RESUME ARTIKEL COMPUTER NURSING CODE

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

yang diampu oleh Ibu Wiwin Martiningsih.,M.Kep.,Phd.,NS

Disusun oleh :

Nama : JIHAN LESTARI

Kelas : 1A

NIM : P17230211007

POLTEKKES KEMENKES MALANG KAMPUS 3 BLITAR

JL. DR. SUTOMO NO. 56, BENDOGERIT, KEC.SANANWETAN, KOTA
BLITAR, JAWA TIMUR 66133
 COMPUTER NURSING CODE/ CODED NURSING
DOKUMENTATION/CND

Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing

Documentation/CND) Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer
dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri
berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. pengembangan
dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem
pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara
lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh
pasien tersebut.

Tujuan dan Manfaat Model Coded Nursing Documentation (CND)

Tujuan :

 Meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam

memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan.
 Agar dapat menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data berupa
kode yang lengkap dan akurat
 Mengantisipasi suatu hasil yang tidak memeuhi standar asuhan
keperawatan atas kelalaian petugas keperawatan

Manfaat :

 Data medis pasien lebih mudah terorganisir

 Data yang sudah terkumpul dan terdokumentasi akan mudah diakses
dengan cara yang sama oleh profesi kesehatan yang melakukan perawatan
kepada pasien
 Dengan berbesis komputer ini dapat membuat antar tenaga kesehatan lebih
mudah berkomunikasi

Kelebihan dan Kekurangan Model Coded Nursing Documentation (CND)

Kelebihan:

 Catatan/ data yang siap tersedia

 Produktivitas perawat membaik Tuntutan akan catatan medis pasien yang
komprehensif
 Mengurangi kerusakan catatan
  Tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak..
 Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
 Meningkatkan kualitas pelayanan
 Mendukung bukti pengobatan, artinya pasien dengan leluasa mendapatkan
pengetahuan tentang prakik medias yang efektif.
 Pencegahan kesalahan dalam pemberian obat

Kekurangan :

 Memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia
 Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar
 Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien
 Kosa kata terbatas

Penerapan dan contoh Model Dokumentasi Keperawatan Dalam Pelayanan

Kesehatan

Penerapan dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem

terminology keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain,
pengembangan, implementasi dan evaluasi. Berbagai hal yang perlu disediakan:

a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan
Elektronik. Rekam Kesehatan Elektronik, Rekam Medis Elektronik,
Rekam Pasien Elektronik, Sistem Informasi

b. SDM.
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals

Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :

1. Perencanaan

Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana
Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan,
kegiatannya meliputi :

 Menentukan ruang lingkup dan desain

 Memperoleh dukungan administrasi
 Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang
mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.
 2. Analisis

Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan

perubahan dan konfigurasi meliputi:

 Analisis dokumentasi keperawatan yang ada

 Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
 Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
 Tentukan apa yang laporan yang diperlukan

3. Desain.

Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus

pada mengkonfigurasi aplikasi CND.

 Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan

 Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional Tentukan tingkat kekhususun
 Pelaksanaan Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan
elektronik juga sebaiknya:

- Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan

- Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur

4. Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND
memuat enam set kode yang berfungsi seperti yang direncanakan dan
dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:

 Ujilah kegunaan aplikasi

 Ujilah keumuman laporan
 Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
 Ujilah kepuasan pengarna
 Menunjukkan tangkapan layar sampel catatan perawat yang menunjukkan
NDD, jendela input data, dan jendela ulasan untuk memvalidasi data input. Kolom
kiri menampilkan daftar pasien yang terdaftar dalam satu unit keperawatan.
Bagian bawah layar menampilkan ringkasan input data, bagian kiri menampilkan
fenomena keperawatan dan bagian kanan menampilkan tindakan keperawatan. Di
bagian atas layar, bagian kiri menunjukkan catatan keperawatan yang lengkap
bersama dengan waktu input-data dan bagian kanan menampilkan NDD standar
dengan struktur pohon. Tingkat pertama dari pohon NDD mencerminkan
kerangka keperawatan, dan berisi item berikut: ADT (masuk, keluar, dan
transfer), tanda / pengukuran vital, sistem paru, kardiologi, sistem genitourinari,
sistem gastrointestinal, kulit, neurologi, sistem muskuloskeletal , pengobatan,
darurat, perisurgical, psikososial, pendidikan, dan acara lainnya. Desain tingkat
yang lebih rendah dari pohon berbeda antara unit perawatan yang berbeda, yang
memungkinkan setiap unit untuk memilih subset NDD pilihannya sendiri dan
mengaturnya dalam struktur pohon mereka untuk memaksimalkan kenyamanan
navigasi pohon. Selain itu, antarmuka pengguna menyediakan kemampuan
tambahan seperti pencarian kata kunci dan daftar NDD yang sedang digunakan.
Pendekatan ini tidak hanya meningkatkan kemudahan penggunaan, tetapi juga
memungkinkan NDD dikelola secara konsisten

Administrasi Obat Berkode Batang

Banyak fasilitas yang menggunakan catatan elektronik telah memasukkan

pemberian obat berkode batang (BCMA) ke dalam proses pemberian obat.
Dengan menggunakan pemindai portabel, perawat memindai gelang pasien dan
obat yang akan diberikan. Di beberapa fasilitas, identifikasi kode batang perawat
juga dipindai. Jika eMAR dan obat yang dipindai tidak sesuai, perawat menerima
peringatan tentang potensi masalah. Penggunaan BCMA dan eMAR
memungkinkan perawat memperoleh laporan obat yang diberikan, ditahan, atau
jatuh tempo. Bab 35 menyediakan informasi lebih lanjut tentang pemberian obat.
 Di jendela depan yang lebih kecil untuk tanggal yang dipilih, status TISS
semua pasien di bangsal ditampilkan. Kategori 0 berarti tidak ada skor TISS yang
tersedia. Di jendela latar belakang yang besar, data TISS baru untuk setiap pasien
dapat diajukan. Di sebelah kiri semua kelompok intervensi ditampilkan dan
kelompok 'terapi obat' dibuka untuk memilih salah satu intervensinya. Di sebelah
kanan dokumentasi TISS terbaru (24 Februari) dari pasien ini ditampilkan dan
dapat disalin ke tanggal 25 hanya dengan satu penekanan tombol.
Dua layar parsial untuk skor TISS harian pada 2 ICU. Pasien dikelompokkan ke
dalam empat kategori keparahan menurut skor TISS mereka. I terendah, IV
kategori tertinggi. Bangsal di atas memiliki sebagian besar pasien dalam kategori
TISS II, bangsal di bawah ini kebanyakan merawat pasien dengan skor TISS lebih
dari 40.

Dimensi skema pengkodean Skema pengkodean dikembangkan sebagai tabel

kolom dan baris di mana unit pengkodean didaftarkan (Tabel 1). Kolom mewakili
unit konteks yang berdimensi dalam kategori: pernyataan status pasien c1,
pernyataan masalah pasien c2, konsep diagnostik c3 NANDA, pernyataan
intervensi c4, konsep intervensi c5 NIC, pernyataan hasil c6, konsep hasil c7
NOC, dan informasi c8. bertukar pernyataan. Baris mewakili informasi
isiberdimensi menurut kategori konten model, dan dalam prioritas menurut asumsi
kuantitas informasi: r1 psiko-kognitif, r2 fungsional, r3 keamanan, r4 eksistensial,
r5 gaya hidup, r6 keluarga, r7 fisiologis dan r8 lingkungan. Untuk meningkatkan
akurasi pengkodean, skema menyertakan kelas dan konsep empiris dari setiap
kategori, dan berjumlah 117 baris. Kelas dan konsep empiris tidak ditampilkan
pada Tabel 1 karena keterbatasan ruang.
 Sistem Pengkodean Medis

Pengembang masing-masing EMR telah menangani kosakata terkontrol

dengan cara yang unik.Hasilnya secara umum memuaskan untuk mendukung
kebutuhan di setiap situs; namun, kemampuan untuk berbagi skema pengkodean
untuk digunakan di situs lain terbatas, ketika itu terjadi sama sekali. Implikasinya
adalah bahwa pengembang lain mungkin menikmati kesuksesan yang sama tetapi
pada dasarnya mereka akan diminta untuk memulai dari awal. Dengan beberapa
dekade pengalaman dalam persyaratan kosakata berbasis komputer, para peneliti
sekarang mulai berkolaborasi untuk menilai menerapkan pengalaman individu
mereka untuk tugas mengembangkan tujuan umum, kosakata terkontrol yang
komprehensif untuk mendukung aplikasi perawatan kesehatan.

Skema pengkodean pertama yang tergoda untuk memberikan istilah untuk

berbagai domain klinis adalah Systematized Nomenclature of Medicine
(SNOMED), dari College of American Pathologists. Pertama kali diterbitkan pada
tahun 1975 dan kemudian direvisi sebagai SNOMED II pada tahun 1979, baru-
baru ini telah dirilis.
 Kode Internasional SNOMED untuk Pneumonia Kumpulan istilah pertama
berasal dari sumbu Penyakit yang termasuk dalam hierarki Penyakit Menular
Bakteri (tidak termasuk beberapa penyakit hewan) "NOS" adalah singkatan dari
"Tidak Ditentukan Lain". kanan adalah kode SNOMED yang, jika digabungkan,
setara dengan istilah pneumonia bakteri yang telah dikoordinasikan sebelumnya.
Misalnya, "Pneumonia pneumokokus" (DE-13510) adalah prakoordinasi dari
istilah "Lung, NOS" (T-28000) , "Peradangan, NOS" (M-40000), dan
"Streptococcus pneumoniae" (L-25116). Kumpulan istilah kedua menunjukkan
beberapa istilah pneumonia lain di SNOMED yang dapat digabungkan dengan
istilah Organisme Hidup tertentu untuk memungkinkan pengkodean
pascakoordinasi konsep tidak ditemukan secara eksplisit di SNOMED.
 DAFTAR PUSTAKA

Bürkle, T., Michel, A., Horch, W., Schleifenbaum, L., & Dudeck, J. (1998).
Computer based nursing documentation means to achieve the
goal. International journal of medical informatics, 52(1-3), 71-80.

Cimino, J. J. (1996). Coding systems in health care. Methods of information in

medicine, 35(04/05), 273-284.

Rotich, J. K., Hannan, T. J., Smith, F. E., Bii, J., Odero, W. W., Vu, N., ... &
Tierney, W. M. (2003). Installing and implementing a computer-
based patient record system in sub-Saharan Africa: the Mosoriot
Medical Record System. Journal of the American Medical
Informatics Association, 10(4), 295-303.

von Krogh, G., Nåden, D., & Aasland, O. G. (2012). Testing a nursing ‐specific
model of electronic patient record documentation with regard to
information completeness, comprehensiveness and
consistency. Journal of clinical nursing, 21(19pt20), 2930-2939.

Yoost, B. L., Anef, M. R. C., & Crawford, L. R. (2022). Fundamentals of Nursing

E-Book: Active Learning for Collaborative Practice. Elsevier Health
Sciences.

Yolanda, D,. Ramadhani, D, Saputra, E,F dkk. (2020). Makalah Model

Dokumentasi Dengan Kode. Makalah.