DOKUMENTASI

KEPERAWATAN PADA
TATANAN PELAYANAN DISUSUN OLEH :

KESEHATAN LEONORA KARETH

ALEXANDRO DAM
FEBELINA ISIR
SISKA ANTOH
SANDRA KENIWAWA
INSIANA IMBIR
WAODE ENDANG
 A. Dokumentasi Keperawatan
 Dokumentasi adalah suatu catatan otentik / semua warkat (data) asli yang dapatdibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan
adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segalamacam
tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang
tingkatkesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatandalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).
 Dokumentasi dilakukan perawat tergantung pada perbedaan tatanan pelayanan seperti
tatanan perawatan akut (di rumah sakit), tatanan perawatan yang memerlukan waktu
lama, pelayanan’’hospice’’dan tatanan di komunitas.
 Pada setiap tatanan, pelayanan, dokumentasi perawatan harus sesuai dengan kebijakan
intitusi terkait.
1. Dokumentasi Pada Tatanan
Pelayanan Akut/Rawat Jalan
Dokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan dikeperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara
lain:
 riwayat terjadinya penyakit,
 masalah yang terjadi selama masa akut,
 respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan,
 pengkajian fisik dan lain-lain.
Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka
pendek) yang dilakukan di ruang UGD.
Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi,seperti
 peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah,
 aspek legal,
 etika professional,
 filosofi dan
 kebijakan institusi.
Umumnya, yang menetapkan kebijakan dan pelaksanaandokumentasi di rumah sakit adalah
komite rekam medis. Kebijakan yang dibuat komite ini
B. Model- Model Dokumentasi
Keperawatan
Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan
kesehatandi Indonesia yaitu sebagai berikut :
 SOR (Source– Oriented Record)
 POR (Problem – Oriented Record)
 Progress Notes
 CBE (Charting By Exception)
 PIE (Problems Intervention & Evaluation)
 Focus
 1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit,dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, beg
itu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.a. Catatan berorientasi pada
sumber terdiri dari lima komponen, yaitu
 Lembar penerimaan berisi biodata.
 Lembar order dokter.
 Riwayat medik/penyakit.
 Catatan perawat.
 Catatan dan laporan khusus
 2. POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari
Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya
oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim
petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakandengan membuat
satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusunmenurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua datamengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lainyang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model dokumentasi POR (Problem Oriented record) ini terdiri dari empat komponen, yaitu
 Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertamakali masuk
Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan,riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan ha
sillaboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagaisarana
mengidentifikasi masalah klien2.
 Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari datadasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasimasalah. Daftar
masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemudengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapatmencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuhkembang, ekonomi dan lingkungan.
Daftar ini berada pada bagian depan statusklien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan namaorang yang menemukan masalah tersebu
 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.
 Catatan Perkembangan (Progress Notes)Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan
dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.Beberapa
acuan progress note dapat digunakan antara lain :
 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
 PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi)
 3. Progress Notes
a. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi informasi tentang :
 Pengkajian
 Tindakan keperawatan mandiri
 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran
yangdilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinikklien
tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam
dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatankeseimb
angan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentangasuhan
keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untukmencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahuikeadaan klien hanya dengan
melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD,
terutama data fisiologis.
c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan
dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitumengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih
menekankan pada data yang penting saja, mudahuntuk mencari data yang penting, pencatatan
langsung ketika
memberikanasuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehat
an, lebihmudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE mengintegrasikan 3 komponen
penting, yaitu :
 Lembar alur (flowsheet)
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan
dan tidak perlu memindakan data
 5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnose keperawatan.
PenggunaanFormat PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan danme
ncatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberitanda PIE setiap hari.
Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakantindakan sesuai yang telah direncanakan.
Karena PIE didasarkan pada proseskeperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian
yangsesungguhnya
6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal
inidigunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
 Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR (Data-Action-
Response) dengan 3 kolum.
 Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang
mengandungdokumentasi fokus.
 Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang
akandilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
c. Teknik pencatatan dokumentasi
asuhan keperawatan
Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :
tekniknaratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat
dijelaskansebagai berikut :
 Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karenasuatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka seringdirujuk
sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asaldokumentasi
dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan
yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumbermembe
rikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian /kronologisnya.
 Flowsheet( bentuk grafik )
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secaranaratif, termasuk
data klinik klien tentang tanda-tanda vital ( tekanan darah,nadi, pernafasan, suhu), berta badan,
jumlah masukan dan keluaran cairandalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheetmerupakan
cara tercepat
dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akandengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yangterdapat pada flowsheet.
Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan diunit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Flowsheetsendiri berisi hasilobservasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan
dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheetdan catatan
perkembanganadalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

 Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk
mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisiitem yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harusmengisi angka itupun sangat ringkas pada data
vital sign.
Sekian dan terima kasih