MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CODED NURSING DOCUMENTATION (CND)

MAKALAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Dokumentasi Keperawatan

Disusun oleh :
 Arumbi
 Deuis Nurjanah
 Eki Syahril Panca Putra
 Ian Asriani
 Maharani Citra Nabila
 Pian Sopiandi
 Sabillah Azzahara

Tingkat 1B

PROGRAM STUDI DIPLOMAIII AKADEMI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
2020
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, kami panjatkan puji dan syukur atas kehadiran-Nya yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami sehingga dapat
menyelesaikan makalah yang berjudul “Model Dokumentasi Keperawatan Coded
Nursing Documentation ” dengan maksud untuk memenuhi salah satu tugas mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan.

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk
itu kami menyampaikan terimakasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi
dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan inspirasi
dan manfaat terhadap pembaca.

Bandung,11 Februari 2020

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..............................................................................................i

DAFTAR ISI .............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan ................................................................2
2.2 Sistem Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode ...............................................2
2.3 Proses Pengembangan Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode ......................5
2.4 Tahapan Yang Harus Dilaksanakan Dalam Proses Dokumentasi .......................5
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan dan Saran..........................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................8

ii
iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah
jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke
arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi
konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri
profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan

terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang
terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke
arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan
ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang
keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses

keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum.

1.2 Rumusan masalah

1. Apa pengertian tentang dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang dimaksud sistem pendokumentasian dengan kode (CND) ?
3. Bagaimana proses pengembangan dokuemntasi keperawatan dengan
kode (CND) ?

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN DOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku

atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan
keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas
pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan
keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan
dan evaluasi.

2.2 SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN KODE

Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan

serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan
berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis
dokumentasi dengan benar. Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi
informasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data
dengan menggunakan perangkat mobile. Perangkat ini digunakan untuk
menilai fisik pasien, kemudian mentransfer penilaian tersebut pada
aplikasi desktop. Dibuatnya versi 1.0 sistem, dapat digunakan untuk
menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang dalam lingkaran.
Pemilihan menu memungkinkan pengguna untuk memilih sistem fisiologis
yang relevan dengan bagian-tubuh yang dipilih. Pengguna ini kemudian
dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm "Sync-Manager" untuk
mentransfer data fisik penilaian-set ke desktop, untuk dilihat dan secara
opsional diedit menggunakan versi desktop Nursing Information System.
Sebuah "saluran" custom-dikembangkan mengelola transfer
ini,dengancarafile-format-spesifikNIS.

2
2.2.1 Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing
Documentation/CND) Adalah dokumentasi menggunakan sistem
komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode
saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang
telah dirumuskan. pengembangan dokumentasi yang dilakukan
berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean.
Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya
berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit
hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem
pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas
menulis lebih banyak.

2.2.2 Clinical Care Clasification (CCC) Adalah sebuah standar

terminologi keperawatan yang terdiri dari atom (data) konsep,
masing-masing mempunyai kode yang unik dan definisi, sehingga
memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan serta proses
rencana perawatan elektronik. ModelSistem CCC menggambarkan
dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan semua penyedia
layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan sebagai
interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-
menerus. Model Sistem CCC (gambar 2.1) mengilustrasikan
hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan CCC
Keperawatan dan Intervensi.Clinical Care Clasification (CCC)
Sistem akan menyediakan kerangka kerja standar untuk
mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing interventions

3
Komponen meliputi: 1) Aktivitas, 2) Usus/lambung, 3) Jantung, 4)
kognitif, 5) Koping, 6) Volume cairan, 7) Kesehatan Perilaku, 8)
Siklus kehidupan, 9) Obat-obatan, 10) Metabolik, 11) Gizi,
12)Keseimbangan psikis, 13) Pernafasan, 14) Peranan hubungan,
15) Keselamatan, 16) Perawatan Diri, 17) Konsep Diri, 18)
Sensorik, 19) Kulit Integritas, 20) Perfusi Jaringan, dan 21) Fungsi
Eliminasi.
Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari
enam langkah Proses Keperawatan (Gambar 2.3): Assessment
(Care Component), diagnosis (diagnosa keperawatan), hasil
identifikasi (hasil/tujuan diharapkan), perencanaan (intervensi
keperawatan), pelaksanaan (tipe
aksiintervensi),danevaluasi(hasilaktual).
a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang
diambil dari 21 komponen.
b. Intervensi:
Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198
Intervensi dengan 4 Aksi Qualifiers):
1) Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang
status kesehatan
2) Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3) Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau
keterampilan
4) Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi,
mengkolaborasikan dan/atau merujuk.
c. Hasil
Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak
hanya digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi
juga untuk mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai
atau tidak memenuhi tujuan perawatan.

4
2.3 Proses pengembangan Dokumentasi Keperawatan dengan Kode

Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem

terminologi keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain,
pengembangan, implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu
disediakan:

a. Alat

Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan

Elektronik, Electronic Health Record, Electronic Medical Record,
Electronic Patient Record, Sistem Informasi klinis, Order Entry Provider
Computerized System.

b. SDM

Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals

2.4 Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :

a. Perencanaan

Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan
bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan
digunakan, kegiatannya meliputi :

 Menentukan ruang lingkup dan desain

 Memperoleh dukungan administrasi
 Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang
mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.
b. Analisis

Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan

menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :

 Analisis dokumentasi keperawatan yang ada

 Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
 Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan

5
  Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
c. Desain

Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang

berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.

 Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan

 Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
 Tentukan tingkat khusus
d. Pelaksanaan

Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga

sebaiknya:

 Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan

 Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.
e. Evaluasi

Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan

bahwa CND memuat enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti
yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:

 Ujilah kegunaan aplikasi

 Ujilah keumuman laporan
 Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
 Ujilah kepuasan pengguna

6
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan dan Saran

Sistem informasi manajemen memiliki banyak manfaat, khususnya pada area

pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit. Hanya beberapa rumah sakit di
Indonesia yang memanfaatkan sistem ini, hal ini disebabkan untuk
membangun sistem tersebut dibutuhkan dana yang tidak sedikit serta sumber
daya manusia keperawatan yang kompeten dalam memanfaatkan sistem
informasi tersebut.

Banyak waktu dan pekerjaan perawat yang dapat diefisiensi dengan sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis komputer. Namun demikian
tidaklah mudah untuk dapat menerapkan sistem informasi manajemen di
rumah sakit khususnya rumah sakit milik pemerintah karena terkait dengan
kebijakan, struktur organisasi rumah sakit dan alokasi dana yang tersedia.
Keadaan tersebut dapat menghambat pengembangan sistem informasi
manajemen keperawatan di rumah sakit, terlebih bila pengambil kebijakan
menganggap hal ini sebagai sesuatu yang tidak penting tersedia di rumah
sakit.

Kedepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan

sebagai institusi yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi
dan berpikir kembali dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi.
Perlunya memasukaan mata kuliah institusional tentang IT atau pengenalan
terhadap teknologi komputer, agar lulusan dapat memanfaatkan dan
mengaplikasikannya pada saat mereka bekerja di unit pelayanan kesehatan
khususnya rumah sakit.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC, 2008

Aziz. A. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan., Jakarta : penerbit buku
kedokteran. EGC. 2002
Carpenito, Lynda juall. Diagnosa keperawatan : aplikasi pada praktek klinis,
edisi 6. Jakarta : penerbit EGC. 2000