TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang diampu oleh Bapak
Arif Mulyadi, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun oleh :

Nama : JIHAN LESTARI

Kelas : 1A

NIM : P17230211007

POLTEKKES KEMENKES MALANG KAMPUS 3 BLITAR

JL. DR. SUTOMO NO. 56, BENDOGERIT, KEC.SANANWETAN, KOTA BLITAR, JAWA
TIMUR 66133

1
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Ny. G
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 72 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Ds. Sumberoto Dsn. Kalisangkrah rt : 31 rw : 07 kec. Donomulyo kab.
Malang
No. Regester : xxxxx
Tanggal MRS : 18 Maret 2022
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2022

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri dan pada tumit

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan setiap pagi hari dan malam hari sendi terasa nyeri khususnya pada
bagian lutut sebelah kiri dan tumit, rasanya seperti ditusuk tusuk dan nyeri hilang timbul
sehingga membatasi aktivitas pasien sehari hari. Pasien mengatakan sulit melakukan
aktivitas sehari hari dan sulit tidur dimalam hari.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien mengatakan sudah mengalami asam urat sejak 3 hari yang lalu dan ketika timbul
gejala pasien memembeli obat di apotek. Pasien mengatakan juga memiliki riwayat
hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit asam urat dan hipertensi.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : sebelum sakit pasien tidur selama 6-7 jam. Jam 21.00 pasien sudah
tidur, namun saat sakit pasien kesulitan untuk tidur.

2. Waktu Bangun : sebelum sakit pasien bangun jam 04.00, namun setelah sakit pasien
Kerap terbangun di tengah malam

3. Masalah tidur : gangguan pola tidur, tidak merasa pulas saat tidur

4. Hal-hal yang mempermudah tidur :

Pasien dapat tidur ketika mendengarkan radio/music, saat sakit sebelum tidur pasien
meminum obat allopurinol

5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :

Saat sakit hal yang membuat pasien mudah bangun yaitu ketika nyeri sendi terasa

2
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 2 x sehari

2. BAK : 3 x sehari

3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada masalah pada pasien, BAB & BAK normal, namun
Pasien merasa nyeri jika jongkok lama
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Pasien bab/ bak di kloset duduk

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan :
Saat sehat makan 3x sehari, jenis makanan biasa dengan lauk tempe, tahu, makanan
bersantan dan kacang-kacangan. Saat sakit pasien makan 3xsehari

2. Waktu Pemberian Makan : sarapan pukul 07.00, makan siang pukul 13.00, makan malam
18.30

3. Jumlah dan Jenis Cairan : 8 gelas/hari minum air putih, pasien tidak minum kopi dan
mengurangi minuman manis

4. Waktu Pemberian Cairan : pagi, siang, sore, malam sebelum tidur dan minum sebelum dan
sesudah makan,

5. Pantangan : pasien pantang makan makanan yang mengandung tinggi purin seperti jeroan,
kacang- kacangan, dan daging yang banyak mengandung lemak. Pasien juga
dibatasi konsumsi garam karena memiliki riwayat hipertensi

6. Masalah Makan dan Minum :

a. Kesulitan mengunyah : tidak
b. Kesulitan menelan : tidak
c. Mual dan Muntah : tidak
d. Tidak dapat makan sendiri : tidak
7. Upaya mengatasi masalah : -

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : tubuh pasien bersih, mandi 2xsehari

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : gigi dan mulut pasien bersih, gisok gigi 2xsehari

3. Pemeliharaan Kuku : kuku bersih, tidak panjang dan tidak tajam, tidak ada kelainan pada
Kuku. Memotong seminggu sekali

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Pasien mencari pakan kambing dan pergi kekebun saat sehat pasien juga mengikuti kegiatan
lansia seperti senam lansia, saat sakit pasien membatasi aktivitasnya karena merasa nyeri

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : komunikasi baik tanpa menggunakan alat bantu, pasien kooperatif

B. Orang yang paling dekat dengan Klien : pasien dekat dengan, anaknya, dan saudaranya

C. Rekreasi : pasien menanam bunga ketika tidak sakit

Hobby : pasien suka menanam bunga dan jalan jalan di pagi hari
3
 Penggunaan waktu senggang : waktu senggang pasien menonton tv/ menanam bunga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : pasien mengerti cara menangani nyeri

E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : saat sehat pasien dapat berinteraksi social
dengan tetangga/ orang lain dan aktif mengikuti pengajian setiap malam minggu, pasien
mengikuti perkumpulan lansia. Saat sakit pasien membatasi aktivitas karena terasa nyeri

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : anak dan saudaranya

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : pasien solat 5 waktu tekadang solat jamaah di mushola dan aktif
mengikuti pengajian

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien ketika merasa sakit langsung berobat ke apotik
karena merasa tidak sehat dan ingin cepat sembuh

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin dengan berobat dan membeli obat di
apotik pasien cepat sembuh

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 37,0 °C Nadi : 85x/mnt
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 20x/mnt
Tinggi badan : 160 cm Berat Badan : 58 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normal, lonjong, simetris
Ubun-ubun : tidak ada benjolan, ubun ubun sudah menutup/teraba keras
Kulit kepala : kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak nyeri
tekan
b. Rambut : bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut mengalami kerontok, rambut halus (tidak
kering)
Bau : harum
Warna : warna rambut mulai memutih
c. Wajah : simetris
Warna kulit : warna kulit sama dengan bagian tubuh lainnya, tidak pucat
Struktur Wajah : tidak ada benjolan, tidak ada lesi dan nyeri tekan

2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Lengkap kanan kiri dan simetris kanan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
berwana hitam pada kantung mata, tidak ada benjolan/oedem
c. Konjunctiva dan sclera :
konjungtifa berwarna merah muda, sclera berwarna putih
d. Pupil :
isokor, ada reaksi terhadap cahaya
e. Kornea dan Iris :
berwarna hitam, tidak ada peradangan
4
 f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
mengalami perubahan penglihatan, penglihatan jarak jauh tidak terlalu jelas

g. Tekanan Bola Mata : *)

Pasien mengatakan tidak terjadi penekanan pada bola mata dan bola mata pasien dalam
keadaan normal
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Terletak di tengah, simetris

b. Lubang Hidung :
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada pendarahan

c. Cuping Hidung :
Normal (tidak ada pernafasan cuping hidung)

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal, simetris kiri kanan
Ukuran Telinga : sedang, simetris kiri kanan
Ketegangan telinga : normal (tidak ada keegangan otot dibagan telinga)

b. Lubang Telinga : tidak ada benjolan/ sumbatan, adanya serumen, tidak ada peradangan

c. Ketajaman pendengaran :
Mengalami penurunan pendengaran

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : mukosa bibir lembab, warna bibir coklat, tidak ada lesi dan stomatitis

b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi mulai tanggal, tidak ada perdarahan atau peradangan

pada gusi

c. Keadaan Lidah : bentuk lidah simetris, warna pink, tidak ada tanda tanda infeksi

6. Leher :
a. Posisi Trakhea : tepat pada bawah laring, dan berakhir di tengah dada,
tepatnya di balik tulang dada dan di depan esofagus
b. Tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar gondok, tidak ada nyeri
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri
e. Vena Jugularis : normal, vena jugularis tidak terlihat kepermukaan kulit
f. Denyut Nadi Coratis : denyut nadi teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : kulit bersih,
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : elastis, normal
e. Tekstur : keriput
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada lesi atau kelainan pada kulit

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

5
 a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris kiri kanan, tidak ada nyeri dan benjolan

b. Warna payudara dan Areola : warna payudara merata tidak ada kelainan pigmendisekitar
payudara, warna areola coklat , tidak terdapat tanda tanda peradangan

c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : Tidak ada kelainan pada payudara dan putting,
tidak ada benjolan/penonjolan abnormal dan nyeri

d. Axila dan Clavicula : Pada aksila tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran nodus limfe,
clavicula simetris kiri kanan, berfungsi dengan baik

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal, datar dan simetris, tidak ada kelainan bentuk dada
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20 x/mnt
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : vocal fremitus tidak bergetar (normal)

b. Perkusi : bunyinya resonan

c. Auskultasi
- Suara nafas : normal ( vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
- Suara Ucapan : normal
- Suara Tambahan : tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : normal ( tidak ada pulsasi)
- Ictus Cordis : normal (tidak ada denyutan)
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
kanan atas: ICS II Linea sternalis kanan;
kanan bawah : ICS IV Linea sternalis kanan;
kiri atas : ICS IILinea sternalis kiri;
kiri bawah : ICS IV Linea mid clavicularis kiri
batas jantung tidak lebihh dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis midsterna, pada
RIC 4,5, dan 8
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : terdengar bunyi jantung I/ SI (lub)
- Bunyi Jantung II : terdengar bunyi jantung II/S2 (dup)
- Bising/murmur : tidak ada bunyi jantung tambahan (bising atau murmur)
- Frekuensi Denyut Jantung : 85 x/mnt

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : normal, tidak ada distensi
- Benjolan/massa : tidak ada benjolan/massa
6
 b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : terdengar 20 x/dtk

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan
- Benjolan /massa
- Tanda-tanda Ascites
- Hepar
- Lien
- Titik Mc. Burne
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada penumpukan cairan
: tidak teraba penonjolan/nyeri tekan
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
: tidak ada nyeri tekan

d. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada suara abnormal (dullness)

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : bersih
b. Meatus Urethra : tidak ada benjolan/massa, bersih, tidak ada nanah/darah
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada

2. Anus dan Perineum

a. Lubang Anus : tidak ada benjolan, tidak hemoroid, tidak ada pendarahan
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada
c. Perenium : tidak ada robekan, tidak ada perdarahan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris kanan kiri
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c) Kekuatan otot :
5 5
4 5

d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada kelainan pada ekstermitas dan kuku

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
compos mentis/ mata : 4; verbal : 5; motoric : 6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
Tidak ada kelainan
3. Fungsi Motorik :
Gerakan tangan aktif, pada ekstermitas bawah lutut sebelah kiri nyeri, kekuatan otot
Menurun berjalan lambat
4. Fungsi Sensorik :
Pasien dapat merasakan sentuhan, rangsangan nyeri, panas dan dingin
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis :refleks biceps : + (fleksi lengan pada siku)
refleks triceps : + (ekstensi lengan bawah pada siku)
refleks patella/ lutut : + ( plantar fleksi kaki)

7
 refleks achiles : + (plantar fleksi kaki)
b) Refleks Patologis : refleks Babinski : - (negative)

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
klien tamapak meringis menahan nyeri dan gelisah
b. Orientasi :
pasien dapat memperkenalkan dirinya dengan baik, menyebutkan waktu, tempat dengan
benar
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
pasien mengalami sedikit penurunan daya ingat, pasien mampu mengambil keputus yang
terbaik bagi kesembuhannya
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
kemampuan bahasa pasien yaitu menggunakan bahasa jawa dengan kata-kata yang tepat,
pasien kesulitan dalam menulis dan tidak lancar membaca
e. Persepsi :
klien mengatakan jika badannya terasa sakit terutama pada sendi menunjukkan asam urat
nya kambuh dan harus membeli obat , pasien sadar penuh terhadap lingkungannya
f. Bahasa :
pasien terbiasa menggunakan bahasa jawa sehari hari

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Gout Arthritis (asam urat)

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium:
pemeriksaan kadar asam urat dalam darah : 8 mg/dL
3. ECG : tidak dilakukan
4. USG : tidak dilakukan
5. Lain – lain : tidak dilakukan

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

A. Terapi farmakologis:
Obat alofar allopurinol 300 MG kaplet 1x sehari sesudah makan
Counterpain cream

B. Terapi non farmakologis :

Pasien bed rest
Pasien diet sesuai yaitu pasien tidak mengkonsumsi kacang kacangan lagi atau makanan yang
mengandung tinggi purin
Pasien memijat bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa sakitnya

Mahasiswa,

Jihan Lestari
NIM. P17230211007
8
9
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. G
Umur : 72 tahun
No. Reg. : xxxxx

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

Ds : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen pencedera
pada lutut sebelah kiri dan tumit (D.0077) fisiologis
p : nyeri karena asam urat
q : ditusuk tusuk
r : lutut kiri dan tumit
s:6
t : hilang timbul

Do :
- Skala nyeri : 6
- Klien tampak meringis
- Kadar asam urat : 8 mg/Dl
- Tampak gelisah
- Sulit tidur
- Td : 140/90 mmHg
- N : 85 x/mnt
Ds : pasien mengatakan sulit Gangguan mobilitas fisik Nyeri
melakukan aktivitas sehari hari (D.0054)
karena lutut sebelah kiri terasa
nyeri saat digerakkan
Pasien mengatakan saat bab/bak
lutut nyeri ketika jongkok lama
Do :
- Kekuatan otot menurun

5 5
4 5

- Gerakan terbatas
- Pasien berjalan lambat

Ds : pasien mengatakan kesulitan Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur

tidur karena nyeri, pasien (D.0055)
mengatakan sering terbangun
tengah malam karena serangan
nyeri sehingga pola tidur berubah
dan tidak bisa tidur dengan pulas

Do :
- Kantung mata : warna hitam

10