A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identifikasi Klien :
a. Nama : Tn.A
b. No. MR :969457
c. Tempat/ Tgl Lahir :Lubuk Basung, 13 Februari 1988
d. Umur : 29 tahun
e. Jenis Kelamin : Laki – Laki
f. Status Kawin : Belum Kawin
g. Agama : Islam
h. Pendidikan terakhir : Perguruan Tinggi
i. Pekerjaan : Guru honorer
j. Tanggal Masuk : 19 Mei 2017
k. Alamat : Jorong V Sungai Jaring Lubuk Basung
l. Diagnosa Medis : Sepsis ec BP droplet CAP
SIDA putus obat,susp TB, condidiasis oral, Diare kronis
Gangguan Faal hepar 2.
Identifikasi Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. R
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Jorong V Sungai Jaring Lubuk Basung
d. Hubungan : Ibu Kandung

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD dirujuk dari RSUD
Lubuk Basung pada tanggal 19 Mei 2017 jam 14.30 WIB, dengan keluhan
demam tinggi terus menerus sejak 1 minggu yang lalu, diare, badan terasa
lemah dan letih, nafsu makan menurun, sariawan, bibir kering dan pecah-
pecah serta kehilangan berat badan yang
 signifikan.
2) Keluhan Saat Dikaji
Pada saat pengkajian tanggal 23 Mei 2017 jam 10.00 WIB didapatkan pasien
dengan kesadaran komposmentis, keadaan umum klien tampak lemah dan
letih. Pasien mengatakan demam tidak ada lagi, pasien mengatakan masih
diare, BAB cair dengan frekuensi 2-3 kali sehari konsistensi cair, bewarna
kuning. Pasien mengatakan nyeri dada di sebelah kanan bagian bawah dan
punggung kanan, nyeri terasa seperti mendesak, pasien mengatakan skala
nyeri berkirasar antara 6 sampai 7, nyeri di rasakan hilang timbul. Pasien
juga mengatakan nafsu makan menurun, Sariawan di mulut, bibir kering dan
pecah pecah. Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada paru.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah dirawat 3 bulan yang lalu dan di diagnosa HIV AIDS, pasien
mendapat terapi ARV namun dihentikan karena pasien mengeluh mual saat
makan obat tersebut. Pasien merupakan mahasiswa tamatan tahun 2012, pasien
mengaku sejak tinggal di Riau untuk kuliah terpengaruh dengan
lingkungan,pasien mengaku sering keluar malam, pasien berhubungan seksual
dengan sesama jenis atau yang di sebut dengan homoseksual. Pasien mengatakan
tidak minum alkohol, merokok, ataupun narkoba.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit HIV
AIDS. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
keturunan seperti Hipertensi, DM, Jantung serta penyakit TBC.

4. Pola aktivitas sehari – hari (ADL)

a. Pola Nutrisi
1) Sehat
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari pasien mengkonsumsi nasi ditambah
lauk pauk, sayur dan kadang kadang juga mengkonsumsi buah dan makanan
tambahan seperti snack. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan.
Pasien minum air putih 6-7 gelas/hari. Pasien mengatakan berat badan
sebelum sakit (2 bulan yang lalu) yaitu 43 kg dan berat badan sekarnag 31 kg.
2) Sakit
Porsi makan pasien sebelum dirawat di rumah sakit 3-5 sendok dalam 1 kali
makan.Pasien mengatakan sudah mengalami penurunan nafsu makan sejak
 lebih kurang 3 bulan yang lalu, saat di rawat di rumah pasien lebih sering
mengkonsumsi bubur kacang hijau dan susu. Pasien sulit untuk makan karena
sariawan dan bibir kering serta ada mual dan muntah. Saat dirawat dirumah
pasien minum 5-6 gelas dan minum susu 3 x 200 ml.
Pasien mengatakan saat dirawat di rumah sakit hanya menghabiskan 2-4
sendok dari porsi makanan yang disediakan di rumah sakit Pasien
mendapatkan diet ML rendah serat + ekstra ikan gabus tiga kali sehari.
Saat sakit pasien minum air putih 2 sampai 3 gelas ±600 cc perhari
b. Pola Eliminasi
1) Sehat
BAB : pada saat sehat pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak
bewarna kecoklatan. BAK : pada saat sehat pasien BAK lebih kurang 5 kali
sehari, pasien BAK dengan lancar

2) Sakit
BAB : pasien mengatakan diare sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
frekuensi hilang timbul, jika diare 3-4 kali dalam sehari, bewarna kuning,
konsistensi cair.

c. Pola Tidur dan Istirahat

1) Sehat
Saat sehat pasien tidur 7 sampai 8 jam pada malam hari dan tidur siang 1-2
jam.
2) Sakit
Selama sakit jam tidur pasien meningkat, waktu pasien lebih banyak
digunakan untuk tidur dan istirahat. Masalah yang ditemukan pasien saat
tidur yaitu pada malam hari terbangun karena BAB, demam serta berkeringat
malam.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sehat
Saat sehat pasien mampu melakukan aktifitas sehari hari secara mandiri.
2) Sakit
Saat sakit aktivitas pasien lebih banyak di tempat tidur dan bergerak di dalam
kamar. Aktivitas pasien sering dibantu orang tua untuk aktivitas makan dan
minum, mandi serta toileting.
e. Pola bekerja
 1) Sehat saat sehat pasien bekerja sebagai guru honorer di MTSn selama 6 kali
dalam seminggu
2) Sakit
Pada saat sakit pasien tidak bekerja karena tubuh terasa lemah dan letih,
pasien mengatakan sudah 2 bulan tidak lagi mengajar.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tinggi badan : 157 cm
2) Berat badan : 31 kg
3) IMT : 12,91 ( Berat badan kurang )
4) Lingkar lengan : 19 cm
5) Kesadaran : Composmentis Coperatif
6) Tekanan darah : 80/60 mmHg
7) Nadi : 89 x/i
8) Pernafasan : 19 x/i
9) Suhu : 36,0 oC
b. Wajah
Simetris kiri dan kanan, tampak pucat, tidak ada lesi dan tidak ada udema.
c. Kepala
Kepala simetris, tidak ada pembengkakan pada kepala dan tidak ada lesi.
d. Rambut
Rambut bewarna pirang, distribusi rambut tidak merata, rambut mudah rontok,
berketombe.
e. Mata
Mata simetris kiri dan kanan, terdapat kantung mata, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikhterik,reflek cahaya positik kiri dan kanan, reflek pupil isokor, ukuran
pupil 2mm/2mm
f. Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan.
g. Mulut
Bibir tampak kering dan pecah-pecah, terdapat condidiasis oral, terdapat
sariawan, terdapat gigi yang berlubang
h. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat pembengkakan di area telinga, terdapat serumen
di kedua telinga.

i. Leher
Leher simetris, tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, dan tidak terdap
bendungan vena jugularis.
j. Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraks dinding
dada
Palpasi : Premitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi :Bronko vasikuler
k. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :Ikhtus kordis teraba
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler
l. Abdomen
Inspeksi : terdapat distensi abdomen, tidak terdapat udema
dan juga lesi
Ausklutasi : bising usus 20 x/m
Palpasi : hepar teraba dan terdapat nyeri tekan
Perkusi : saat dilakukan perkusi hepar didapatkan suara pekak
m. Kulit
Kulit terlihat kering, tidak terdapat tanda-tanda lesi (sarkoma kaposi) terdapat
sarkoma kaposi, turgor kulit jelek.
n. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan di area kemaluan.
o. Ekstremitas
Atas : Pasien terpasang IVFD Wida KN-2 8 tetes/menit di
tangan sebelah kanan, akral teraba dingin, tidak ada udema, CRT
> 3 detik, tonus otot melemah
Bawah : tidak terdapat udema, akral teraba dingin, CRT > 3 detik,
tonus otot melemah
6. Data Psikologis
a. Status Emosional
Pasien mampu untuk mengontrol emosi. Pasien tampak murung dan lesu.
Pasien mengatakan badan terasa leamah dan letih.
b. Kecemasan
Pasien mengatakan cemas karena merasa kondisinya semakin memburuk dan
belum merasakan perubahan dari kesehatannya.
c. Pola Koping
Pola koping pasien baik namun pasien tampak kurang bersemangat dalam
menjalani pengobatannya, dan merasa pasrah terhadap penyakit yang di
deritanya.
d. Gaya Komunikasi
Pasien mampu diajak berkomunikasi. Saat pengkajian pasien lebih banyak
merunduk, saat bicara pasien sesekali menatap ke lawan bicara.

e. Konsep diri diurai untuk komponen gambaran diri, harga diri, peran,
identitas, dan ideal diri.
Pasien merupakan seorang laki – laki yang berusia 29 tahun, belum menikah dan
merupakan seorang guru agama. Pasien mengatakan merasa malu dengan
kondisinya saat ini, pasien tidak percaya diri dengan tubuhnya saat ini dan malu
jika bertemu dengan orang lain. Pasien mengatakan pasrah dengan penyakit yang
di deritanya saat ini..

7. Data Sosial Ekonomi

Ibu pasien mengatakan saat sakit pasien lebih banyak dan sering menyendiri di
kamar.Pasien bekerja sebagai guru honorer di MTSn pasien mengatakan
mendapatkan gaji 1.350.000 per bulanya. gajinya pas pasan untuk membiayai
kehidupannya sendiri, pasien masih tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien
memakai kartu BPJS kelas III untuk membiayai rumah sakit.

8. Data Spiritual
Klien mengatakan berdoa untuk kesembuhannya. Saat sehat pasien rajin
melaksanakan shalat namun saat sakit klien tidak tampak melaksanakan shalat.
9. Lingkungan tempat tinggal
a. Tempat pembuangan kotoran : WC + sepctic tang
b. Tempat pembuangan sampah : dikumpulkan lalu dibakar
 c. Pekarangan : pasien mengatakan perkarangan rumah
cukup luas
d. Sumber air minum : klien minum dengan air galon dan
kadang- kadang air sumur dengan di masak terlebih dahulu
e. Pembuangan air limbah : klien buang air limbah diselokan belakang rumah

10. Data Penunjang

Jenis Hasil
Pemeriksaan Nilai Rujukan
19 20 22 23
Hemoglobin 10,1 9,2 14-18 g/dl
Hematologi

Leukosit 5.140 3230 5.000-10.000/mm3

Eritrosit 3,0 4,5-5,5 Juta
Trombosit 220.000 265.000 150.000-400.000/ mm3
Hematokrit 30 29 40-48%
Retikulosit 0,3 0,5 – 2 %
LED 75 0 – 10 mm
MCV 96 82 – 92 fL
MCH 31 27 – 31 pg
MCHC 32 32 – 36
Basofil 0 0 - 1,0 %
Eosinofil 0 1,0 – 3,0 %
N. Batang 6 2,0 – 6,0 %
N.Segmen 84 50 – 70 %
Limfosit 9 20 – 40 %
Monosit 1 2,0 – 8,0 %
GDS 107 < 200 mg/dl
Kimia Klinik

Ureum darah 14 10,9-50,0 mg/dl

Kreatinin Darah 0,6 0,6-1,1 mg/dl
Albumun 2,8 2,8 gr/dl
Globulin 2,6 1,3 – 2,7 g/dl
SGOT 99 < 38 u/i
SGPT 366 < 41u/i
PH 7,46 7,49
AGD

PCO2 23 34
PO2 162 86
HCO3- 16,4 25,9
Kuning Kuning - Coklat
Pemeriksaan Urin

Warna
muda
Kekeruhan Negatif Negatif
BJ 1,010 1,003 – 1,030
PH 6,5 4,6 – 8,0
Leukosit 0-1 ≤5
Eritrosit 0-1 ≤1
Protein Negatif Negatif
 Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif

Urobinogen Positif Positif

HBsAg 0,01 < 0,13 ( Negatif )

Imnunol

Serologi
Anti HCV 0,10 < 1 ( Negatif )

ogi–
CD4 24 ≥ 600 Sel/μL
Procalation 0,41 < 0,5 Low Risk

11. Program dan Rencana Peengobatan

Program pengobatan pasien mulai dari tanggal 19 mei 2017 sampai 29 mei 2017
adalah sebagai berikut :
IVFD NaCl 0,9% 8J/kolf
Caeftazidime 2x1g (IV)
Paracetamol 3 x 500 g (PO)
Nacetilsistein 3 x 200 g (PO)
Flukonazole 1 x 150 g (PO)
Cotrimoxazole 1 x 960 g (PO)
Ciprofloxacin 2 x 120 (IV)
Tranfusi albumin 20% 100 cc (IV)
KCL 400 mg (IV)
WIDA KN-2 1 kolf

B. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Data Masalah Penyebab

DS : Kekurangan Kehilangan cairan aktif

a. Pasien mengatakana badan volume cairan
terasa lemah
b. Pasien mengatakan BAB cair
c. Frekuensi BAB 2-3 kali sehari
d. Pasien merasakan sering haus
e. Pasien mengatakan jika suhu
tubuh naik, keringat sering
banyak

DO :

a. Pasien tampak lemah

b. Bibir klien tampak kering
c. Turgor kulit Jelek
d. CRT > 3 detik
e. Kulit tampak kering
f. TD = 80/60 mmHg
g. N = 89 x/i
h. Pasien mendapatkan terapi
IVFD Wida KN-2
DS : Nyeri akut Agen cedera; biologis
a. Pasien mengatakan nyeri
dada di sebelah kanan bagian
bawah dan punggung kanan
b. Pasien mengatakan nyeri
terasa seperti mendesak
c. Pasien mengatakan skala
nyeri berkisar antara 6
sampai 7
d. Pasien mengtakan nyeri
terasa hilang timbul
e. Pasien mengatakan posisi
tidur lebih senang miring ke
kiri, agar tidak terasa nyeri

Do:

a. Pasien tampak tidak

bersemangat
b. Pasien tampak melindungi
area nyeri
c. Nyeri pada abdomen kuadran
atas
d. TD : 80/60 mmHg
e. N : 89 x/i

DS : Diare Proses Infeksi

a. Pasien mengatakan diare
hilang timbul sejak 1
minnggu sebelum masuk
rumah sakit
b. Pasien mengtakan
konsentrasi BAB cair
c. Pasien mengatakan frekuensi
diare 2 sampai 3 kali ssehari

DO:

a. Pasien tampak lemah

b. Bising usus 21 x/i
c. TD : 80/60 mmHg
d. N : 89 x/i
DS : Ketidak Faktor biologis
a. Pasien mengatakan berat seimbangan
badan mengalami penurunan nutrisi kurang
drastis sejak 2 bula terakhir dari kebutuhan
b. Pasien mengatakan tidak tubuh
nafsu makan
c. Pasien mengatakan
penurunan nafsu makan
sudah sejak 2 bulan yang lalu
d. Pasien mengatakan makanan
hanya dihabiskan 2-3 sendok
e. Pasien mengtakan merasa
mual jika makan nasi
f. Pasien mengatakan kadang
 kadang muntah

DS:

a. Pasien tampak kurus

b. Berat Badan sekarang : 31 kg
c. Tinggi badan : 157 cm
d. IMT
e. Porsi makan tampak tidak
habis
f. Bising usus 20 x/i
g. Bibir kering
h. Terdapat sariawan
i. Tonus otot melemah
DS: Harga diri rendah Gangguan citra tubuh
a. Pasien mengatakan merasa situasional
malu dengan kondisinya saat
ini
b. pasien mengatakan tidak
percaya diri dengan tubuhnya
saat ini dan malu bertemu
dengan orang lain
c. pasien mengatakan pasrah
dengan penyakit yang
dideritanya saat ini
d. Ibu pasien mengatakan saat
sakit pasien lebih banyak diam
dan sering menyendiri di
kamar

DO:

a. Pasien tampak murung

b. Pasien tampak kurang
bersemangat dalam menjalani
pengobatannya
c. Saat berkomunikasi pasien
lebih banyak merunduk
d. Saat bicara pasien sesekali
menatap ke lawan bicara

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah
Keperawatan
Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Kekurangan 23 Mei
volume cairan 2017
berhubungan
dengan
Kehilangan
cairan aktif
 2 Nyeri akut 23 Mei
berhubungan 2017
dengan agen
cedera; biologis
3 Diare 23 Mei
berhubungan 2017
dengan Proses
Infeksi

4 Ketidak 23 Mei
seimbangan 2017
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan faktor
biologis

5 Harga diri 25 Mei

rendah 2017
situasional
berhubungan
dengan
Gangguan citra
tubu

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Intervensi
Keperawatan
NOC NIC

1 Kekurangan Setelah Menajemen cairan:

volume cairan dilakukan 1) Jaga intake/ asupan
berhubungan tindakan yang akurat dan catat
dengan keperawatan ouput pasien
Kehilangan diharapkan 2) Monitor status hidrasi
cairan aktif keseimbangan cairan (misalnya membran
tidak terganggu dengan mukosa lembab,
kriteria hasil : denyut nadi adekuat,
1) Tekanan darah tidak dan tekanan darah
terganggu ortostatik)
2) Denyut nadi radial 3) Monitor tanda tanda
tidak terganggu vital
3) Keseimbangan 4) Beri terapi IV, seperti
intake dan output yang ditentukan
dalam 24 jam tidak 5) Distribusi cairan
terganggu selama 24 jam
4) Berat badan stabil
Monitor cairan :
5) Turgor kulit tidak
terganggu 1) Tentukan jumlah dan
Setelah dilakukan jenis intake/asupan
tindakan keperawatan cairan serta kebiasaan
 diharapkan hidrasi tidak
terganggu dengan

kriteria hasil : eliminasi

2) Tentukan faktor faktor
1) Turgor kulit tidak yang menyebabkan
terganggu ketidak seimbangan
2) Membran mukosa cairan
lemba tidak 3) Periksa isi ulang
terganggu kapiler
3) Intake cairan tidak 4) Periksa turgor kulit
terganggu 5) Monitor berat badan
4) Output cairan tidak 6) Monitor kadar serum
terganggu albumin dan protein
5) Perfusi jaringan total
tidak terganggu 7) Monitor membran
6) Tidak ada nadi mukosa, turgor kulit
cepat dan lemah dan respon haus
7) Tidak ada
kehilangan berat
badan

2 Nyeri akut Setelah Pemberian analgesik :

berhubungan dilakukan 5) Tentukan lokasi,
dengan agen tindakan karakteristik,
cedera; biologis keperawatan kualitas dan
diharapkan kontrol keparahan nyeri
nyeri dapat sebelum mengobati
pasien
dipertahankan dengan
6) Cek perintah
kriteria hasil:
pengobatan meliputi
4) Secara konsisten obat, dosis, dan
menunjukkan frekuensi obat
menggunakan analgesik yang
tindakan diresepkan
pengurangan
7) Cek adanya riwayat
(nyeri) tanpa
alergi obat
analgesik
8) Pilih analgesik atau
5) Secara konsisten
menunjukkan kombinasi analgesik
Menggunakan yang sesuai ketika
analgesik yang lebih dari satu
direkomendasikan diberikan
6) Melaporkan nyeri Menajemen nyeri :
terkontrol
11) Lakukan pengkajian
Setelah dilakukan nyeri komprehensif
tindakan keperawatan yang meliputi
tingkat nyeri dapat lokasi,
diatasi: karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
6) Nyeri yang
kualitas, intensitas atau
dilaporkan tidak
ada beratnya nyeri dan
7) Mengerang dan
 meringis tidak ada faktor pencetus
8) Menyeringit tidak 12) Observasi adanya
ada petunjuk nonverbal
9) Ketegangan otot mengenai
tidak ada ketidaknyamanan
10) Tanda –tanda vital 13) Gunakan strategi
tidak mengalami komunikasi terapeutik
devisiasi untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan
penerimaan pasien
terhadap nyeri
14) Kaji bersama pasien
faktor-faktor yang
dapat menurunkan
atau memberatkan
nyeri
15) Ajarkan penggunaan
teknik non
farmakologilan nyeri
16) Evaluasi keefektifan
dari tindakan
pengontrolan
17) Mendukung istirahat
tidur
18) Memberikan
informasi terkait
dengan diagnosa dan
keperawatan
19) Mendorong keluarga
menemani pasien
20) Kaji tanda verbal dan
non verbal dari
ketidak nyamanan

Monitor tanda tanda vital :

2) Monitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan
tepat

3 Diare Setelah dilakukan Menajemen saluran cerna

berhubungan tindakan keperawatan 1) Monitor buang air besar
dengan Proses diharapkan eliminasi termasuk frekuensi,
Infeksi usus tidak terganggu konsistensi, bentuk,
dengan kriteria hasil :
volume dan warna
1) Pola eliminasi tidak dengan cara yang tepat
terganggu

2) Suara bising usus 2) Monitor bising usus

tidak terganggu
3) Diare tidak ada Menajemen diare

Setelah dilakukan 1) Tentukan riwat diare

tindakan keperawatan 2) Ambil tinja untuk
diharapka tidak terjadi pemeriksaan kultur dan
 keparahan infeksi, sensitifitas bila diare
dengan kriteria hasil : berlanjut
3) Instruksikan pasien
1) Melaise tidak ada atau anggota keluarga
2) Nyeri tidak ada untuk mencatat warna,
3) Depresi jumlah sel volume, frekuensi, dan
darah putih tidak ada konsistensi tinja
4) Identifikasi faktor yang
bisa menyebabkan
diare (misalnya
medikasi, bakteri, dan
pemberian makan
lewat selang)
5) Amati turgor kulit
secara berkala

Monitor Elektrolit

1) Monitor serum
elektrolit
2) Memonitor serum
albumin dan kadar
protein total, sesuai
dengan indikasi
3) Memonitor ketidak
seimbangan asam basa
4) Identifikasi ketidak
seimbangan elektrolit
5) Monitor ketidak
seimbangan asam basa
6) Identifikasi
kemungkinan
penyebab ketidak
seimbangan elektrolit
7) Monitor adanya mual,
muntah dan diare

Terapi Intravena (IV)

1) Berikan pengobatan IV,

sesuai yang
diresepkan, dan
monitor untuk
hasilnya

2) Monitor kecepatan
aliran intravena dan
area intravena selama
selama pemberian
infusu
3) Monitor tanda vital
4 Ketidak Setelah Menajemen nutrisi :
seimbangan dilakukan 1) Tentukan status gizi
nutrisi kurang tindakan pasien dan kemampuan
dari kebutuhan keperawatan pasien untuk
tubuh diharapkan status memenuhi kebutuhan
berhubungan nutrisi dapat gizi
dengan faktor ditingkatkan dengan 2) Identifikasi adanya
biologis kriteria hasil : alergi atau intolerasi
1) Asupan nutrisi makanan yang
tidak menyimpang dimiliki pasien
dari rentang normal 3) Monitor kalori dan
2) Asupan makanan asupan makanan
tidak menyimpang
Monitor nutrisi :
dari rentang normal

Setelah dilakukan 1) Lakukan

tindakan keperawatan pengukuranantropome
diharapkan status nutrisi tri pada komposisi
: Asupan nutrisi dapat tubuh (misalnya indeks
ditingkatkan dengan masa tubuh)
kriteria hasil : 2) Monitor kecendrungan
turun dan naiknya
1) Asupan kalori berat badan
sebagian besar 3) Identifikasi perubahan
adekuat berat badan terakhir
2) Asupan protein 4) Monitor turgor kulit
sebagian besar dan mobilitas
adekuat 5) Identifikasi adanya
3) Asupan lemak abnormalitas rambut
sebagian besar (misalnya kering, tipis,
adekuat kasar dan mudah
4) Asupan patah)
karbohidrat 6) Monitor adanya mual
sebagian besar muntah
adekuat 7) Identifikasi
5) Asupan vitamin abnormalitas eliminasi
sebagian besar bowel (misalnya diare)
adekuat 8) Monitor diet dan
6) Asupan mineral asupan kalori
sebagian besar 9) Identifikasi penurunan
adekuat nafsu makan
10) Monitor adanya warna
Setelah dilakukan
pucat, kemerahan dan
tindakan keperawatan
diharapkan terjadi
peningkatan nafsu

makan dengan kriteria jaringan konjungtiva

hasil : yang kering
11) Identifikasi adanya
1) Intake makanan ketidak normalan
tidak terganggu dalam rongga mulut
2) Intake nutrisi tidak (misalnya;inflamasi,
terganggu kenyal, ompong, gusi
3) Intake cairan tidak berdarah; kering, bibir
terganggu pecah-pecah,
bengkak, merah tua,
Setelah dilakukan lidah kasar)
tindakan keperawatan 12) Lakukan pemeriksaan
diharaokan terjadi laboratorium, monitor
peningkatan status hasilnya (misalnya
nutrisi : asupan makanan kolesterol, serum
dan cairan dengan albumin,nitrogen,
kriteria hasil : urin, selama 24 jam,
 1) Asupan makanan hitung limfosit total
secara oral sebagian dan nilai elektrolit)
besar adekuat
Pemberian nutrisi total
2) Asupan cairan
parenteral :
intravena
sepenuhnya adekuat 1) Pastikan isersi
intravena cukup paten
untuk memberikan
nutrisi intravena
2) Pertahankan kecepatan
aliran yang konstan
3) Monitor masukan dan
output cairan
4) Monitor kadar
albumin, protein total,
elektrolit, profil lipid,
glukosa darah dan
kimia darah
5) Monitor tanda tanda
vital
5 Harga diri Setelah dilakukan Peningkatan citra tubuh
rendah tindakan keperawatan 6) Tentukan harapan
situasional diharapkan terjadi citra diri pasien
berhubungan peningkatan harga diri didasarkan pada tahap
dengan dengan kriteria hasil : perkembangan
Gangguan citra
7) Tentukan perubahan
tubuh 6) Verbalisasi
penerimaan diri fisik saat ini apakah
berkontribusi pada cita
7) Penerimaan diri pasien
terhadap
keterbatasan diri 8) Bantu pasien untuk
mendiskusikan
8) Mempertahankan
perubahan -perubahan
posisi tegak (bagian tubuh)
9) Mempertahankan disebabkan adanya
kontak mata penyakit dengan cara
10) Komunikasi yang tepat
terbuka 9) Monitor frekuensi dari
pernyataan
mengkritisi diri
10) Monitor pernyataan
yang mengidentifikasi
citra tubuh mengenai
ukuran dan berat
badan

Peningkatan koping :

4) Gunakan pendekatan
yang tenang dan
memberikan jaminan
5) Berikan suasana
penerimaan
6) Sediakan informasi
aktual mengenai
diagnosis, penanganan
dan prognosis
 Peningkatan harga diri

3) Monitor penerimaan
pasien mengenai harga
diri
4) Jangan mengkritisi
pasien secara negatif

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa Tindakan Keperawatan Paraf
Hari Keperawatan

23 Kekurangan volume 10. Mencatat Intake dan

Mei cairan berhubungan Output
2017 dengan kehilangan pasien
cairan aktif 11. Menilai status hidarasi dari
mukosa bibir, denyut nadi, dan
tekanan darah
12. Mengukur TTV (tekanan darah,
nadi, pernafasan, dan suhu tubuh
13. Memberikan terapi IV
14. Menentukan faktor – faktor yang
menyebabkan ketidak

seimbangan cairan
15. Memerika CRT
16. Memeriksa turgor kulit
17. Memonitor kadar albumin
18. Memonitor memonitor mokosa,
turgor kulit, dan respon haus
23 Nyeri akut 15. Pengkajian nyeri secara
Mei berhubungan dengan komprehensif yang meliputi lokasi,
2017 agen cedera biologis karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
16. Mencek perintah pengobatan
sebelum memberikan analgesik,
meliputi obat, dosis, dan frekuensi
obat analgesik yang diresepkan
17. Cek adanya riwayat alergi obat
18. Pilih analgesik atau kombinasi
analgesik yang sesuai jika lebih
dari satu diberikan
19. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas,
beratnya nyeri dan faktor pencetus
20. Penggunaan komunikasi terapeutik
21. Mengkaji faktor – faktor yang
dapat memperberat nyeri
22. Mengajarkan teknik non
farmakologi seperti relaksasi
23. Mengevaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrolan nyeri
24. Menganjurkan pasien untuk
istirahat dan tidur
25. Memberikan informasi terkait
diagnosa dan keperawatan
26. Mendorong keluarga menemani
pasien
27. Mengkaji situasi yang memicu
kecemasan
28. Mengkaji tanda verbal dan non
verbal dari ketidak nyamanan
1) Mengukur TTV, yaitu tekanan darah,
nadi, pernafasan dan suhu tubuh
23 Diare berhubungan 1) Momonitor buang air besar
Mei dengan Proses Infeksi termasuk frekuensi, konsistensi,
2017 bentuk, volume dan warna
2) Memonitor bising usus
3) Mengkaji riwayat diare
4) Menginstruksikan pasien
atau
 anggota keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
5) Menilai turgor kulit
6) Monitor ketidak seimbangan
asam basa
7) Monitor adanya mual muntah
8) Mengidentifikasi ketidak
seimbangan elektrolit
9) Monitor adanya mual muntah dan
diare
10) Berikan terapi IV
11) Monitor kecepatan aliran IV
12) Monitor tanda- tanda vital
23 Ketidak seimbangan 1) Menentukan status gizi
Mei nutrisi kurang dari 2) Mengkaji riwayat alergi
2017 kebutuhan tubuh 3) Monitor kalori dan asupan
berhubungan dengan
makanan
faktor biologis
4) Menentukan IMT
5) Memonitor penurunan
berat
badan
6) Memonitor turgor kulit
7) Memonitor rambut
8) Memonitor adanya mual muntah
9) Mengidentifikasi diare
10) Memonitor diet dan asupan kalori
11) Mengidentifikasi penurunan nafsu
makan
12) Memonitor konjungtiva
13) Mengidentifikasi rongga mulut
14) Menilai hasil laboratorium
(kolesterol, albumin, nitrogen,
limfosit, dan nilai elektrolit)
15) Memastikan insersi intravena
cukup paten
16) Mempertahankan
kecepatan
aliran infus
17) Memonitor intake dan output
cairan
18) Memonitor kadar albumin, protein
total, elektrolit, profil lipid,
glukosa darah dan kimia darah
19) Memonitor tanda- tanda vital
23 Harga diri rendah 1) Menentukan harapan tentang citra
Mei situasional diri pasien
2017 berhubungan dengan 2) Menentukan perubahan fisik saat
ini yang mempengaruhi citra
tubuh pasien
3) Membantu pasien untuk
 gangguan citra tubuh mendiskusikan perubahan bagian
tubuh
4) Memonitor frekuensi dari
pernyataan pasien mengkritisi diri
5) Memonitor pernyataan pasien
tentang berat badan
6) Menggunakan pendekatan yang
menenagkan
7) Menyediakan informasi mengenai
diagnosis pasien
8) Memonitor peneriamaan
diri pasien
9) Tidak mengkritisi pasien

24 Kekurangan volume 1) Mencatat Intake dan

Mei cairan berhubungan Output pasien
2017 dengan kehilangan 2) Menilai status hidarasi
cairan aktif dari mukosa bibir, denyut
nadi, dan tekanan darah
3) Mengukur TTV (tekanan darah,
nadi, pernafasan, dan suhu tubuh
4) Memberikan terapi IV

5) Memerika CRT

6) Memeriksa turgor kulit

7) Memonitor kadar albumin

8) Memonitor memonitor mokosa,

turgor kulit, dan respon haus
24 Nyeri akut 1) Pengkajian nyeri secara
Mei berhubungan dengan komprehensif yang meliputi
2017 agen cedera; biologis lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
2) Mencek perintah pengobatan
sebelum memberikan analgesik,
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan
3) Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas,
beratnya nyeri dan faktor
pencetus
4) Penggunaan komunikasi
terapeutik
5) Mengkaji faktor – faktor yang
dapat memperberat nyeri
6) Mengajarkan teknik non
farmakologi seperti relaksasi
7) Mengevaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrolan nyeri
 8) Menganjurkan pasien untuk
istirahat dan tidur
9) Memberikan informasi terkait
diagnosa dan keperawatan
10) Mendorong keluarga menemani
pasien
11) Mengkaji tanda verbal dan non
verbal dari ketidak nyamanan
12) Mengukur TTV, yaitu tekanan
darah, nadi, pernafasan dan suhu
tubuh
24 Diare berhubungan 1) Momonitor buang air besar
Mei dengan Proses Infeksi termasuk frekuensi, konsistensi,
2017 bentuk, volume dan warna
2) Memonitor bising usus
3) Mengkaji riwayat diare
4) Menginstruksikan pasien atau
anggota keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
5) Menilai turgor kulit
6) Monitor ketidak seimbangan
asam basa
7) Monitor adanya mual muntah
8) Mengidentifikasi ketidak
seimbangan elektrolit
9) Monitor adanya mual muntah dan
diare
10) Berikan terapi IV
11) Monitor kecepatan aliran IV
12) Monitor tanda- tanda vital
24 Ketidak seimbangan 1) Monitor kalori dan asupan
Mei nutrisi kurang dari makanan
2017 kebutuhan tubuh 2) Menentukan IMT
berhubungan dengan 3) Memonitor penurunan
faktor biologis
berat
badan
4) Memonitor turgor kulit
5) Memonitor rambut
6) Memonitor adanya mual muntah
7) Mengidentifikasi diare
8) Memonitor diet dan asupan kalori
9) Mengidentifikasi penurunan nafsu
makan
10) Memonitor konjungtiva
11) Mengidentifikasi rongga mulut
12) Menilai hasil laboratorium
(kolesterol, albumin, nitrogen,
limfosit, dan nilai elektrolit)
13) Memastikan insersi intravena
cukup paten
 14) Mempertahankan
kecepatan
aliran infus
15) Memonitor intake dan output
cairan
16) Memonitor kadar albumin, protein
total, elektrolit, profil lipid, glukosa
darah dan kimia darah
17) Memonitor tanda- tanda vital
24 Harga diri rendah 1) Menentukan harapan tentang citra
Mei situasional diri pasien
2017 berhubungan dengan 2) Menentukan perubahan fisik saat
gangguan citra tubuh ini yang mempengaruhi citra
tubuh pasien
3) Membantu pasien untuk
mendiskusikan perubahan bagian
tubuh
4) Memonitor frekuensi dari
pernyataan pasien mengkritisi diri
5) Memonitor pernyataan pasien
tentang berat badan
6) Menggunakan pendekatan yang
menenagkan
7) Menyediakan informasi mengenai
diagnosis pasien
8) Memonitor peneriamaan
diri pasien
9) Tidak mengkritisi pasien

25 Kekurangan volume 1) Mencatat Intake dan

Mei cairan berhubungan Output pasien
2017 dengan kehilangan 2) Menilai status hidarasi
cairan aktif dari mukosa bibir, denyut
nadi, dan tekanan darah
3) Mengukur TTV (tekanan darah,
nadi, pernafasan, dan suhu tubuh
4) Memberikan terapi IV

5) Memerika CRT

6) Memeriksa turgor kulit

7) Memonitor kadar albumin

8) Memonitor memonitor mokosa,

turgor kulit, dan respon haus
25 Nyeri akut 1) Pengkajian nyeri secara
Mei berhubungan dengan komprehensif yang meliputi
2017 agen cedera; biologis lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
2) Mencek perintah pengobatan
sebelum memberikan analgesik,
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
 diresepkan
3) Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas,
beratnya nyeri dan faktor
pencetus
4) Penggunaan komunikasi
terapeutik
5) Mengkaji faktor – faktor yang
dapat memperberat nyeri
6) Mengajarkan teknik non
farmakologi seperti relaksasi
7) Mengevaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrolan nyeri
8) Menganjurkan pasien untuk
istirahat dan tidur
9) Memberikan informasi terkait
diagnosa dan keperawatan
10) Mendorong keluarga menemani
pasien
11) Mengkaji tanda verbal dan non
verbal dari ketidak nyamanan
12) Mengukur TTV, yaitu tekanan
darah, nadi, pernafasan dan suhu
tubuh
25 Diare berhubungan 1) Momonitor buang air besar
Mei dengan Proses Infeksi termasuk frekuensi, konsistensi,
2017 bentuk, volume dan warna
2) Memonitor bising usus
3) Mengkaji riwayat diare
4) Menginstruksikan pasien atau
anggota keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
5) Menilai turgor kulit
6) Monitor ketidak seimbangan
asam basa
7) Monitor adanya mual muntah
8) Mengidentifikasi ketidak
seimbangan elektrolit
9) Monitor adanya mual muntah dan
diare
10) Berikan terapi IV
11) Monitor kecepatan aliran IV
12) Monitor tanda- tanda vital
26 Ketidak seimbangan 1) Monitor kalori dan asupan
mei nutrisi kurang dari makanan
2017 kebutuhan tubuh 2) Menentukan IMT
berhubungan dengan 3) Memonitor penurunan
berat
 faktor biologis badan
4) Memonitor turgor kulit
5) Memonitor rambut
6) Memonitor adanya mual muntah
7) Mengidentifikasi diare
8) Memonitor diet dan asupan kalori
9) Mengidentifikasi penurunan nafsu
makan
10) Memonitor konjungtiva
11) Mengidentifikasi rongga mulut
12) Menilai hasil laboratorium
(kolesterol, albumin, nitrogen,
limfosit, dan nilai elektrolit)
13) Memastikan insersi intravena
cukup paten
14) Mempertahankan
kecepatan
aliran infus
15) Memonitor intake dan output
cairan
16) Memonitor kadar albumin, protein
total, elektrolit, profil lipid,
glukosa darah dan kimia darah
17) Memonitor tanda- tanda vital
26 Harga diri rendah 1) Menentukan harapan tentang citra
Mei situasional diri pasien
2017 berhubungan dengan 2) Menentukan perubahan fisik saat
gangguan citra tubuh ini yang mempengaruhi citra
tubuh pasien
3) Membantu pasien untuk
mendiskusikan perubahan bagian
tubuh
4) Memonitor frekuensi
dari
pernyataan pasien mengkritisi diri
5) Memonitor pernyataan
pasien
tentang berat badan
6) Menggunakan pendekatan yang
menenagkan
7) Menyediakan informasi mengenai
diagnosis pasien
8) Memonitor peneriamaan
diri
pasien
9) Tidak mengkritisi pasien
27 Harga diri rendah 1) Memberikan suasana penerimaan
Mei situasional dengan melihat respon pasien
2017 berhubungan dengan 2) Memonitor penerimaan pasien
gangguan citra tubuh 3) Menilai kepercayaan diri pasien
27 Diare berhubungan 1) Menilai BAB pasien frekuensi,
Mei dengan Proses Infeksi bentuk, volume, dan warna
2017 2) Menghitung bisis usus
3) Menilai turgor kulit pasien
 4) Memonitor serum elektrolit
5) Melihat AGD pasien untuk menilai
kadar PH
6) Mengkaji respon haus pasie
7) Memberikan obat pasien
27 Ketidak seimbangan 1) Melihat diet yang di dapatkan
Mei nutrisi kurang dari pasien
2017 kebutuhan tubuh 2) Memantau cairan infus yang di
berhubungan dengan dapatkan pasien
faktor biologis 3) Memastikan aliran infus pasien
berjalan lancar
4) Menilai Intake dan output pasien
5) Menilai kadar albumin, protein
total, elektrolit, glukosa darah, dan
kimia darah
6) Mengukur tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan suhu tubuh pasien
27 Harga diri rendah 1) Menentukan harapan tentang citra
Mei situasional diri pasien
2017 berhubungan dengan 2) Menentukan perubahan fisik saat
gangguan citra tubuh ini yang mempengaruhi citra
tubuh pasien
3) Membantu pasien untuk
mendiskusikan perubahan bagian
tubuh
4) Memonitor frekuensi
dari
pernyataan pasien mengkritisi diri
5) Memonitor pernyataan
pasien
tentang berat badan
6) Menggunakan pendekatan yang
menenagkan
7) Menyediakan informasi mengenai
diagnosis pasien
8) Memonitor peneriamaan
diri
pasien
9) Tidak mengkritisi pasien

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa Evaluasi Paraf
Hari Keperawatan Keperawatan

23 Mei Kekurangan volume S:

2017 cairan berhubungan
dengan kehilangan - Pasien mengatakan
cairan aktif badan terasa lemah
dan letih
- Pasien mengatakan
hari ini BAB 2 kali
- Pasien mengatakan
konsistensi masih cair
- Paseien mengatakan
 warna fases kuning
- Pasien mengatakan
badan terasa panas

O:

- Pasien tampak lemah

- BB : 33 kg
- Tonus otot melemah -
Mukosa bibir kering
- Kulit tampak kering
- Denyut nadai cepat
N :102
TD : 80/70 mmHg
S : 37,8 oc
RR : 19 x/i
- Pasien terpasang infus
WIDA KN-2,
- CRT > 3 detik
- Turgor kulit jelek
- Albumin 2,8 gr/dl

A : masalah belum
terataso

P : Intervensi dilanjutkan
23 Mei Nyeri akut S:
2017 berhubungan dengan
agen cedera; - Pasien mengatakan
biologis nyeri dada di
sebelah kanan
bagian bawah
- Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
mendesak
 - Pasien mengtakan
skala nyeri berkisar
antara 4 sampai 5
- Pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul
- Pasien mengtakan
posisi tidur lebih
nyaman miring ke
kiri, agar tidak terasa
nyeri

O:

- Pasien tampak tidak

bersemangat
- Pasien tampak
meringis jika daerah
abdomen kuadran
atas saat di palpasi
- Pasien tampak
melindungi nyeri
- TD: 80/60 mmHg
- N : 102 x/i

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi dilanjutkan

23 Mei Diare berhubungan S :

2017 dengan Proses - Pasien mengatakan
Infeksi BAB sudah 2 kali,
konsistensi cair,
warna kuning, dan
volumenya sedang
- Pasien mengatakan
mengalami diare
sejak 1 minggu yang
lalu, diare hilang
timbul
- Pasien merasa mual
jika makan nasi

O:

- Pasien tampak lemah

- TD : 90/60 mmHg
- N : 124 x/i
- Pasien tampak lemah
 - Bising usus 16 x/i
- Turgor kulit jelek
- PH : 7,46
- Pasien mendapat
terapi IVFD WIDA
KN-2

P : masalah belum
teratasi

A : Intervensi
dilanjutkan
23 Mei Ketidak seimbangan S:
Pasien mengatakan
2017 nutrisi kurang dari -
tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan
berhubungan dengan
tidak merasa mual
faktor biologis
dan muntah
- Pasien mengatakan
masih diare
O: -
BB : 31 kg
- TB :157 cm

- IMT : 12,19 (berat

badan kurang)
- Lingkar lengan : 19
cm
- Turgor kulit jelek

- Diit tampak tidak

dihabiskan
- Konjungtiva anemis

- Bibir kering,
terdapat sariawan,
dan kondidiasis
oral
- Albumin 2,8

- Limfosit 9%

- Terpasang IVFD
WIDA KN-2 8
tetes/menit
Infuspaten
- Gula darah puasa
107 mg/dl
- TD : 80/60 mmHg
N: 102 x/i
RR : 19 x/i
 S : 37,8 o

A: Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

23 Mei Harga diri rendah S:

2017 situasional - Pasien mengatakan
berhubungan dengan berat badannya
gangguan citra tubuh sekarang berkurang
drastis
- Pasien mengatakan
tidak percaya diri
dengan postur
tubuhnya saat ini

A:

- Pasien tampak
banyak diam
- Saat berbicara pasien
lebih banyak
menunduk
- Pasien hanya sesekali
menatap lawan bicara
- Pasien belum bisa
berkomunikasi
terbuka

P :masalah belum
teratasi

A : Intervensi
dilanjutkan
24 Mei Kekurangan volume S:
2017 cairan berhubungan
dengan kehilangan - Pasien mengatakan
cairan aktif badan masih terasa
lemah
- Pasien mengatakan
hari ini BAB 2 kali
- Pasien mengatakan
konsistensi awalnya
lunak lalu cair
- Paseien mengatakan
 warna fases kuning

O:

- Pasien tampak lemah

- BB : 33 kg
- Tonus otot melemah
- Mukosa bibir kering
dan pecah pecah
- Kulit tampak kering -
N :88 x/i
TD : 80/70 mmHg
S : 36,8 oc
RR : 19 x/i
- Pasien terpasang
infus WIDA KN-2,
- CRT 3 detik

A : masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
24 Mei Nyeri akut S:
2017 berhubungan dengan
agen cedera; biologis - Pasien mengatakan
nyeri masih terasa
- Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
mendesak
- Pasien mengtakan
skala nyeri berkisar
antara 4 sampai 5
- Pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul
- Pasien mengtakan
posisi tidur lebih
nyaman miring ke
kiri, agar tidak terasa
nyeri

O:

- Pasien tampak
melindungi nyeri
- TD: 80/70 mmHg
- N : 88 x/i

A : masalah belum

teratasi

P : intervensi dilanjutkan
24 Mei Diare berhubungan S :
2017 dengan Proses - Pasien mengatakan
Infeksi BAB sudah 2 kali,
konsistensi awalnya
lunak lalu cair,
warna kuning, dan
volumenya sedang

O:

- Pasien tampak lemah

- TD : 80/70 mmHg
- N : 88 x/i
- Pasien tampak lemah
- Bising usus 16 x/i
- Turgor kulit jelek
- Pasien mendapat
terapi IVFD WIDA
KN-2

A : masalah belum
teratasi

A : Intervensi
dilanjutkan
24 Mei Ketidak seimbangan S :
2017 nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan
kebutuhan tubuh nafsu makan masih
berhubungan dengan kurang
- Pasien mengatakan
faktor biologis
masih diare
O: -
BB : 31 kg
- TB :157 cm

- IMT : 12,19 (berat

badan kurang)
- Lingkar lengan : 19
cm
- Turgor kulit jelek

- Diit tampak
dihabiskan
seperempat porsi
- Konjungtiva anemis

- Bibir kering,
 terdapat sariawan,
dan kondidiasis
oral
- Terpasang IVFD
WIDA KN-2 8
tetes/menit Infus
paten
- TD : 80/70 mmHg
N: 88 x/i
RR : 19 x/i
S : 36,8 oC

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

24 Mei Harga diri rendah S:

2017 situasional - Pasien mengatakan
berhubungan dengan masih bermasalah
gangguan citra tubuh dengan berat
badannya
- Pasien mengatakan
masih belum percaya
diri

A:

- Pasien tampak
banyak diam
- Pasien sudah berani
bertanya dan
menyampaikan
keluhannya

P :masalah belum
teratasi

A : Intervensi
dilanjutkan
25 Mei Kekurangan volume S :
2017 cairan berhubungan
dengan kehilangan - Pasien mengatakan
cairan aktif badan masih terasa
lemah
- Pasien mengatakan
hari ini BAB 2 kali
- Pasien mengatakan
 konsistensi awalnya
lunak lalu cair
- Paseien mengatakan
warna fases kuning

O:

- Pasien tampak lemah

- Mukosa bibir kering
dan pecah pecah
- N :94 x/i
TD : 90/70 mmHg
S : 37,0 oc
RR : 19 x/i
- Pasien terpasang
infus WIDA KN-2,

A : masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
25 Mei Nyeri akut S:
2017 berhubungan dengan
agen cedera; biologis - Pasien mengatakan
nyeri masih terasa
- Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
mendesak
- Pasien mengtakan
skala nyeri berkisar
antara 4 sampai 5
- Pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul
- Pasien mengtakan
posisi tidur lebih
nyaman miring ke
kiri, agar tidak terasa
nyeri

O:

- Pasien tampak
melindungi nyeri
- TD: 90/70 mmHg
- N : 93 x/i

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi dilanjutkan
25 Mei Diare berhubungan S :
2017 dengan Proses - Pasien mengatakan
Infeksi BAB sudah 2 kali,
konsistensi awalnya
lunak lalu cair,
warna kuning, dan
volumenya sedang

O:

- Pasien tampak
lemah
- TD : 90/70 mmHg
- N : 93 x/i
- Pasien tampak
lemah
- Bising usus
- Turgor kulit jelek
- Pasien mendapat
terapi IVFD WIDA
KN-2

A : masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
24 Mei Ketidak seimbangan S :
2017 nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan
kebutuhan tubuh nafsu makan masih
berhubungan dengan kurang
- Pasien mengatakan
faktor biologis
masih diare
O: -
BB : 31 kg
- TB :157 cm

- IMT : 12,19 (berat

badan kurang)
- Lingkar lengan : 19
cm
- Turgor kulit jelek

- Diit tampak
dihabiskan
seperempat porsi
- Konjungtiva anemis

- Bibir kering,
 terdapat sariawan,
dan kondidiasis
oral
- Terpasang IVFD
WIDA KN-2 8
tetes/menit Infus
paten
- TD : 90/70 mmHg
N: 93 x/i
RR : 19 x/i
S : 37,0 oC

A : Masalah belum
teratasi

P :Intervensi dilanjutkan
25 Mei Harga diri rendah S:
2017 situasional - Pasien mengatakan
berhubungan dengan masih bermasalah
gangguan citra tubuh dengan berat
badannya
- Pasien mengatakan
masih belum percaya
diri

A:

- Pasien tampak
banyak diam
- Pasien sudah berani
bertanya dan
menyampaikan
keluhannya

P :masalah belum
teratasi

A : Intervensi
dilanjutkan
26 Mei Kekurangan volume S :
2017 cairan berhubungan
dengan kehilangan - Pasien mengatakan
cairan aktif badan terasa lemah
dan letih
- Pasien mengatakan
hari ini BAB 1 kali
- Pasien mengatakan
konsistensi lunak
 - Paseien mengatakan
warna fases kuning

O:

- Pasien tampak lemah

- Tonus otot melemah -
Mukosa bibir kering
- Denyut nadai cepat N
:102
TD : 80/70 mmHg
S : 37,8 oc
RR : 19 x/i
- Pasien terpasang
infus WIDA KN-2,
- Turgor kulit jelek
- Albumin 2,8 gr/dl

A : masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan
26 Mei Nyeri akut S :
2017 berhubungan dengan
agen cedera; - Pasien mengatakan
biologis nyeri masih terasa
di dada bagian
bawah
- Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
mendesak
- Pasien mengtakan
skala nyeri berkisar
antara 4 sampai 5
- Pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul
- Pasien mengtakan
posisi tidur lebih
nyaman miring ke
kiri, agar tidak terasa
nyeri

O:

- Pasien tampak
tidak bersemangat
- Pasien tampak
meringis jika
daerah
abdomen kuadran
atas saat di palpasi
 - Pasien tampak
melindungi nyeri
- TD: 100/80 mmHg
- N : 85 x/i

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi dilanjutkan

26 Mei Diare berhubungan S :

2017 dengan Proses - Pasien mengatakan
Infeksi BAB satu kali,
konsistensi lunak,
warna kuning, dan
volumenya sedang

O:

- Pasien tampak lemah

- TD : 100/80 mmHg
- N : 85 x/i
- Bising usus 16 x/i
- Turgor kulit mulai
membaik
- Pasien mendapat
terapi IVFD WIDA
KN-2

P : masalah belum
teratasi

A : Intervensi
dilanjutkan
26 Mei Ketidak seimbangan S :
2017 nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan
kebutuhan tubuh nafsu makan masih
berhubungan dengan kurang
faktor biologis - Pasien mengatakan
tidak merasa mual
dan muntah O:
- BB : 31 kg
- TB :157 cm
- IMT : 12,19 (berat
 badan kurang)
- Lingkar lengan : 19
cm
- Turgor mulai
membaik
- Diit tampak
dihabiskan ¼ porsi
- Bibir kering,
terdapat sariawan,
dan kondidiasis oral
- Albumin 2,8 -
Limfosit 9%
- Terpasang IVFD
WIDA KN-2 8
tetes/menit
Infuspaten
- Gula darah puasa
107 mg/dl
- TD : 100/80 mmHg
N: 85 x/i
RR : 19 x/i
S : 37,8 oC

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutka

26 Mei Harga diri rendah S:

2017 situasional - Pasien mengatakan
berhubungan dengan tidak
gangguan citra tubuh mempermasalhkan
lagi berat badanya
- Pasien mengatakan
tidak percaya diri
dengan postur
tubuhnya saat ini

A:

- Pasien masih sering

diam
- Pasien berbicara
sudah menatap wajah
pembicara
- Pasien sudah mampu
berkomunikasi

terbuka

P :masalah teratasi

A : Intervensi dihentikan
27 Mei Kekurangan volume S:
2017 cairan berhubungan
dengan kehilangan - Pasien mengatakan
cairan aktif badan terasa lemah
dan letih
- Pasien mengatakan
hari ini BAB 1 kali
- Pasien mengatakan
konsistensi lunak
- Paseien mengatakan
warna fases kuning

O:

- Pasien tampak lemah

- Tonus otot melemah -
Mukosa bibir kering
- Denyut nadai cepat
N :102
TD : 80/70 mmHg
S : 37,8 oc
RR : 19 x/i
- Pasien terpasang infus
WIDA KN-2,
- Turgor kulit jelek
- Albumin 2,8 gr/dl

A : masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan
27 Mei Nyeri akut S:
2017 berhubungan dengan
agen cedera; - Pasien mengatakan
biologis nyeri masih terasa
di dada bagian
bawah
- Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
mendesak
- Pasien mengtakan
skala nyeri berkisar
antara 4 sampai 5
- Pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul
 - Pasien mengtakan
posisi tidur lebih
nyaman miring ke
kiri, agar tidak terasa
nyeri

O:

- Pasien tampak tidak

bersemangat
- Pasien tampak
meringis jika daerah
abdomen kuadran
atas saat di palpasi
- Pasien tampak
melindungi nyeri
- TD: 100/80 mmHg
- N : 85 x/i

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi dilanjutkan

27 Mei Diare berhubungan S :

2017 dengan Proses - Pasien mengatakan
Infeksi BAB satu kali,
konsistensi lunak,
warna kuning, dan
volumenya sedang

O:

- Pasien tampak lemah

- TD : 100/80 mmHg
- N : 85 x/i
- Bising usus 16 x/i
- Turgor kulit mulai
membaik
- Pasien mendapat
terapi IVFD WIDA
KN-2

P : masalah teratasi

A : Intervensi dihentikan

26 Mei Ketidak seimbangan S :

2017 nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan
kebutuhan tubuh nafsu makan masih
berhubungan dengan kurang
faktor biologis O:
- BB : 31 kg

- TB :157 cm

- IMT : 12,19 (berat

badan kurang)
- Lingkar lengan : 19
cm
- Turgor mulai
membaik
- Diit tampak
dihabiskan ¼ porsi
- Bibir kering,
terdapat sariawan,
dan kondidiasis
oral
- Albumin 2,8

- Limfosit 9%

- Terpasang IVFD
WIDA KN-2 8
tetes/menit
Infuspaten
- Gula darah puasa
107 mg/dl
- TD : 100/80
mmHg
N: 85 x/i
RR : 19 x/i
S : 37,8 oC

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutka