Mukosa bibir kering

g. Pada telapak kaki sebelah kiri terdapat ulkus

h. Kaki tampak membengkak, berwarna merah dan terdapat pus pada

bagian luka
3. Keadaan fisik

a. Kepala: Rambut berwarna hitam putih, tidak ada luka di bagian

kepala

b. Mata: Tampak anemis, cekung dan tidak ada ikterus.

c. Mulut dan Tenggorokan :

- Bibir tampak pucat, dan kering
- Lidah tidak didapatkan atropi papil.

6
 d. Thorak :
- Inspeksi thorak tidak didapatkan spider nevi.
- Batas-batas jantung normal, Auskultasi: bunyi jantung pertama dan
kedua teratur, tidak ada suara tambahan.
- Pemeriksaan paru normal, auskultasi: suara nafas vesicular dan tidak
didapatkan suara nafas tambahan.

e. Abdomen:
- Tidak ditemukan distensi abdomen asites dan caput medusa.
- Bising usus normal.
- Hati dan limpa tidak membesar, timpani.
- Tidak dijumpai adanya defence muscular dan nyeri tekan epigastrial.

f. Ekstremitas: terdapat ulkus di telapak kaki sebelah kiri, kaki

membengkak, berwarna merah dan terdapat pus pada bagian luka.

g. Genetalia: Pemeriksaan rectal toucher didapatkan tonus sphincter ani

normal, mucosa licin, tidak ada massa dan terdapat melena
V. Pemeriksaan Penunjang

GDS : 325 mg/dl.

2) Jelaskan interpretasi pemeriksaan penunjang yang ditemukan pada kasus

di atas!

Ada beberapa macam pemeriksaan penunjang pada diabetes melitus, yaitu:

a. Pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS).

Kadar glukosa yang diukur tanpa mengambil kira waktu makan terakhir
dengan nilai rujukan 80-144 mg/dl. Pemeriksaan kadar gula darah sewaktu
dilakukan setiap waktu, tanpa ada syarat puasa dan makan. Pemeriksaan ini
dilakukan sebanyak 4 kali sehari pada saat sebelum makan dan sebelum
tidur sehingga dapat dilakukan secara mandiri (Andreassen, 2014).

7
b. Pemeriksaan gula darah puasa (GDP)

Kadar glukosa yang diukur setelah dilakukan puasa selama 8 jam dengan
nilai rujukan 70-110 mg/dl. Kriteria diagnostik untuk DM > 140 mg/dl
paling sedikit dalam 2 kali pemeriksaan. Atau > 140 mg/dl disertai gejala
klasik hiperglikemia atau IGT 115-140 mg/dl. Pasien diminta untuk
melakukan puasa sebelum melakukan tes untuk menghindari adanya
peningkatan gula darah lewat makanan yang mempengaruhi hasil tes.

c. Pemeriksaan gula darah 2 jam post prandial (GD2PP)

Kadar glukosa yang diukur tepat 2 jam setelah makan dengan nilai rujukan
70-120 mg/dl. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya diabetes
atau reaksi hipoglikemik. Standarnya pemeriksaan ini dilakukan minimal 3
bulan sekali. Kadar gula di dalam darah akan mencapai kadar yang paling
tinggi pada saat dua jam setelah makan. Normalnya, kadar gula dalam darah
tidak akan melebihi 180 mg per 100 cc darah. Kadar gula darah 190 mg/dl
disebut sebagai nilai ambang ginjal. Jika kadar gula melebihi nilai ambang
ginjal maka kelebihan gula akan keluar bersama urin (Depkes, 2008).

d. Pemeriksaan hBa1c

Merupakan salah satu hemoglobin terglikasi, subfraksi yang dibentuk oleh

pelekatan berbagai glukosa ke molekul HbA yang terbentuk dalam dua
tahap oleh reaksi glukosa nonenzimatik dengan gugus amino N-terminal
dari rantai beta Hb normal dewasa (HbA). Pemeriksaan HbA1c
menggambarkan kadar glukosa darah rata-rata dua atau tiga bulan yang
lalu; bukan kadar glukosa darah saat ini.

e. Pemeriksaan toleransi glukosa oral (TTGO)

Merupakan tes penyaring, yaitu kadar glukosa yang diukur setelah pasien
diberikan gula murni 75 gr. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan
cara melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa
darah puasa. Apabila pemeriksaan penyaring ditemukan hasil positif, maka
8
 perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa atau
dengan tes glukosa oral (TTGO) standart (MenKes, 2014).

f. Tes toleransi glukosa intravena (TTGI)

Dilakukan jika TTGO merupakan kontraindikasi atau terdapat kelainan

gastrointestinal yang mempengaruhi absorbsi glukosa.

g. Tes toleransi kortison glukosa

Digunakan jika TTGO tidak bermakna. Kortison menyebabkan peningkatan
kadar glukosa abnormal dan menurunkan penggunaan gula darah perifer
pada orang yang berpredisposisi menjadi DM kadar glukosa darah 140
mg/dl pada akhir 2 jam dianggap sebagai hasil positif.

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kadar gula darah sebagai berikut:

1. Gula darah puasa > 126 mg/dl

2. Gula darah 2 jam > 200 mg/dl

3. Gula darah acak > 200 mg/dl.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan di kasus adalah pemeriksaan Gula

Darah Sewaktu. Nilai rujukan atau nilai normal dari Gula Darah Sewaktu
adalah 80-144 mg/dl. Pada kasus, hasil tes pemeriksaan Gula Darah
Sewaktu adalah 325 mg/dl yang tidak memasuki kriteria normal dan
mengindikasikan diabetes mellitus.

3) Buatlah diagnosa keperawatan sesuai dengan analisa data pada kasus

tersebut. Lengkapi dengan pathway singkat.

Data Etiologi Masalah Keperawatan

9
Do: Retensi urine Ketidakstabilan Kadar
Glukosa [D.0027]
 GDS 325
mg/dl
hiperglikemia
Ds:

 Klien mengatakan
menderita DM tipe
Gangguan
II sejak 5 tahun yang
toleransi
lalu
glukosa darah
 Klien mengatakan
lemah
ketidakstabilan
kadar glukosa
darah

Do: Kelainan neuropati Gangguan Integritas Kulit

perifer atau Jaringan [D.0129]
 Terdapat ulkus

 Kaki terdapat
luka Ds:
 Pasien gangguan sirkulasi
mengatakan nyeri

kerusakan pada
saraf autonom

perubahan tonus
otot
10
 perubahan aliran
darah

kekurangan volume
cairan

gangguan
integritas kulit
DO : Usia, gaya hidup Hipovolemia [SDKI
 Berat turun (IMT 16) (resiko diabetes) D.0023]
 Turgor kulit menurun ↓

 Membran mukosa kering Penurunan fungsi

 Konsentrasi urine pankreas

meningkat ↓

DS : Sel Beta pankreas

 Pasien mengatakan sering terganggu

buang air kecil ↓

Produksi insulin
 Pasien mengatakan sering
menurun (resistensi
haus.
insulin)
↓
Glukosa tidak dapat
masuk ke dalam sel
↓

11
 Hiperglikemia
↓
Glikosuria
↓
Diuresis osmotik
↓
Poliuria
(Sering buang air
kecil)
↓
Kekurangan Volume
Cairan
↓
Hipovelemia

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah bd resistensi insulin dd kadar glukosa
dalam darah tinggi.

2. Gangguan integritas kulit/ jaringan bd kekurangan volume cairan dd rasa nyeri

dan kemerahan.

3. Hipovolemia bd Kehilangan cairan aktif dd konsentrasi urine meningkat

4) Buatlah kriteria hasil dan intervensi keperawatan sesuai dengan asuhan

keperawatan pada kasus tersebut

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

12
Ketidakstabilan kadar Tujuan : Kestabilan Intervensi Utama:
glukosa darah bd Kadar Glukosa Darah Manajemen
resistensi insulin dd Meningkat Hiperglikemia [I.03115]
kadar glukosa dalam Kriteria hasil : Definisi
darah tinggi
- Lelah lesu Mengidentifikasi dan
menurun dari mengelola kadar glukosa
3 ke 5 darah di alas normal.
- Mulut kering Tindakan
menurun dari
Observasi
3 ke 5
- Identifikasi
kemungkinan penyebab
hiperglikennia
- Identifkesi situasi yang
menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat (mis.
penyakit kambuhan)
- Monitor kadar glukosa
darah, jika pertu
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis.
poliuria, policipsia,
polifagia,

13
 kelemahan, malaise,
pandangan kabur,sakit
kepala)
Monitor intake dan output
cairan
- Monitor keton urn, kadar
analisa gas darah, elektrolit,
telcanan darah ortostatik
dan frekuensi
nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral

- Konsuttasl dengan medis

jika tanda dan gejala
hiperg|koria tetap ada atau
memburik
- Fasilitasi ambulasi jika
ada hipotensi ortostatik
Edukasi

- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/diL
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandin Anjurkan
kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
- Ajarkan indikasi
dan
14
 pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis. penggunzan
insuln, obat oral, monitor
asupan cairan,
penggantian karbohidrat,
dan bantuan profesional
kesehatan)
Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian insulin, jika
perlu

- Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
- Kolaborasi
pemberian
kalium, jika perlu
Gangguan integritas kulit/ Tujuan : Integritas Intervensi Utama :
jaringan bd kekurangan Kulit Meningkat Perawatan Luka
volume cairan dd rasa Kriteria Hasil : [I.14564] Definisi
nyeri dan kemerahan. - Nyeri Mengidentifikasi dan
menurun dari meningkatkan
3 ke 4 penyembuhan luka serta
- Kemerahan mencegah terjadinya
menurun dari komplikasi luka.
2 ke 4 Tindakan

Observasi

15
 Monitor karakteristik luka
(mis. drainase. wara,
ukuran, bau)
• Monitor tanda-tanda
infeksi

Terapeutik
- • Lepaskan baiutan
dan plester
secaraperlahan
Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika pertu
Bersihkan dengan cairan
NaCI atau pembersin
nontoksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan jaringan
nekrotik Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
-Pertahankan teknik steril
sat melakukan perawatan
luka
-Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
16
 sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/har Berikan
suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A,
vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
- Berikan terapi
TENS (stimulasi
saraf

transkutaneous), jika periu

Hipovolemia bd Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemia
kehilangan cairan aktif dd keperawatan diharapkan (I.03116)
konsentrasi urine pemenuhan kebutuhan Observasi
meningkat pasien tercukupi dengan  Periksa tanda dan gejala
kriteria hasil: hipovolemia (mis.
Status Cairan (L.03028) frekuensi nadi meningkat,
 Edema perifer nadi teraba lemah,
menurun dari 2 ke 4 tekanan darah menurun,
 Perasaan lemah tekanan nadi menyempit,
menurun dari 2 ke 4 turgor kulit menurun,
 Keluhan haus membran mukosa kering,
menurun dari 2 ke 4 volume urin menurun,
 Konsentrasi urine hematokrit meningkat,
menurun dari 2 ke 4 haus, lemah)
 Tekanan darah  Hitung intake dan output

17
 membaik dari 2 ke 4 cairan
 Membran mukosa Terapeutik
membaik dari 2 ke 4  Hitung kebutuhan cairan
 Berat badan membaik  Berikan posisi modified
dari 2 ke 4 trendelenburg
 Intake cairan  Berikan asupan cairan
membaik dari 2 ke 4 oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis.
NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian
produk darah
Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala

infeksi

18
 -Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
-Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi prosedur
debridement (mis,
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik),jika
perlu/

5) Buatlah perencanaan pendidikan kesehatan yang tepat untuk pasien di

atas!
Buatlah perencanaan pendidikan kesehatan yang tepat untuk pasien di atas.
1. Pemantauan Tanda dan Gejala
Hiperglikemia Prosedur :
1) Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama
lengkap, tanggal lahir, dan/ atau nomor rekam medis)
2) Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

4) Monitor tanda dan gejala seperti :

a. Lelah atau lesu

b. Haus meningkat

c. Mulut kering

19
 d. Jumlah urine meningkat

e. Kadar glukosa darah/ urine tinggi

5) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

6) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

7) Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

8) Dokumentasikan

a. Tanda dan gejala yang tampak

b. Waktu munculnya tanda dan gejala

c. Durasi munculnya tanda dan gejala

2. Perawatan integritas kulit

Prosedur :

1) Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama

lengkap, tanggal lahir, dan/ atau nomor rekam medis)
2) Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3) Siapkan alat dan bahan yang diperlukan :

a. Air hangat

b. Pelembab (seperti serum, lotion), jika perlu

c. Tabir surya, jika perlu

4) Lakukan kebersihan 6 langkah

5) Ubah posisi tiap 2 jam, jika tirah baring

6) Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

7) Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare

8) Gunakan produk berbahan minyak pada kulit kering

20
 9) Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitive
10) Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering

11) Anjurkan menggunakan pelembab ( seperti lotion, serum)

12) Anjurkan minum air yang cukup

13) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

14) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

15) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem

16) Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 pada saat

berada diluar rumah
17) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

18) Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

3. Pemantauan tanda dan gejala hypovolemia

Prosedur :

1) Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap,

tanggal lahir, atau nomor rekam medis)

2) Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

4) Monitor tanda dan gejala, seperti:

a. Merasa lemah

b. Mengeluh haus

c. Frekuensi nadi mening kat

d. Nadi teraba lemah

21
 e. Tekanan darah menurun

f. Tekanan nadi menyempit

g. Turgor kulit menurun

h. Membran mukosa kering

i. Suhu tubuh mening kat

j. Volume urine menurun

k. Konsentrasi urine meningkat

l. Berat badan turn tiba-tiba

m. Hematokrit meningkat

n. Output lebih banyak dari input (balans cairan negatif)

5) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

6) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

7) Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

Dokumentasikan:

a. Tanda dan gejala yang tampak

b. Waktu munculnya tanda dan gejala

c. Durasi munculnya tanda dan gejala

22