MODEL PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN

* SOR
* POR

Ns. NI LUH MD ASRI DEWI, M.Kep

 1. SOR
• SOR : Source-Oriented-Record
• Pendokumentasian sistem pely. Kes yg berorientasi
pd sumber informasi
• Menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yg mengelola pencatatan
• Setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi dan semua hasil
dijadikan satu.
• Contoh kumpulan dokumentasi: bersumber dr
dokter, perawat, bidan, fisioterapi, ahli gizi
• Model ini umumnya diterapkan pada rawat inap
Lanjutan SOR

• Catatan berorientasi pd sumber terdiri dari 5

komponen yaitu:
1.Lembar penerimaan berisi biodata
2.Lembar order dokter
3.Lembar riwayat medik atau penyakit
4.Catatan perawat
5.Catatan dan laporan khusus
 * FORMAT SOR
Sumber: tanda tangan dan tanggal
P : perawat
D : Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli gizi
Tanggal waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Waktu P  Meliputi pengkajian, identifikasi masalah,
bulan/tahun intervensi perlunya rencana intervensi, rencana segera,
efektifitas interaksi
 Tanda tangan
D  Meliputi obs keadaan klien, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana intervensi dan
pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter
F  Meliputi hal-hal yg perlu dilakukan fisioterapi,
masalah klien, rencana, intervensi dan
evaluasi
 Tanda tangan fisioterapi
Kelebihan Dokumentasi Model SOR

• Menyajikan data yg secara berurutan dan

mudah diidentifikasi
• Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat
• Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil
• Proses pendokumentasian menjadi lebih
sederhana
Kelemahan Dokumentasi Model SOR

• Potensial terjadinya pengumpulan data yg terfragmentasi

(terpotong2),karena tidak berdasarkan urutan waktu
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pd awal
• Superficial pencatatan tanpa data yg jelas
• Memerlukan pengkajian data dr beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yg banyak
• Data yg berurutan dapat menyulitkan dalam
interpretasi/analisa
• Perkembangan klien sulit di monitor
 2. POR
• POR (Problem-Oriented-Record)
• Model dokumentasi yg memusatkan data
tentang klien dan didokumentasikan serta
disusun menurut masalah klien.

• Mengintegrasikan semua data mengenai

masalah yg dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga kesehatan lain yg terlibat dlm
pemberian layanan kepada klien
 Lanjutan POR . . .

Model dokumentasi ini terdiri dari 4 komponen

yaitu:
A. Data Dasar
B. Daftar Masalah
C. Daftar Awal Rencana
D. Catatan Perkembangan
 Lanjutan POR . . .
A. Data Dasar
1. Data dasar (pengkajian kep, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi)
2. Data penunjang (hasil laboratorium)
3. Data dasar yg telah terkumpul selanjutnya
digunakan sbg sarana mengidentifikasi
masalah dan mengembangkan daftar
masalah klien
 Lanjutan POR . . .
B. Daftar Masalah
 Merupakan suatu data inventaris masalah yg sudah
dinomori menurut prioritas
 Menjadi indeks maupun gambaran dari klien antara lain:
- Berisi tentang masalah yg teridentifikasi dr data
dasar, kronologis sesuai tgl identifikasi masalah
- Ditulis pertama kali oleh tenaga kes yg bertemu dg
pasien
- Mencangkup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbang, ekonomi dan lingk
- Berada pd bagian dpn status klien dan masalah diberi
tgl, nomor, dirumuskan serta dicantumkan nama yg
menemukan masalah
Lanjutan POR . . .

C. Daftar Awal Rencana

 Rencana askep ditulis oleh perawat yg
menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksi medis, sedangkan perawat menulis
intruksi keperawatan atau rencana askep
 Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian:
1. Diagnostik
2. Usulan terapi
3. Pendidikan klien
Lanjutan POR . . .

D. Catatan Perkembangan
 Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap
masalah yg telah dilakukan intervensi
 Beberapa acuan catatan perkembangan yg
dapat digunakan:
SOAP (Subjective, Objective, Assesment,
Plan)
SOAPIER (SOAP+ Intervention, Evaluation,
Rivise)
PIE (Problem, Intervention, Evaluation)
 * Contoh Format model POR
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh
12/5/2010 1 Defisit perawatan diri Ns. Siva
(kebersihan tubuh,
eleminiasi, makan)

2 Gangguan mobilitas fisik Ns. Pandu

Inkontenensia total

3 Gangguan penyesuaian Ns. Alvin

sehubungan dengan stresor
kehidupan dan dukungan
sosial yang kurang
Kelebihan Dokumentasi Model POR

• Pencatatan sistem ini befokus atau lebih menekankan pd

masalah klien dan proses penyelesaian masalah dr pd
tugas dokumentasi
• Pencatatan tentang kontinuitas dr askep
• Evaluasi masalah dan pemecahan masalah
didokumentasikan dg jelas
• Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien
• Daftar masalah bertindak sbg daftar isi dan
mempermudah pencarian data dlm proses asuhan
• Masalah yg membutuhkan intervensi (yg teridentifikasi
dlm data dasar) dibicarakan dlm rencana asuhan
Kelemahan Dokumentasi Model POR

• Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah

blm dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yg
baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dlm daftar masalah
• SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg tidak
perlu, jk sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
• P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dg
rencana askep
Semoga bermanfaat
Terima kasih