MODEL

PENDOKUMENTASIAN

Assalamu’alaikum wr. Wb
Nama: Adelia Maulida
Nim: 091.21.A.001
Nama: Anita Siswianti
Nim:091.21.A.002
Nama: Helda yanti
Nim: 091.21.A.003
Nama: Jahratunnisa
Nim: 091.21.A.004
MODEL PENDOKUMENTASIAN

POR SOR CBE

POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Model pendokumentasian ini

terdiri dari 4 komponen:
Merupakan model 1.Data dasar
pendokumentasian yang
2.Daftar masalah
berorientasi pada masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan
3.Daftar awal rencana asuhan
 DATA DASAR

1.Pengkajian
2.Riwayat penyakit 5.Data penunjang
(laboratorium dan
3.Pemeriksaan fisik diagnostik)
4.Pengkajian ahli gizi
 • Daftar masalah berisi tentang masalah
yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis
sesuai tanggal identifikasi masalah.
• Daftar masalah ditulis pertama kali oleh
tenaga yang bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab
B. DAFTAR • Daftar masalah ini dapat mencakup
MASALAH masalah fisiologis,psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan
• Daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang
C. DAFTAR AWAL RENCANA
ASUHAN

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang

menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, dan perawat atau bidan menulis
instruksi perawatan atau rencana asuhan
D. Catatan perkembangan (progres note)

>SOAPIER SOAP
ditambah dengan
>SOAP: data implementasi,
subyekitf, obyektif, evaluasi dan revisi
assesment,planing
>PIE: problem,
intervensi, evaluasi
KEUNTUNGAN PENGGUNAAN POR
>Fokus catatan lebih
menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah
dari pada dokumentasi.
>Pencatatan tentang kontinuitas
dari asuhan kebidanan
>Evaluasi dan penyelesaian
masalah secara jelas dicatat.
Data disusun berdasarskan
masalah yang spesifik.
>Daftar masalah merupakan
ceklist untuk diagnosa dan untuk
masalah klien
>Data yang perlu diintervensi
dijabarkan dalam rencana
tindakan.
 KELEMAHAN
PENGGUNAAN POR

>Penekanan hanya berdasarkan masalah

>Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
>Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
>Perawatan atau asuhan yang mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
 2. SOR (SOURCE ORIENTED
RECORD/CATATAN BERORIENTASI
PADA SUMBER)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau

sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian sendiri, dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri, begitu
pula disiplin lain yang mempunyai catatan masing masing.
CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER
TERDIRI DARI 6 KOMPONEN

>Lembar penerimaan
>Lembar identitas
berisi biodata
>Catatan perawat/bidan
>Lembar order dokter
>Catatan dan laporan
>Lembar riwayat
khusus
medik/ penyakit
 KEUNTUNGAN

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah

diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana
informasi akan dicatat
3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien
 Potensial terjadinya pengumpulan
data yang terfragmentasi, karena
tidak berdasarkan urutan waktu.

Waktu pemberian asuhan

memerlukan waktu yang Kadang-kadang mengalami
banyakData yang berurutan kesulitan untuk mencari data
mungkin menyulitkan dalam sebelumhya, tanpa harus mengulang
interpretasi/analisa.Perlkembangan pada awal.

KERUGIAN klien sulit di monitor

Superficial pencatatan tanpa data

Memerlukan pengkajian data dari yang jelas. Memerlukan pengkajian
beberapa sumber untuk menentukan data dari beberapa sumber untuk
masalah dan tindakan kepada klien. menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
3. CBE (CHARTING BY EXCEPTION)

Yaitu sistem dokumentasi yang

hanya mencatat secara narative dari
hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal (3.Formulir dokumentasi
atau standar. diletakkan ditempat tidur klien,
- Dimulai sejak tahun 1983 di untuk mempermudah
St.Luke Medical Centre penggunaan.)
- CBE mengintegrasikan tiga
komponen kunci, yaitu: (1.
Flowsheet) (2.Dokumentasi)
 FORMAT CBE

>Data dasar (riwayat >Format catatan

pemeriksaan fisik) perawatan (SOAPIER)
>Intervensi flow sheet >Daftar diagnosa Profil perawatan pasien
>Grafik record >}Diagnosa dengan dengan system kardeks
>Catatan bimbingan pasien standard rencana tindakan
>Catatan pasien pulang perawatan dasar
KEUNTUNGAN PENCATATAN CBE

1. Tersusunnya standar minimal

untuk pengkajian dan intervensi
2.Data yang tidak normal 5.Pencatatan dan duplikasi
tampak jelas dapat dikurangi
3.Data normal atau respon yang 6.Data klien dapat cicatat pada
diharapkan tidak mengganggu format klien secepatnya.
informasi lain.
4.Menghemat waktu
 KELEMAHAN CBE

1.Kemungkinan: ada pencatatan

yang masih kosong atau tidak ada,
masih ada duplikasi pencatatan
2.Pencatatan rutin sering diabaikan 6. Dokumentasi proses keperawatan
tidak selalu berhubungan dengan
3. Adanya pencatatan kejadian yang adanya suatu kejadian
tidak semuanya didokumentasikan.
5.Tidak mengakomodasikan
pencatatan disiplin ilmu lain
 Pedoman dan Format CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap

klien dan disimpan sebagai catan
yang permanen
2. Daftar diagnose kebidanan 4. SOAP digunakan sebagai catatn
disusun dan ditulis pada waktu respon terhadap intervensi melalui
masuk RS dan menyediakan daftar tempat tinggal klien
isi untuk semua diagnose 5. Data diagnose kebidanan dan
kebidanan perencanaan dapat dikembangkan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk
setiap diagnose kebidanan pada
saat klien pulang
 FORMAT DOKUMENTASI CBE,
CONTOH PENGGUNAAN MODEL
DOKUMENTASI CBE ADALAH:

1. Pengkajian sistem respiratori jam 14.00 Pernapasan normal

rata2 20x permenit, suara napas di kedua paru bersih, tidak batuk
dan tidak ada sputum. Warna kulit merah muda, kulit hangat dan
kering, tidak ditemukan gangguan nafas.
2. Penemuan signifikan: Jam 10.00 di temukan adanya ronchi lobus
kanan bawah.
Wassalamualaikum wr. wb