ADAPTASI PSIKOLOGIS

IBU MASA NIFAS

By. VIDA WIRA UTAMI

Oleh :
Hj. Rita Kamalia, SPd, M.Kes
 Jenis – Jenis Model
Pendokumentasian
1. POR ➔ Problem Oriented Record
(catatan berorientasi pada masalah)
2. SOR ➔ Source Oriented Record (catatan
berorientasi pada sumber)
3. CBE ➔ Charting By Exceptio
4. Kardeks
5. Komputerisasi
1. POR ➔ Problem Oriented
Record

memusatkan data tentang

klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah
klien
 terdiri dari 4 komponen yaitu:

1) Data Dasar
 Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang
klien sejak diterima atau pertama kali masuk di unit
pelayanan kesehatan. Data dasar mencakup:
1. pengkajian
2. riwayat penyakit
3. pemeriksaan fisik
4. pengkajian ahli gizi
5. data penunjang (laboratorium dan diagnostik)
 Lanjutan komponen …
2. Daftar masalah
– Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi
dari data dasar, kemudian disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
– Ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama
bertemu dengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawab.
– Mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi
dan lingkungan.
– Berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut.
Lanjutan komponen…
3. Daftar awal rencana asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang
menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, dan perawat/bidan menulis
instruksi keperawatan atau rencana
asuhan.
Terdiri dari 3 (tiga) bagian:
– Diagnostik
– Usulan terapi
– Pendidikan klien
Lanjutan komponen …
4. Catatan perkembangan (progres notes)
⚫ Catatan tentang perkembangan keadaan
klien yang didasarkan pada setiap masalah
yang ditemui pada klien dan disusun oleh
semua anggota yang terlibat.
Acuan catatan perkembangan dapat
digunakan:
– SOAP → Subyektif data, obyektif data,
analisis/assesment, plan.
– SOAPIER → SOAP ditambah dengan intervensi,
evaluasi, revisi.
– PIE → Problem, Intervensi, Evaluasi.
Keuntungan penggunaan POR:

– focus catatan asuhan lebih menekankan pada

masalah klien dan proses penyelesaian masalah
daripada tugas dokumentasi.
– pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
kebidanan.
– evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik.
– daftar masalah merupakan “checklist” untuk
diagnosa dan untuk masalah klien.
– data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan.
 Kerugian penggunaan POR:

◼ penekanan hanya berdasarkan masalah.

◼ kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru.
◼ dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dalam daftar masalah
◼ Asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak
tersedia.
Contoh format model POR

Data Dasar Daftar Rencana Tindakan Catatan

Masalah Perkemban
gan
Data Mual Pendk nutrisi S
subyektif: Muntah Pendkes fisiologi O
Identitas, Kehamilan trimr I A
keluhan P
ibu dll I
E
R
2. SOR ➔ Source Oriented
Record (catatan
berorientasi pada
sumber)

Model ini menempatkan catatan atas

dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen, yaitu:
1.Lembar penerimaan berisi biodata
2.Lembar order dokter
3.Lembar riwayat medik/penyakit
4.Catatan perawat/bidan
5.Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan penggunaan SOR:

– Menyajikan data yang secara berurutan

dan mudah diidentifikasi.
– Memudahkan perawat untuk secara
bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
– Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon
klien/hasil.
Kerugian:

– Kadang – kadang mengalami kesulitan

untuk mencari data sebelumnya, tanpa
harus mengulang pada awal.
– Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan pada klien dan
memerlukan waktu yang banyak
 Contoh format SOR:
Sumber: P : Perawat Tanda tangan & tanggal
D : Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli Gizi
Waktu Sumber Catatan perkembangan
Tanggal
Tanggal/bulan/tah Waktu P - Meliputi : pengkajian, identifikasi masalah,
un tindak rencana tindakan, rencana segera, intervensi,
an penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas
tindakan, dan hasil.
- Tanda tangan perawat/bidan
D - Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.
- Tanda tangan dokter.
F - Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan
fisiotherapi, masalah pasien, rencana, intervensi
dan hasil.
- Tanda tangan fisiotherapi
3. CBE ➔ Charting By
Exception

sistem dokumentasi yang

hanya mencatat secara
narative dari hasil atau
penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal atau
standar.
CBE mengintegrasikan tiga komponen
kunci yaitu:

⚫ Flowsheet
⚫ Dokumentasi
⚫ Formulir dokumentasi diletakkan di
tempat tidur klien ➔ memudahkan
penggunaan.
 Keuntungan pencatatan CBE:

⚫ tersusunnya standar minimal untuk

pengkajian dan intervensi.
⚫ data yang tidak normal nampak jelas.
⚫ data normal atau respon yang diharapkan
tidak mengganggu informasi lain.
⚫ menghemat waktu.
⚫ pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
⚫ data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya.
 Kerugian:

⚫ Kemungkinan ada pencatatan yang masih

kosong atau tidak ada.
⚫ Pencatatan rutin sering diabaikan.
⚫ Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan.