DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH:
AHMAD ZAIN ARIF, S.Kep.,Ns., M.Tr.Kep
A.      PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

  Dokumentasi keperawatan merupakan unsur

penting dalam sistem pelayanan kesehatan,
karena adanya dokumentasi yang baik,
informasi mengenai keadaan kesehatan klien
dapat diketahui secara berkesinambungan.
Disamping itu dokumentasi merupakan
dokumen legal tentang pemberian asuhan
keperawatan.
Pengertian Dokumentasi.
• Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan
lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali atau semua
data.
• Otentik yang dapat dibuktikan secara
hukum dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan aturan dan dapat digunakan
untuk melindungi klien ( Inform Concent ).
 Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,
merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil
keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah
pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan
yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan
dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang
dihadapi.
B.    TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
 Tujuan dokumentasi keperawatan
1. Sebagai  Sarana  Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
•Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
•Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada pasien.
•Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasen.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan
dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa
mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para
siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya,
baik teori maupun praktek lapangan
 C. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

 
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya
 Prinsip Dokumentasi Keperawatan
1.  Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap
langkah proses keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi.
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan
setiap langkah proses keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh
standar yang ada.
D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan
yang tidak perlu.
2. Mempermudah komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1.Lembar penerimaan berisi biodata.
2.Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
Kerugian :
1  Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2  Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data   sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal.
 2 . POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun
1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.
Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini
semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :

1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
2 .POR : Problem Oriented Record
3. POMR : Problem Oriented Medical Record

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
 
 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen,
yaitu :
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium.
2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
3 Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
 Beberapa acuan progress note dapat
digunakan antara lain :
1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1  Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru
 3. PROGRESS NOTES

Terdapat tiga jenis :

1 Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1 Pengkajian
2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain
lain.
2  Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang
TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat
3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes
ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan
juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
1  Menguraikan tindakan keperawatan.
2  Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
 Informasi untuk klien hendaknya :
1    Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh
klien.
2    Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
  
4.      CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih
menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang
penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang
terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah
melacak respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1 Lembar alur (flowsheet)
2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan
untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
 5       Problem intervenstion & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan

Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses
pada  dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan.

Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
 6.   Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi
fokus.
2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Kerugian
6.3.1      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan.
6.3.2      Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan