KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi

> Catatan otentik/warkat asli

> Dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum

Dokumentasi Keperawatan

>Bukti catatan dan laporan perawat

>Untuk kepentingan klien, perawat, tim kesehatan lain

>Dalam pelayanan kesehatan

>Dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis

>Tanggung jawab perawat.

KARAKTERISTIK STANDAR DOKUMENTASI

Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

> Memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional.

> Meningkatkan kepuasan perawat

> Memberikan kriteria hasil untuk evaluasi askep

> Memberikan kerangka kerja yang sistematis untuk pengambilan keputusan dan

praktik keperawatan.

Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien

> Memberi tahu ide tentang tanggung jawab kualitas askep kepada klien

> Meningkatkan kepuasan klien

> Refleksi hak klien

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan, yaitu:

a.SOR (Source Oriented Record)

b. POR (problem- Oriented Record)

c. PROGRESS NOTES

d. CBE (Charting By Exception)

e. PIE (Problem Intervention & Evaluation)

f. FOCUS

a. SOR (Source-Oriented Record)

> catatan berorientasi pada sumber

> Menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola

pencatatan.

> Catatan berotientasi pada sumber ini ada 5 komponen, yaitu:

* Lembar penerimaan berisi biodata

* Lembar order dokter

* Lembar riwayat medik/penyakit

* Catatan perawat

* Catatan dan laporan khusus

KEUNTUNGAN SOR, YAITU:

1.Menyajikan data secara berurutan dan mudah di identifikasi

2.Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

3.Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,

intervensi, dan respon klien atau hasil.

KERUGIAN SOR, YAITU:

1.Potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi

2.Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data seelumnya

3.Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas

4.Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan

tindakan kepada klien

5.Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

6.Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

7.Perkembangan klien sulit di monitor.

b. POR (Problem-Oriented Record)

> Catatan berorientasi pada masalah

> Disusun berdasarkan masalah klien.

> Integrasi semua data dari dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat

> POR terdiri dari 4 komponen, yaitu:

* Data dasar

* Daftar Masalah

* Daftar awal rencana asuhan

* Catatan perkembangan

** Data dasar

> Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk

rumah sakit

> Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan

fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.

** Daftar Masalah

> Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar

> Diisi pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien.

> Mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tum-bang,

ekonomi dan lingkungan

** Daftar awal rencana asuhan

> Ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah

> Dokter menulis instruksinya, perawat menulis instruksi keperawatan

> Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian, yaitu:

# Diagnostik dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu

dilakukan terlebih dahulu.

# Usulan terapi dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah

# Pendidikan klien dididentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka

panjang.

** Catatan perkembangan

> Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan

tindakan

> Beberapa acuan catatan perkembangan,antara lain:

a) SOAP

Subyektif data, Obektif data, Analisi/Assesment dan Plan

b) SOAPIER

SOAP + Intervensi, Evaluasi, Revisi

c) PIE

Problem-Intervensi-Evaluasi

KEUNTUNGAN POR, yaitu:

1.Fokus catatan askep lebih menekankan pd masalah klien dan proses penyelesaian

masalah dari pada tugas dokumentasi

2.Pencatatan ttg kontinuitas dari askep

3.Evaluasi dan penyelesaian maslah scr jelas dicatat

4.Data disususn berdasarkan masalah yang spesifik

5.Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.

KERUGIAN POR, YAITU:

1.Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau

timbulnya masalah yang baru.

2.Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

3.SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu

4.Perawatan yg rutin mungkin diabaikan dlm pencatatan jika flowsheet untuk

pencatatan tidak tersedia

5.P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Pedoman penulisan catatan SOAPIER

1)Rujuk daftar masalah

2)Beri nomor secara berurutan

3)SOAP ditulis untuk tiap masalah

4)Data relevan untuk masalah spesifik

5)Catatan sementara untuk masalah yg belum pasti

6)Data subyektif apa adanya

7)Bila bimbang, gunakan diagnosa keperawatan untuk kesimpulan keadaan klien

8)Informasi ttg keadaan fisik, status pddkn, status mental

Cara penulisan tergantung pd sistem dokumentasi yg berorientasi pada masalah atau

sumber

c. Progress Oriented Record

> Catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemajuan

1. Catatan Perawat

Catatan perawat tiap 24 jam meliputi informasi tentang:

a) Pengkajian

b) Tindakan keperawatan mandiri

c) Tindakan keperawatan delegasi

d) Evaluasi

e) Tindakan dokter tetapi mempengaruhi tindakan kep.

f) Kunjungan tim kes.

2. Lembar Alur (Flowsheet)

> catat hasil observasi

> pengukuran berulang

> tidak naratif

3. Catatan pemulangan & ringakasan rujukan

> Disiapkan bila pasien pulang/pindah

> Guna untuk perawatan lanjutan

> Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi:

* Masalah kesehatan yg masih aktif

* Pengobatan terakhir

* Penanganan yg masih harus diteruskan

* Kebiasaan makan dan istirahat

* Kemampuan untuk asuhan mandiri

* Gaya hidup dan agama

d. Charting By Exception (CBE)

> Sistem dokumentasi yg hanya mencatat scr naratif dari hasil temuan yang

menyimpang dari keadaan normal atau standar.

KEUNTUNGAN CBE, YAITU:

1.Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

2.Data tdk normal jelas, mdh ditandai dan dipahami

3.Data normal tdk menggangu informasi lain

4.Hemat waktu

5.Duplikasi dpt dikurangi

KERUGIAN CBE, YAITU:

1.Pencatatan scr narasi sangat singkat

2.Sangat tergantung pada cheklist

3.Pencatatan rutin sering di abaikan

4.Catatan kejadian ada yg tidah didokumentasikan

5.Tidak mengakomodasikan catatan disiplin ilmu lain

6.Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu

kejadian

e. Problem Intervention & Evaluation (PIE)

> Suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada

proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Karakteristik PIE, yaitu:

1.Proses dokumentasi dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan

pengkajian sistem tubuh tiap pergantian jaga (8 jam)

2.Data masalah hanya digunakan untuk askep jangka lama dg masalah kronis

3. Intervensi yg dilaksanakan dan rutin dicatat dlm flowsheet

4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan

yg spesifik berhubungan dg masalah yg spesifik

5. Intervensi langsung thd penyelesaiain masalah ditandai dg I (Intervensi) dan

nomor masalah klien yg relevan dicatat

6. Keadaan klien sbg pengaruh dr intervensi diidentifikasi dg tanda E (evaluasi) dan

nomor masalah

7. Tiap masalah yg diidentifikasi dievaluasi minimal 8 jam (tiap ganti jaga)

KEUNTUNGAN PIE, YAITU:

1.Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

2.Rencana tindakan dan catatan perkembangan dpt dihubungkan

3.Pemberian askep kontinu

4.Perkembangan klien mulai dr masuk sampai pulang dpt digambarkan dg mudah

KERUGIAN PIE, YAITU:

1.Tdk dpt digunakan utk pencatatan semua disiplin ilmu

2.Pembatasan intervensi yg tdk aplikatif utk bbrp situasi keperawatan

f. FOCUS

> Disebut juga dg Process Oriented System

> Menggunakan proses keperawatan dalam mengorganisir dokumentasi asuhan.

> Semua data yg masuk dlm catatan perkembangan di atur dg menggunakan format

D A R (Data, Action, Response)

D : Data Subyektif & Obyektif

A : Tindakan keperawatan yg segera atau yg akan dilakukan

R : Respon klien thd tindakan medis/keperawatan

KEUNTUNGAN FOCUS, YAITU:

1.Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan

mjdi data, tindakan dan respon

2.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi

3.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis

data dan menarik kesimpulan.

KERUGIAN FOCUS, YAITU:

1.Pencatatan Action dpt membingungkan, khususnya tindakan yg akan atau telah

dilakukan
2.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan

KONSEP PENDUKUNG DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Sebagai dokumen rahasia yg mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan

tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai

banyak manfaat dan penggunaan.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk:

1.Mengidentifikasi status kesehatan klien

2.Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika, yang juga

menyediakan:

> Bukti kualitas askep

> Bukti legal dokumentasi

> Informasi thd perlindungan individu

> Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

> Sumber informasi statistik

> Pengurangan biaya informasi

> Data perencanaan pelayanan di masa datang

Manfaat Dokumentasi:

Hukum, Jaminan mutu, Komunikasi, Keuangan, Pendidikan, Penelitian, Akreditasi.

Prinsip-prinsip Etik Keperawatan

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan ada beberapa hal yang menjadi

pertimbangan, yaitu:

Justice (asas keadilan)

Autonomy ( asas menghormati otonomi)

Benefience (asas manfaat)

Veracity ( asas kejujuran)

Fidelity (asas komitmen)

Standar praktik keperawatan, mengacu pada tahapan dalam proses keperawatan,

yg terdiri dari 5 standar, yaitu:

(1) Pengkajian, (2) Diagnosa keperawatan, (3) Perencanaan, (4) Implementasi, dan (5)

Evaluasi.

STANDAR I: PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Perawat mengumpulkan data ttg status kesehatan klien scr sistematis, menyeluruh,

akurat dan berkesinambungan.

Kriteria Proses:

1. Pengumpulan data dilakukan dg wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan

mempelajari data penunjang

2. Sumber data adalah klien, keluarga atau orang terkait, tim kes., RM.

3. Data yg dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi:

a.Status kesehatan klien saat ini

b.Status kesehatan masa lalu

c.Status fisiologis psikologis sosial spiritual

d.Respon thd terapi

e.Harapan thd tingkat kesehatan optimal

f.Resiko-resiko tinggi masalah

STANDAR II: DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perawat menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan

Kriteria Proses:

1.Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi mslh klien dan

perumusan diagnosis keperawatan

2.Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah (P), penyebab (E), dan tanda

atau gejala (S) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE)

3.Bekerjasama dg klien, dekat dg klien, petugas kesehatan lain untuk memvalidasi

diagnosis keperawatan.

4.Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru.

STANDAR III: PERENCANAAN

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan

meningkatkan kesehatan klien.

Kriteria proses:

1.Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuam dan rencana tindakan

keperawatan.

2.Bekerjasama dg klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan

3.Perencanaan bersifat individual sesuai dg kondisi atau kebutuhan klien

4.Mendokumentasikan rencana keperawatan.

STANDAR IV: IMPLEMENTASI

Perawat mengimplementasi tindakan yg telah diidentifikasi dalam rencana asuhan

keperawatan.

Kriteria proses:

1.Bekerjasama dg klien dlm pelaksanaan tindakan keperawatan

2.Kolaborasi dg profesi kesehatan lain untuk meningkatkan status kesehatan klien.

3.Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi mslh klien

4.Melkaukan supervisi thd tenaga pelaksana keperawatan dibawah tanggung

jawabnya.

5.Menjasi koordinator pelayanan & advokasi thd klien utk mencapai tujuan kes.

6.Menginformasikan kpd klien ttg status kes. & fasilitas pelayanan kes. yg ada.
7.Memberikan pddkn kpd klien & klrga ttg konsep, keterampilan asuhan diri serta

membantu klien memodifikasi lingkungan yg digunakannya.

8.Mengkaji ulang & merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon

klien.

STANDAR V: EVALUASI

Perawat mengevaluasi kemajuan klienrhd tindakan dlm pencapaian tujuan dan

merevisi data dasar serta perencanaan.

Kriteria Proses:

1.Menyusun perencanaan evaluasi hasil dr intevensi scr komprehensif, tepat waktu

dan terus menerus.

2.Menggunakan data dasar dan respon klien dlm mengukur perkembangan ke arah

pencapaian tujuan

3.Memvalidasi & menganalisis data baru dg sejawat & klien

4.Bekerjasama dg klien, klrga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan

5.Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan.

IMPLIKASI LEGAL DALAM DOKUMENTASI

Implikasi Hukum Dalam Dokumentasi

Aturan dalam pencatatan dokumentasi, yaitu:

1. Hendaknya dpt memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg kemungkinan

melibatkan peran perawat

2. Dpt memberikan informasi kondisi pasien scr tepat, dg jalan:

a. Catat proses keperawatan yg diberikan & kebutuhan utk kep. lbh lanjut

b.Catat evaluasi sedikitnya 1x tiap giliran jaga

c. Waspadai perubahan yg didapat pd status pasien, terutama kemunduran atau hasil

yg tdk diharapkan.
3. Buat catatan singkat ttg komunikasi perawat dg dokter dan intervensi perawatan yg

telah dilakukan.

4. Memperhatikan fakta-fakta scr tepat dan akurat mengenai penerapan proses

keperawatan.

5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dg jalan mencatat scr rinci masalah

kesehatan pasien yg kompleks.

Hal hal yg harus diperhatikan dalam pembuatan catatan dokumentasi:

Legal

Kesalahan

Kelalaian

Malpraktik

Standar Perawatan

Kewajiban

Pelanggaran

Kelalaian Kasual

Ganti Rugi

Liabilitas

Isu Legal dan Standar Praktik

Syarat dalam penulisan dokumentasi secara legal adalah:

* Tidak boleh dihapus menggunakan tipe-x atau sejenisnya

* Bila ada kesalahan, betulkan segera

* Yang dicatat hanya fakta, catatan perawatan jgn kosong

* Tulis dg tinta yg jelas

* Bila ada instruksi yg ragu, beri catatan perlu klarifikasi

* Hindari kalimat umum

* Mulai catatan dg waktu(tgl, jam), akhiri dg tanda tangan.

Beberapa situasi yg dapat menimbulkan tuntutan hukum dalam dokumentasi

keperawatan:

* Kesalahan administrasi

* Kelemahan dlm supervisi diagnosa scr adekuat dan penggunaan alat

* Kelalaian dlm mengangkat/mencek benda asing stlh operasi

* Mengakibatkan klien mengacam luka

* Pemberhentian obat oleh perawat

* Tidak memperhatikan teknik anti septik yg diharuskan

* Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yg diharuskan

4 (empat) elemen yg harus dibuktikan penuntut sebelum tuduhan dikenakan, yaitu:

* Melalaikan tugas

* Tidak memenuhi standar praktik keperawatan

* Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera

* Kerugian yg aktual (hasil dari lalai)

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

* Merupakan langkah awal dari tahapan proses keperawatan

* Bertujuan untuk mengumpulkan informasi dari Klien, membuat data dasar tentang

klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien.

* Bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan berlanjut

Tujuan Dokumentasi Pengkajian, yaitu:

* Mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respons klien terhadap masalah y dpt

mempengaruhi keperawatan.

* Konsolidasi dan organisasi informasi yg didapat dari berbagai sumber tentang

masalah kesehatan klien shg dapat di analisis dan diidentifikasi.

* Ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi

* Mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi klien dan respon yg

akan mempengaruhi rencana keperawatan.

* Menyediakan data yg cukup pd kebenaran hasil observasi thd respon klien

* Menyediakan data dasar pemikiran pd rencana keperawatan.

Jenis Dokumentasi Pengkajian

* Pengkajian Awal / Initial Assesment

* Pengkajian kontinu / Ongoing Assesment

* Pengkajian Ulang / Reassesment

Metode Dokumentasi Pengkajian

* Gunakan format yg sistematis

* Gunakan format yg telah tersusun

* Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yg digunakan

* Masukkan pernyataan yg mendukung klien

* Catat informasi tanpa biasdan opini pribadi

* Jabarkan hasil temuan dan observasi dg jelas

* Ikuti kebijakan dan prosedur yg telah ada untuk pencatatan pengkajian

* Tulis data secara ringkas.

DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari

masalah kesehatan atau proses kehidupan yg aktual dan potensial

TIPE DIAGNOSA KEPERAWATAN

* Diagnosa Keperawatan Aktual

* Diagnosa Keperawatan resiko / Resiko Tinggi

* Diagnosa Keperawatan Kemungkinan

*Diagnosa Keperawatan Sejahtera

*Diagnosa Keperawatan Sindrom

METODE DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

* Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan resiko

* Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi ke dalam masalah atau format

diagnosa keperawatan.

* Gunakan istilah diagnosa keperawatan yg dibuat dari daftar NANDA atau yg

lainnya

* Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dg mengidentifikasi informasi ttg data

untuk diagnosa keperawatan

* Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah

* Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan

* Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,

implementasi, dan evaluasi.

DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN

2 ( dua) TIPE DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN, YAITU:

* Traditionally designed care plans

* Standarized care plans

KOMPONEN RENCANA KEPERAWATAN

* Diagnosa yg diprioritaskan

# Menggunakan prioritas kebutuhan dasar manusia dari MASLOW (fisiologis, rasa

aman, cinta & mencintai, harga diri, aktualisasi diri)

# Atau menggunakan prioritas spt; ancaman kehidupan, ancaman kesehatan dan

prioritas yg aktual didahulukan dibanding potensial.

* Tujuan

# Hasil yg ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa keperawatan.

# Merupakan sinonim dari kriteria hasil

Ciri-ciri kriteria hasil:

# Tiap KH b.d tujuan yg telaj ditetapkan

# Hasil yg ditetapkan dlm KH, memungkinkan untuk dicapai

# Tiap KH adalah pernyataan satu hal yg spesifik

# Dapat di ukur, hasilnya dapat dilihat dan di dengar

# Menggunakan kata-kata positif

*Instruksi Perawatan

Suatu bentuk tindakan yg menunjukkan perawatan dan pengobatan khusus.

DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

* Merupakan catatan tentang tindakan yg diberikan oleh perawat.

* Mencatat pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan

keperawatan mandiri dan tindakan kolaboratif.

2 (dua) KOMPONEN TIPE INTERVENSI KEPERAWATAN

* Intervensi Perawatan terapeutik

** Pengobatan langsung

** Mencegah komplikasi

** Mempertahankan status kesehatan

Ex: Bersihan jalan napas tidak efektif

Intervensi terapeutik:

Atur posisi klien untuk oksigenasi

 Ajarkan teknik batuk scr efektif

Lakukan suction pd jalan napas

* Intervensi Surveilens

** Tidak langsung

** Setiap tindakan data harus dilihat kembali/survei data

Ex:

-Lakukan observasi tanda vital

-Lakukan pemeriksaan status neurologis

-Kumpulkan dan tes urin

-Lakukan pemantaua glukosa darah

-Lakukan pemeriksaan fisik

-Lakukan pemantauan jantung

-Lakukan pemantauan respirasi

-Lakukan pemantauan masukan dan keluaran.

DOKUMENTASI EVALUASI

* Catatan tentang indikasi kemajuan pasien thd tujuan yg dicapai

* Untuk menilai keefektifan perawatan

* Untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan

TIPE DOKUMENTASI KEPERAWATAN

* Evaluasi formatif

* Evaluasi sumatif

STRATEGI DOKUMENTASI KHUSUS

Dokumentasi khusus pencatatan ttg perubahan pd askep berdasarkan respon klien yg

komprehensif pd t4 khusus, area perawatan dan populasi khusus.

Dokumentasi di Tempat Khusus

Dokumentasi di tempat khusus meliputi dokumentasi:

1.Perawatan akut

2.Perawatan jangka panjang

3.Perawatan komunitas

Dokumentasi di Area Perawatan Khusus

Dokumentasi di area perawatan khusus ini mencakup sistem dokumentasi:

1.Perawatan perioperatif

2.Perawatan gawat darurat

3.Perawatan kritis

Ad. 1. Dokumentasi di Perawatan Perioperatif

Meliputi dokumentasi preoperatif, intra operatif, dan pascaoperatif.

a.Dokumentasi perawatan perioperatif

> Dokumentasi yang dilaksanakan pd catatan proses keperawatan sebelum operasi

> Hal-hal yang didokumentasi adalah: pengkajian fisiologis, psikososial, pendidikan

kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat respon, efek medikasi, dan tes

diagnostik.

>Tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau

perilaku pasien, obat yang diberikan.

b.Dokumentasi Perawatan intraoperatif

> Meliputi: Jenis prosedur operasi, waktu masuk, waktu anestesi, jenis anestesi dan

insisi.

> Catat juga restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan,

adanya alergi, serta medikasi yang diberikan

> Lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran, graft, prostesa (tipe

ukuran), jaringan yang di angkat, status isolasi, dan klasifikasi luka.

> Dokumentasi ini juga meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar

operasi, keadaan sirkulasi, keadaan insisi, nama anggota tim pebedahan dan lain-lain.

c. Dokumentasi Pascaoperatif

> Meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi, status kardiovaskuler, pengembalian

kesadaran, memantau tanda komplikasi, responj psikososial, pengkajian lanjutan,

diagnosa keperawatan.

> Rencana keperawatan, intervensi dan evaluasi serta tindakan untuk mencegah

bahaya pascaoperasi, rasa aman dan nyaman, keseimbangan cairan serta pencegahan

infeksi dan tingkat aktivitas.

Ad. 2. Dokumentasi di Perawatan Gawat Darurat

* Dilaksanakan scr akurat, singkat, komprehensif.

* Menggunakan pedoman penulisan dg menentukan prioritas dokumentasi thd situasi

di ruang kedaruratan.

* Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal, melengkapi dan mencatat survei primer

dan sekunder, merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan, menyertakan

informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi.

* Instruksi dokter tentang obat-obatan dan pengobatan lain dicatat dalam status klien.

* Dalam catatan harus dituliskan siapa penanggung jawab situasi gawat darurat.

Ad. 3. Dokumentasi di Perawatan Kritis

* Ciri kondisi kritis: memerlukan perawatan total, hemodinamikanya tidak stabil,

memerlukan pemantauan yg terus menerus, restriksi intake dan out put, sakit yg

berlebihan dan status neurologi yg tidak stabil.

* Tujuan dari rencana keperawatan ini ada 2 yaitu: menyelamatkan kehidupan dan

mempertahankan kehidupan.

Standar komprehensif

1.Data dikumplkan secara terus menerus

2.masalah/kebutuhan yg teridentifikasi dan prioritasnya berdasarkan data yg

terkumpul

3.Rencana keperawatan dirumuskan dg tepat.

4.Rencana askep diimplementasikan menurut masalah yg diprioritaskan

Standar Pendukung

1. Mendokumentasikan semua data yg diperlukan pada catatan pasien

2. Mencatat masalah yang aktual atau potensial dan menentukan prioritasnya dalam

catatan pasien

3. Mencatat rencana askep di catatan pasien

4. Mendokumentasikan intervensi dlm catatan pasien

5. Mencatat hasil evaluasi dlm catatan pasien

6. Hasil askep dievaluasi secara terus menerus

DOKUMENTASI Populasi Khusus

Meliputi: dokumentasi populasi anak (pediatrik), dokumentasi populasi lansia,

dokumentasi populasi perinatal dandokumentasi populasi psikiatrik.

Dokumentasi Populasi Anak

* Berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan

* Aspek biopsikososial dan spiritual anak

* Pengkajian keluarga, orang tua dan orang yg berpengaruh lainnya

* Kaji kegiatan anak bermain

Dokumentasi Populasi Lansia

* Perawatan yg diberikan di rumah sakit, di rumah dan di masyarakat.

* Dokumentasi ini meliiputi: perawatan lansia yg sehat, lansia yg perlu perawatan

akut dan pasien yg perlu perawatan lama.

* Hal hal yg pelu dicatat perubahan fisik, psikologis, masalah pasien, ringkasan

medik, aktivitas keperawatan, komunikasi dg anggota keluarga atau orang yg di

anggap penting.

Dokumentasi Populasi Perinatal

* Meliputi dokumentasi pd perawatan ibu, janin, bayi baru lahir dan keluarga.

* Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi antenatal, intranatal dan pascanatal.

* Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan cedera, dan pemulihan kesehatan.

Dokumentasi Antenatal

* Dokumentasi pd proses keperawatan masa kehamilan.

* Yang penting di catat adl riwayat kesehatan komprehensif

Dokumentasi Intranatal

* Dokumentasi proses keperawatan selama terjadinya proses kelahiran.

* Fokus pengkajian ini meliputi saat masuk rumah sakit, askep pd ibu, janin dan bayi

baru lahir, pengkajian lanjutan, penkes.

Dokumentasi Pascanatal

* Dokumentasi proses keperawatan setelah terjadi proses kelahiran.

* Hal hal yg didokumentasikan pd pascanatal adl masalah yg timbul setelah bayi

baru lahir (tetanus neonatorum, gastroenteritis, hepatitis, dll).

Dokumentasi Populasi Psikiatri

* Dokumentasi populasi psikiatri mencakup kedaruratan akut, perawatan jangka

panjang, rawat jalan, perawatan di rumah.

* Fokus pengkajian adl riwayat biopsikososial, spiritual, dan kultural.

* Data yg terkumpul hrs mencakup tingkat perkembangan, proses berpikir, tingkat

ansietas, mekanisme pertahanan diri, tingkat harga diri, orientasi realitas, pola

komunikasi keluarga, gaya hidup.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1.Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang

sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2.Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan

keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi

proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan

tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap

tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga

kesehatan lainnya.

3.Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas

dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.

Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai

petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan

keperawatan.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai

aspek :

1.Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana

perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi

diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang

bukti di pengadilan.

2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi

perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui

sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat

diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu

meningkatkan mutu yankep.

3.Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan

dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada

dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan

keperawatan.

4.Keuangan

Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat

dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.

5.Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang

dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi

keperawatan.

6.Penelitian

Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang

dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi

keperawatan.

7.Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi

keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil

kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan

lebih lanjut.

METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian

meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan

seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian:

1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

Riwayat pasien masuk rumah sakit

Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien

Riwayat pengotan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan

2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian

Pendekatan : mayor body sistem

Sistem respirasi

Sistem kardiovaskular

Sistem persarafan

Sistem perkemihan

Sistem pencernaan

3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti

tabel diatas)

4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat

pribadi.

5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya

7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

8.Tuliskan ecara jelas dan singkat

JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN

JENIS

PENGGUNAAN

PENJELASAN FORMAT

1.General survey
2.Pola fungsi kesehatan

3.ROS (review of body system)

Untuk menentukan keadaan klien secara umum

Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya

Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh

Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis

kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:

Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,

eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.

Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala

(mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular,

gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang

berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan,

sebelum dan sesudah diagnosa)

a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.

b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil

yang berbeda

c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang

tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan

komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda

sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara

etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut

nanda

4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk

catatan standar dalam saku atau ringkasan

5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan

diagnosa keperawatan

6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh

dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan

7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama

dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa

keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan

laporan perubahan.

9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman

untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah

proses keperawatan.

11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam

masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat

12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa

keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

1.Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut

harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

2.Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria

hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien

3.Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh

perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien

dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah

klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data

yang memuaskan meliputi :

Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit

Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit

Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan

Laboratorium ritme

Latar belakang sosial budaya

Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

Observasi dari tim kesehatan lain

2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama
pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,

3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan

erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat

membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika

menggambarkan lokasi anatomi.

4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk

mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan

psikomotor yang memerlukan perhatian.

5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena

seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk

melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb

Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines

Timbang B setiap hari

Informasikan kepada klien alasan isolasi

7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:

Bagaimana prosedur akan dilaksanakan

Kapan dan berapa lama

Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan

tindakan.

8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan

untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau

sewaktu-waktu diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan

berdasarkan masalah actual dari klien

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi

keperawatan yang meliputi :

1.Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana

keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas

masalah dalam diagnosa keperawatan

2.Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan

mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan

klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien

seperti Mengobservasi tanda vital.

Diagnosa Keperawatan

Tindakan Keperawatan (Terapeutik)

Therapi Medicus

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Cemas
Penurunan Cardiac out put

Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen

Suction bila tidak ada kontra indikasi

Mengajarkan tehnik batuk

Mengambil sample blood gas arteri

Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress

Mengatur lingkungan yang aman

Mengalihkan orientasi yang realitas

Atur posisi fowler/semi fowler

Mengurangi pergerakan

Mengatur lingkungan yang merangsang

Mengatur pemberian Oksigen

Pemberian obat ekspektoran

Memeriksa sputum

Mengukur blood gas arteri

Memberi obat transquilizer sedative

Mengurangi diet yang mengandung sodium

Infus cairan elektrolit sesuai BB

Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi

Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien,

apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari

hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan

What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action

verb

When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan

pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj

dan efektifitas tertentu

How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.

Misalnya, miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Menandakan suatu

prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan

dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.

Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi

serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban

Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus

Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

1. Prosedur invasive

Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena

memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan

di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi.

Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan

tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi,

yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.

2. Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana

mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.

Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan

secara kebetulan sebagai berikut :

Rencana pendidikan

Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan

1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi

mengajar

2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali

kerumah

1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan

2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar

3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam

rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan

dan entu perencanaan.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi

1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.

Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.

Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif

yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat

3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain

atau dipulangkan

4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada

perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa

bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik

turun 6 tangga tanpa bantuan.

5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien

terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang

tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi

berlangsung selama 30 menit.

6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan

mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh :

kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara

hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa

tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat

dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat

dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan

dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ). Dokumentasi

keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,

merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi

efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat

bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan

kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ). Dokumentasi keperawatan adalah suatu

catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis

keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi

tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat

dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat

disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut : 1. Informasi

mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap

tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh. 2. Informasi yang

diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana

keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan

balik selanjutnya. 3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang

telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

b. Komponen Dokumentasi Keperawatan Peran perawat sebagaimana kita ketahui

adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan

tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah,

Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan

tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih

efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang

digunakan mencakup tiga aspek : a. Komunikasi Kapan saja perawat melihat

pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran,

Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam

menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan

dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk

meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara

benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang

sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi : 1)

Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat 2) Mengkomunikasikan

kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan

diharapkan terjadi 3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat 4)

Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif b. Proses Keperawatan

Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan

proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang

sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan

merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan

hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses,

bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses

keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan,

Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan

yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan

lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan

dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses

Keperawatan yang efektif adalah : 1) Penggunaan standar terminologi

(Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi), 2) Data yang

bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam

catatan yang permanen, 3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi

dan analisa data yang akurat 4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat

sebagai bagian dari catatan yang permanen 5) Observasi dicatat secara akurat,

lengkap dan sesuai urutan waktu 6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya,

meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien , 7)

Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari

klien. c. Standar Dokumentasi Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi

untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik

pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang

kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan

menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,

lengkap dan akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau

pemerintah 2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan,

Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai

kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan

terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan

kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan

interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin

mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan

keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan. 4.

Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan

observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data

setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. c. Tujuan Dokumentasi

Keperawatan Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan

klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang

mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari

pendokumentasian adalah untuk : 1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam

rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan

keperawatan dan mengevaluasi tindakan, 2. Dokumentasi untuk penelitian,

keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan : - Bukti kualitas asuhan

keperawatan - Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien

- Informasi terhadap perlindungan individu - Bukti aplikasi standar praktik

keperawatan - Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan

- Pengurangan biaya informasi - Sumber informasi untuk data yang harus

dimasukan - Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan - Informasi

untuk murid - Persepsi hak klien - Dokumentasi untuk tenaga profesional dan

tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien - Suatu

data keuangan yang sesuai - Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan

datang, Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk : - menghindari kesalahan,

tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan -

terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain

melalui komunikasi tulisan. - Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga

keperawatan - Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan - Perawat mendapat

perlindungan secara hukum - Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya

ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 ) d.

Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan

mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Hukum Semua

catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum,

Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi

keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,

maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat

dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus

diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan

(perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan

interprestasi yang salah. 2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data

klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam

membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah

klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor

melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan

keparawatan. 3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam

terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain

akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman

dalam memberikan asuhan keperawatan. 4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai

keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan

dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan
dalam biaya keperawatan bagi klien. 5. Pendidikan Dokumentasi keperawatan

mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan

asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi

pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6. Penelitian Dokumentasi

keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya

mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan

pengembangan profesi keperawatan. 7. Akreditasi Melalui dokumentasi

keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil

kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna

pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi

peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat

kepangkatan yang lebih tinggi. e. Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi

kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto,

1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity

sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus

ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan

mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal : - Intervensi: Berikan cairan infus RL

4 tetes/menit (ringkas/brevity) - Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4

tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf

pagi.( tidak brevity). Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti

masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang

dalam lembar yang tersedia. 2. Legidibility Legidibility yaitu dimana dalam

penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami

oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :

- Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti

oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang

lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk

menggunakan istilah tersebut. 3. Accuracy Accuracy adalah sesuai dengan data yang

ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus

benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap

klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan

klien lain. Misal : - Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti

dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada

Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1.

Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian

juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2. Bila memungkinkan, catat

setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang

keadaannya 3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Data

pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat

mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari

pengkajian sampai evaluasi 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-

hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon

pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais yang baku

sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang

berbeda. 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap

catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8. Data

harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil

agar tidak mudah dihapus. 9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila
terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama

jelas penulis 11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang

lain sebelum menulis data terakhir. 12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat,

jelas dan lengkap f. Proses Dokumentasi Keperawatan 1. Pengkajian -

Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data 2.

Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi

diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan

tujuan - Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana

keperawatan 4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi

keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan

laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan 5. Evaluasi -

Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan -

Memodifikasi rencana keperawatan g. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan

Keperawatan Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan

Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:

1. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat

bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu

catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk

sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat

di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk

memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,

menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti

dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi

menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat

dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas

kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan

dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang

membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan

dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya

catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap

kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat

mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan

naratif : - Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan

dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan - Memberi kebebasan kepada

perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya - Format

menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,

rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif : - Cenderung untuk

menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya

catatannya kurang berarti - Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa

membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut - Perlu meninjau

catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara

menyeluruh - Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos

menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat

setiap pasien - Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena

informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama -

Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu 2. Flowsheet (bentuk

grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan,

suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian

obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk

catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang

asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk

mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui

keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh

karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data

fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet

instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.

Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini

dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor

dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan

tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau

demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal

untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai. 3. Checklist adalah Suatu format

pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar

dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi

keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien

dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data

vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist : - Mudah dalam pengisian

dan lebih cepat - Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus -

Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan

model ini adalah : - Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan

- Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist. h. Standar

Dokumentasi Keperawatan Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan

keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan

akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan

kerja dalam praktek keperawatan. - Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis

tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

- Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. -

Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa

keperawatan. - Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan

secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa

keperawatan. - Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi

proses penyembuhan. - Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk

meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan. - Standar 7. Kemajuan dan

kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. - Standar 8.

Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan

keperawatan selanjutnya. i. Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1.

Komponen umum data menurut hukum. - Kondisi fisik, ental dan emosi. -

Prilaku. - Program pengobatan / perawatan. - Respon pasien terhadap

perawatan. 2. Pedoman pencatatan data menurut hukum. - Memahami dasar

hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. - Memberikan

informasi kondisi pasien secara tepat. - Memperlihatkan fakta secara tepat dan

akurat mengenai penggunaan proses keperawatan. - Perhatikan terhadap situasi

perawatan pasien. Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek, situasi perawatan

pasien yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit akut. 3.

Metode pencatatan data. a. Penggunaan tinta - Tinta hitam / biru. - Tidak

dibenarkan memakai pensil mudah dihapus mudah dimodifikasi. b. Tanda

tangan. - masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh

pembuatannya ( nama jelas dan gelar ). c. Kesalahan. - dicoret, lalu diatasnya

ditulis salah kemudian ditanda tangani. - Tidak boleh dihapus / dihilangkan. d.

Waktu. - masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari

kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan. 4. Situasi yang memberikan

kecendrungan pada tuntunan pengadilan. - Kesalahan administrasi pengobatan.

- Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat. - Kelainan

dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi. - Mengakibatkan

pasien mengalami luka bakar. - Pemberhentian obat oleh perawat. - Tidak

melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan. - Tidak mengikuti peraturan dan

prosedur yang diharuskan. - Kelalaian tugas. 5. Hubungan etika dalam legalitas

dokumentasi keperawatan - Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. -

Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. -

Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi. - Menjaga kerahasian hak pilih

pasien. 6. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi

keperawatan. - Berpegang pada kode etik. - Memberikan prioritas terhadap

kebutuhan / masalah pasien. - Menggunakan standar dalam mencatat. -

Menggunakan kebijaksanaan standar. - Melaksanakan kegiatan yang berhubungan

dengan kerja perawat secara luas dan prefesional. Copy and WIN :

http://ow.ly/KNICZ Copy and WIN : http://ow.ly/KNICZ

Copy and WIN : http://ow.ly/KNICZ