BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka

panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat
harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi

pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.
Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan

saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.
Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari
aspek etik maupun aspek hukum.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu model pendokumentasian source oriented record ?
2. Apa itu model pendokumentasian problem oriented record ?
3. Apa itu model pendokumentasian progress note ?
4. Apa itu model pendokumentasian problem internentions dan
evaluasi ?
5. Apa itu model pendokumentasian chart by exeptions ?
6. Apa itu model pendokumentasian fokus ?

1
1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui model pendokumentasian source oriented record
2. Untuk mengetahui model pendokumentasian problem oriented record
3. Untuk mengetahui model pendokumentasian progress note
4. Untuk mengetahui model pendokumentasian problem internentions
dan evaluasi
5. Untuk mengetahui model pendokumentasian chart by exeptions
6. Untuk mengetahui model pendokumentasian fokus

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Manfaat Khusus

1. Supaya mahasiswa dapat mengetahui, memahami, dan belajar salah satu
mata kuliah yaitu Dokumentasi Keperawatan
1.4.2 Manfaat Umum
1. Supaya pembaca dapat memahami tentang model pendokumentasian
asuhan keperawatan

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. SOR (Source - Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi , lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar order dokter

3. Lembar riwayat medik/penyakit

4. Catatan perawat

5. Catatan dan laporan khusus

3
FORMAT SOR

Sumber : P : Perawat Tanda Tangan & Tanggal

D : Dokter

F : Fisioterapi

G : Ahli Gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu tindakan  Meliputi :

Bulan/Ta
1) Pengkajian
hun
2) Identifikasi masalah

3) Perlunya rencana tindakan

4) Rencana segera

5) Intervensi
P
6) Penyelesaian masalah

7) Evaluasi efektifitas tindakan

8) Hasil

 Tanda tangan perawat

 Meliputi observasi keadaan

pasien, evaluasi kemajuan,
D identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru

4
  Tanda tangan dokter

 Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi , masalah

F pasien,rencana,intervensi dan
hasil

 Tanda tangan fisioterapis

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN PENGGUNAAN SOR

Keuntungan :

1) Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah , kejadian , perubahan ,

intervensi, dan respon klien atau hasil.

Kerugian :

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi , karena tidak

berdasarkan urutan waktu.

2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya , tanpa harus

mengulang pada awal

3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah

dan tindakan kepada klien.

5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

5
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

7) Perkembangan klien sulit di monitor.

B. POR (Problem - Oriented Record )

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun

menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini
terdiri dari empat komponen yaitu :

1) Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit/ kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi dan hasil laboratorium.

Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana

mengidentifikasi masalah klien.

2) Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari

data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal

6
 identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

Daftar masalah ini dapat mncakup masalah fisiologis, psikologis,

sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.

Contoh :

Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi oleh Keterangan

10/6/18 1 CVA mengakibatkan Dr. Doel

hemiplegia kanan dan lemah
pada sisi kiri tubuh

Defisit asuhan mandii

1A Ns. Nurs
(Kebersihan tubuh,
eliminasi, makan)

Ns. Sarah
1B Gangguan mobilitas fisik

1C Inkontinensia total Ns. Jenab

1D Disfasia Progresif Dr. Basuki

Gangguan penyesuaian

7
 2 sehubungan dengan stresor Ns. Atun
kehidupan dan dukungan
sosial yang kurang

3) Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.

Dokter menulis instruksinya, sedangkan perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian :

a. Diagnostik - dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang

perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b. Usulan terapi - dokter menginstrusikan terapi khusus berdasarkan

masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan,
diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika
masalah awal diagnose keperawatan, perawat dapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhan keperawatan.

c. Pendidikan klien - diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan

jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau
ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap
masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

4) Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap

masalah yang telah dilakukan tindakan; dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.

8
 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan )

SOAPIER (SOAP ditambah Interveni, Evaluasi, Revisi)

PIE (Problem - Intervensi - Evaluasi)

Contoh format model POR

Rencana Catatan
Data Dasar Daftar Masalah
Tindakan Perkembangan

Data Subyektif 1. 1. S

Data Obyektif 2. O

3. dst A

Data Subyektif 2. 1. S

Data Obyektif 2. O

3. dst A

9
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

Keuntungan :

 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun

berdasarkan masalah yang spesifik

 Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan

untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian.

 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian :

 Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan

dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif

 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan

atau timbulnya masalah yang baru

 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah

10
  SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet

untuk pencatatan tidak tersedia.

 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan

keperawatan.

Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER

1) Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP

2) Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan

3) Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah

4) Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik

5) Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara

6) Tuliskan data subyektif apa adanya

7) Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan

diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien.

8) Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status

pendidikan klien dan status mental klien.

9) Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetap peraturan mengharuskan
memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang
masalah klien waktu masuk

10) Jika hanya menggunakan SOAP

- Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data

- pergunakan “A (assesment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan

pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi

11
 11) Istilah “P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan

C. PROGRESS NOTES

Tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat, “Flowsheet,” dan

catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada
sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada
masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan
sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.

1. Catatan Perawat

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam , meliputi berbagai

informasi tentang :

a) Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien,

misalnya ; warna kulit pucat atau merah.

b) Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit ,

pendidikan kesehatan , melakukan kegiatan atas inisiatif perawat
sendiri.

c) Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi

obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.

d) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

e) Tindakan yang dilakukan

2. Lembar Alur (Flowsheet)

12
 “Flowsheet” memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan
darah,nadi,pernafasan,suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya
dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat

informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
Oleh karena itu flowsheet lebih sring digunakan di unit gawat darurat
(UGD), trutama data fisiologis.

3. Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan

atau dipindahkan pada tempat prawatan lainnya guna perawatan lanjutan.
Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber yang
diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi pemulangan
meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir,
penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jarigan dukungan, pola/gaya hidup
dan agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan utuk tenaga kesehatan
yang akan meneruskan homecare, dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh : mengganti balutan,

urutan perawatan luka)

b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan keterampilan

tertentu seperti menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh.

d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan

13
 e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya :

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh

klien

b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara

menggunakan obat dirumah, perlu diberi petunjuk tertulis

c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika

melakukan asuhan mandiri

d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan

kepada dokter

e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang

dapat dihubungi klien.

D. CBE (Charting By Exception)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara

naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan

menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik,catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.

14
 2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh
karena itu standar harus cukup spesifik dan mengurangi praktik keperawatn
yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun
ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.

Contoh :

Standar terkait dengan keberhasilan ; misalnya pola kebersihan meliputi : ‘Perawat

harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga hari sekali atau jika
diperlukan”

Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan
grafik.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN PENCATATAN CBE

Keuntungan :

 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

 Data yang tidak normal nampak jelas

 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

 Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain

 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

15
  Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen

Kerugian :

 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada“checklist”

 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

 Pencatatan rutin sering diabaikan

 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya

suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.

2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah

sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang

4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi

melalui tempat tinggal klien

16
 5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

E. PIE (Problems Intervention & Evaluation)

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervension dan

Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.

Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer.
Pada kadaan klien yang akut, perawat primer dapat mellaksanakan dan mencatat
pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap
hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu
memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Karakteristik PIE

1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti

pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)

2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka

waktu yang lama dengan masalah yang kronis

3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “flowsheet”

17
 4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik

5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I”

(Intervensi ) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat

6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasikan dengan

tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah

7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap

pergantian jaga)

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

Keuntungan :

 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara

jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan

 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan

 Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

Kerugian :

 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu

 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi

keperawatan

18
Contoh Format PIE

Tanggal Jam Pencatatan (Remarks)

P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan

22/8/2018 08.00
riwayat sering jatuh selama dirumah

IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika

ingin keluar dari ruangan

P # 2 kurangnya pengetahuan yang berhubungan

dengan tindakan arteriogram

EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur

arteriogram

09.30 IP # 2

Dst.

F. FOCUS

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini

digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, Format DAR (Data - Action - Response )
dengan 3 kolum.

19
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi
fokus

Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.

Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau

keperawatan

Penggunaan

FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

Keuntungan :

 Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah

“Problem”

 Pernyataan FOCUS , pada tingkat yang tinggi , adalah diagnosa keperawatan

 FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan

 Catatan rencana keperawatan meupakan pencatatan INDEX berdasarkan

tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali

 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format

 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan

lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum.

Kerugian :

20
  Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan

 Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan

Contoh Format FOCUS :

Tanggal/Waktu CATATAN KEPERAWATAN

FOCUS
/Tanda Tangan Kategori : DAR

Tanggal/bulan/ Keadaan pasien, diagnosa DATA : tahap pengumpulan data dan

tahun/malam keperawatan,masalah , informasi. Informasi subyektif dan
hari/jam 24.00 penyebab atau definisi obyektif yang mendukung FOCUS.
Nursalam karakteristik dinyatakan
dalam FOCUS
ACTION : Tindakan segera dan akan
dilakukan berdasarkan pengkajian
data, kegiatan aktual yang penting
untuk melaksanakan rencana
tindakan keperawatan dan medis.

RESPONSE : Penjabaran respon

pasien terhadap tindakan
keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana tujuan
rencana tindakan dapat dicapai atau
penyelesaian FOCUS. Mungkin
menyediakan data yang mendukung

21
 perubahan dalam rencana
keperawatan/medis.

22 Agustus Intake cairan yang tidak 1. Berikan minuman yang disukai:

2018/malam adekuat teh, juice dan coke
hari/jam 22.00
2. Berikan cairan sebelum dan
Nursalam,
sesudah makan

3. Anjurkan untuk selalu mencatat

setiap masukan dan pengeluaran
cairan

22
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan

Source oriented record model pendokumentasian ini menempatkan catatan

atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Problem oriented record model pendokumentasian ini memusatkan data
tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
Progress notes, tiga jenis catatan perkembangan adalah catatan perawat,
“Flowsheet,” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini

23
 digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun
berorientasi pada masalah.
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar.
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
Primer. Pada kadaan klien yang akut, perawat primer dapat mellaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi
tanda PIE setiap hari.
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

3.2 Saran
Menyadari bahwa penulis masih jauh dari kata sempurna, kedepannya penulis
akan lebih fokus dan details dalam menjalankan tentang makalah di atas dengan
sumber - sumber yang lebih banyak yang tentunya dapat di pertanggung jawabkan.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan. Edisi Pertama-Jakarta:

Salemba Medika

Wahid, Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogyakarta : Nuha medika.

24