MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CODED NURSING DOCUMENTATION (CND)

Kelompok 6:
- Arumbi
- Deuis Nurjanah
- Eki Syahril Panca Putra
- Ian Asriani
- Maharani Citra Nabila
- Pian Sopiandi
- Sabillah Azzahara
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan

tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan
proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di
rumah sakit. Yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan evaluasi.

2
 SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN KODE

Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta

membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan
dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar.
Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi informasi yang disiapkan bagi
mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat mobile.
Pengguna ini kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm
"Sync-Manager" untuk mentransfer data fisik penilaian-set ke desktop, untuk dilihat
dan secara opsional diedit menggunakan versi desktop Nursing Information System.
Sebuah "saluran" custom-dikembangkan mengelola transfer ini,dengancarafile-format-
spesifikNIS.

3
 Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded
Nursing Documentation/CND)
Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan
yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang
telah dirumuskan. pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi
keperawatan dengan sistem pengkodean. Yang pada akhirnya kode yang dimasukan akan
menguraikan secara lengkap mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh
pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas
menulis lebih banyak.

4
 Clinical Care Clasification (CCC)
Adalah sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri dari
atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode yang unik dan
definisi, sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan
serta proses rencana perawatan elektronik.
ModelSistem CCC menggambarkan dokumentasi perawatan
pasien oleh perawat dan semua penyedia layanan kesehatan dalam
pengaturan perawatan kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan
proses umpan balik yang terus-menerus.

5
 Proses pengembangan Dokumentasi
Keperawatan dengan Kode
Ada beberapa hal yang disediakan dalam proses pengembangan dokumentasi
keperawatan dengan kode, yaitu:
Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik, Electronic
Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem Informasi
klinis, Order Entry Provider Computerized System
SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals

6
 Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi
a. Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode
Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi :
✘ Menentukan ruang lingkup dan desain
✘ Memperoleh dukungan administrasi
✘ Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin yaitu
standar, individual dan interaktif.
b. Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan
perubahan dan konfigurasi meliputi :
✘ Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
✘ Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
✘ Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
✘ Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
7
c. Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada
mengkonfigurasi aplikasi CND.
✘ Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
✘ Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
✘ Tentukan tingkat khusus
d. Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
✘ Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
✘ Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur

8
e. Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND
memuat enam set kode yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap
evaluasi terdiri dari:
✘ Ujilah kegunaan aplikasi
✘ Ujilah keumuman laporan
✘ Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
✘ Ujilah kepuasan pengguna

9
THANKS!
Any questions?

10