MODEL

DOKUMENTASI
VINA VITNIAWATI
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG
PENDAHULUAN
 Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan
proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai
pihak, dari kalangan keperawatan sendiri ataupun non
keperawatan

 Perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke

arah yang lebih baik

 Penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan

metode ilmiah, bersifat logis dan sistematis===proses
keperawatan.
MEODEL
DOKUMENTASI
Komunikasi

Dokumentasi
keperawaratan

Standar BERKUALITAS
dokumentasi
Komunikasi

SUDAH , SEDANG DAN AKAN

DILAKUKAN
 PROSES
KEPERAWATAN

Dokumentasi
keperawaratan

METODE YANG
TEPAT
 Standar
dokumentasi
Mengukur kualitas dan
kuantitas dokumentasi
keperawatan.

sebagai pedoman praktik

dalam tindakan keperawatan.
Model dimana data-data klien
dimasukan kedalam suatu format,
catatan dan prosedur yang tepat,
dapat memberikan gambaran
perawatan secara lengkap dan akurat
Jelas siapa yang mencatat, dimana
catatan dibuat, bagaimana cara
mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa
catatan tersebut dibuat dalam proses
keperawatan.
MODEL
DOKUMENTASI
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-
evaluation).
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
7. Sistem dokumentasi Core.
  I. MODEL DOKUMENTASI
SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

 Berorientasi Pada Sumber Informasi

 SETIAP Disiplin Atau Sumber Yang Mengelola
Pencatatan
 Anggota Tim Kesehatan Membuat Catatan Sendiri
Dari Hasil Observasi
 Dikumpulkan Menjadi Satu. 
 Tim Kesehatan Melaksanakan Kegiatan Sendiri
Tanpa Bergantung Dengan Anggota Tim Kesehatan
Yang Lain
BENTUK SOR
 Grafik
 Format Pemberian Obat
 Format Catatan Perawat
 Riwayat Penyakit Klien
 Riwayat Perawatan Perawatan Dan Perkembangan
Pasien
 Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan
Diagnostik
 Formulir Masuk Rumah Sakit
 Formulir Untuk Tindakan Operasi
KOMPONEN SOR
 Lembar penerimaan berisi biodata.
 Lembar instruksi Dokter.
 Lembar riwayat medis atau penyakit.
 Catatan perawat.
 Catatan dan laporan khusus.
FORM SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Tahun Intervensi -        Pengkajian Keperawatan
-        Diagnosa Keperawatan
-        Rencana Keperawatan
-        Tindakan Keperawatan
-        Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan
KEUNTUNGAN SOR
 Menyajikan data yang berurutan
dan mudah diidentifikasi.
 Memudahkan perawat melakukan
cara pendokumentasian.
 Proses pendokumentasian menjadi
sederhana.
KERUGIAN SOR

o Sulit untuk mencari data sebelumnya.

o Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan
memerlukan waktu yang banyak.
o Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
o Perkembangan klien sulit dipantau.
 II. MODEL DOKUMENTASI POR
(PROBLEM-ORIENTED-RECORD)

 Berorientasi Pada Masalah

 Data Klien Didokumentasikan Dan Disusun
Menurut Masalah Klien
 Pendekatan Berorientasi Masalah Untuk
Memudahkan Pendokumentasian Dengan
Catatan Perkembangan Yang Terintegrasi,
Dengan Sistem Ini Semua Petugas
Kesehatan Mencatat Observasinya Dari
Suatu Daftar Masalah.
KOMPONEN POR

1. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien
yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji
dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit.
Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan
umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang
dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah
diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang
(laboratorium dan diagnostik).
KOMPONEN POR
2. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran
dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data.
Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai
yang tidak normal dari data yang didapat
dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan ke dalam daftar masalah dan
diberikan pada setiap pergantian shift.
KRITERIA DAFTAR
MASALAH
 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar
disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat
yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun
orang yang diberi tanggungjawab untuk
menuliskannya.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
 iap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan
masalah, serta nama perawat yang menemukan
masalah tersebut.
FORM POR
Masalah
Tgl No Diidentifikasi oleh Masalah Klien
Klien

Format daftar masalah

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi masalah
klien)
KOMPONEN POR

3.Daftar rencana awal asuhan

keperawatan
Daftar rencana awal merupakan rencana yang
dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan
terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1. Pemeriksaan diagnostik.
2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan
terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak
boleh dilakukan, diet, penanganan
khususdan observasi yang harus
dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan
jangka panjang).
KOMPONEN POR
4. Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang

perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap
masalah yang ditemukan pada klien.

Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti

perubahan dari keadaan klien.

Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan

dari setiap masalah kesehatan klien.
BENTUK CATATAN
PERKEMBANGAN
1. SOAP, yaitu Subjective (data
subjektif), Objective (data objektif), Analisist
(analisa), Planning (perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data
subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan),
Implementation (implementasi atau
tindakan) , Evaluation (evaluasi),
dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan
kembali/ pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu : Problem
(masalah), Intervention rencana
tindakan), Evaluation (evaluasi)
FORM CAT.
PERKEMBANGAN
Daftar Catatan
Data dasar Rencan intervensi
masalah perkembangan
DS : 1. 1. S
Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
2. O
3. A
P
DO:

DS : 2. 1. S
2. O
3. A

DO: Dst
KEUNTUNGAN POR
 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
 Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan
secara kontinu.
 Evaluasi dan penyelesaian masalah
didokumentasikan dengan jelas.
 Daftar masalah merupakan check list untuk masalah
klien.
KERUGIAN POR
 Dapat menimbulkan kebingungan jika
setiap hal harus dimasukkan dalam
daftar masalah.
 Pencatatan dengan menggunakan
bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.
IV. MODEL DOKUMENTASI CBE
(CHARTING BY EXEPTION)

Model dokumentasi CBE (charting by

exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal tubuh.

Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini

menyangkut keadaan yang tidak sehat yang
menganggu kesehatan klien.
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI
CBE (CHARTING BY EXEPTION),

 Dokumentasi berupa kesimpulan dari

penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian.
 Penemuan tersebut termasuk instruksi dari
Dokter atau Perawat, serta catatan
pendidikan dan penemulangan klien.
 Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan
standart praktik keperawatan.
KEUNTUNGAN MODEL DOKUMENTASI
CBE (CHARTING BY EXEPTION)

 Tersusun standart minimal untuk

pengkajian dan interpretasi keperawatan.
 Data yang tidak nomal tampak jelas.
 Data yang tidak normal mudah ditandai.
 Menghemat waktu  ataupun lembar
pendokumentasian.
 Pendokumentasian duplikasi atau ganda
dapat dikurangi.
KERUGIAN MODEL DOKUMENTASI
CBE (CHARTING BY EXEPTION)
   

 Pendokumentasian sangat tergantung

pada check list yang dibuat.
 Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak
didokumentasikan.
 Pendokumentasikan yang bersifat rutin
sering terabaikan.
 Tidak mengakomodasikan
pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
PEDOMAN PENULISAN MODEL DOKUMENTASI
CBE (CHARTING BY EXEPTION
 Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan
disimpan sebagai catatan yang permanen .
 Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien
pertama kali masuk Rumah sakit dan menyediakan
daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
 Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap
diagnosis.
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
terhadap intervensi yang akan diberikan kepada
klien .
 Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan
dapat dikembangkan.
TERIMA KASIH