Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu

pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan
pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

adalah:
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah
sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap
pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu
yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow
sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol P
(problem).
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
simbol I (intervention).
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
E (evaluation).
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah:
1. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4. Perkembanganklien selama dirawat selama dirawat dapat
digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah :
 1. Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):
Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)
............ .......... P# 1 ................
............ .......... I# 1 .................
............ .......... 2 .................
............ .......... E# S ................
O................
A................
P ................

Contoh Aplikasi Dokumentasi Keperawatan PIE

 Model dokumentasi POS (process-oriented-system)atau
FOCUS

A.KONSEP FOCUS
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data Action Response )
dengan 3 kolum.
Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
1. Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai
kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
2. Keuntungan
Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
Problem.
Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda
focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.
Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

3. Kerugian
 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan.
Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan.
B. PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS
Pengembangan dokumentasi keperawatan DAR atau FOCUS mengadopsi dari
materi pelatihan SPMKK ( Sistem Pengembangan Kinerja Klinik) perawat
yang dilaksanakan oleh WHO pada tahun 2001, yang kemudian dikembangkan
dengan menggabungkan antara konsep pencatatan data focus, kepentingan
akreditasi perawt, standar asuhan keperawatan dan sistem pelayanan pada
semua jenjang. Dengan kesadaran penuh akan pentingnya pengembangan ilmu
terapan dipelayanan kesehatan, dan dengan tidak meninggalkan kaidah ilmu
keperawatan, maka hasil pengembangan standar dokumentasi keperawatan
DAR llebih sederhana, lebih mudah diterapkan dan disesuaikan dengan alur
pelayanan yang biasa dilaksanakan.

Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System (DAR) adalah :

Tgl Jam D. Data-Diagnosa A. Action R.Respon TTD

1 2 3 4 5 6
DS : R/T :
DO : BP :
Dx : LW :

Petunjuk pengisian format (sesuai kolom):

1. Tanggal
Dituliskan tanggal, bulan, tahun (tgl/bln/thn:01/01/07) pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kronologis/urutan waktu kejadian.
2. Jam kejadian (tulis sampai dengan menit)
3. D. Data-Diagnosa
4. A. Action (tindakan)
1. R/T: Rencana/Tindakan: di dalam pengembangan konsep dokumentasi
DAR bahwa rencana sama dengan tindakan, artinya bahwa tenaga
perawat yang sudah memiliki kompetensi dalam asuhan keperawatan
hanya akan merencanakan tindakan yang mungkin bisa dilaksanakan
di unit pelayanan yang ada sesuai dengan prosedur atau standar yang
berlaku. Sehingga tidak diharapkan terdapat banyak perencanaan dan
ternyata tidak memungkinkan untuk dilaksanakan. Sebagai perawat
yang telah menguasai sistem pelayanan di unitnya akan membuat
keputusan tindakan keperawatan sesuai dengan kemampuan unit kerja,
kewenangan petugas yang ada dan aturan yang berlaku.
2. BP: Bimbingan dan Penyuluhan yaitu proses edukasi/pendidikan
kesehatan yang dilakukan oleh perawat sehubungan dengan masalah
kesehatan klien dengan tujuan melibatkan klien dalam program
pemulihan kesehatan. Bimbingan dan penyuluhan kesehatan
sehubungan dengan masalah kesehatan klien yang bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan di bidang kesehatan, sikap dan
ketrampilan, sehingga dapat merubah perilaku/cara hidup sehat serta
mampu mengatasi masalah kesehatan secara mandiri. Contoh :
Memberikan bimbingan pembuatan LGG dan menjelaskan tujuan
minum banyak pada klien dengan diare.
3. LW: Limpah Wenang
Adalah tindakn yang dilaksanakan oleh perawat atas pelimpahan
kewenangan profesi lain, misal tugas kewenangan dokter dalam
memberikan terapi. Jika hal ini terjadi, pelimpahan wewenang harus di
dukung dengan adanya SK Limpah Wenang. Dalam SK limpah
Wenang ini harus dengan jelas tertulis: siapa yang melimpahkan, siapa
yang menerima, batas kewenangan yang diijinkan, dan prosedur tetap
sebagai standar, kemudian disahkan oleh atasan langsung selaku
penanggung jawab.
5. R.Respon
 Tuliskan evaluasi proses dan hasil dari tindakan.Bandingkan antara
keluhan/masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi klien saat
evaluasi, ukur sesuai standar keberhasilan kinerja yang diharapakan.
Evaluasi meliputi KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor, Perubahan
fungsi dan tanda gejala yang spesifik).
6. TTD: tertanda
Tuliskan nama dan tanda tangan setiap kali setelah mengisi/menulis
dokumen sebagai pertanggung jawaban.
Satu lembar format DAR pada satu sesi pelayanan dapat dilakukan oleh
beberapa orang sesuai dengan beban tugasnya dalam menangani masalah
klien.
C.CONTOH APLIKASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN DAR
ATAU FOCUS
 Daftar Pustaka

Handayaningsih,Isti.2009.Dokumentasi Keperawatan DAR.Yogyakarta:Mitra

Cendikia.

https://erlinawindyas.files.wordpress.com/2011/10/model-dokumentasi-keperawatan.ppt

http://eerwinda.blogspot.com/2012/01/pie-problem-intervensi-evaluasi.html