MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH :

AISAH T HASAN

201901042

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU

2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas segala limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan penyusunan makalah tentang “Model Dokumentasi Keperawatan”
Kami menyadari bahwa makalah yang kami susun ini tak luput dari kekurangan
dan jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami sebagai penyusun sangat
mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari para pembaca untuk
penyempurnaan penyusunan makalah kami ini.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Amin.

Palu, 28 April 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.......................................................................................

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................

A. Latar Belakang......................................................................................
B. Rumusan Masalah.................................................................................
C. Tujuan Penulisan...................................................................................

BAB II PEMBAHASAN....................................................................................
A. Model SOR(source oriented record) ....................................................
B. Model POR(problem oriented record)..................................................
C. Model POR(progress oriented record)..................................................
D. Model CBE(charting by exception)......................................................
E. Model PIE(problem Intervention evaluation).......................................
F. Model POS(proses oriented system).....................................................

BAB III PENUTUP............................................................................................

A. Kesimpulan...........................................................................................
B. Saran.....................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................
 BAB I
PEMBAHASAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah
jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang
lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam
dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi
dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya
penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang
bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal
sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang
bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari model SOR(source oriented record) ?
2. Apa pengertian dari model POR(problem oriented record) ?
3. Apa pengertian dari model POR(progress oriented record)?
4. Apa pengertian dari model CBE(charting by exception)?
5. Apa pengertian dari model PIE(problem Intervention evaluation)?
6. Apa pengertian dari model POS(proses oriented system)?
C. Tujuan Penulisan
Untuk memahami tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan.
Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatandapat
menjamin tumbuhnya pandangan,sikap dan cara berfikir profesional pada
setiap pemberian asuhan keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Model SOR (source oriental record)

Model ini menempatkan catatan atas disiplin orang atau sumber yang
mengola pencatatan. Bagian penerimaan kliwn mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, serta lembaran catatan
perawat/bidan untuk mencatat tindakan atau asuhan yang diberikan. Catatan
berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
1. Lembar biodata pasien
2.  Lembar order dokter
3.  Lembar riwayat medic/penyakit
4.  Catatan perawat/bidan
5. Catatan dan laporan kasus
Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR:
Keuntungan:
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diindentifikasi
2. Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas mengetahui bagaimana
informasi yang akan dicatat
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah kejadian,
perubahan, intetvensi, dan respon klien atau hasil
Kerugian:
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmental, karena tidak
berdasarkan urutan waktu
2. Kadang-kadang memiliki kesulitan untuk mencari data sebelumnya
tanpa harus mengulangi dari awal
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan yang akan dilakukan pada klien
5. Memerlukan waktu yang banyak dalam memberikan asuhan
 6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
7. Perkembangan klien sulit dimonitor

B. Model POR (problem oriented record)

Problem Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian
yang memusatkan data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data
mengenai masalah yang di kumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lainnya dalam memberikan layanan kepada klien. Komponen utama
POR antara lain:
1. Data Base (basis data)
Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat
ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua
pihak.
2. Problem List (Daftar Masalah)
Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam
medis yang berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah
merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap
melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik
pasien yang dapat di-update setiap saat.
3.  Initial Plans (Rencana Awal)
Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu
pelayanan kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan
masalah yang terjadi pada pasien saat menjalani perawatan di
rumah sakit terkait baik rawat inap maupun rawat jalan.
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)
Progress Note (Catatan Perkembangan) adalah catatan
perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien
selama tindakan perawatan dilakukan.
 Kelebihan dan kekurangan model POR (problem oriented record)
Kelebihan POR:
1. Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah
2. Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu
3. Data tersusun berdasar masalah yang ada
4. Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap
5. Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya
secara menyeluruh
Kekurangan POR: 
1. Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan
2. Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali
menggunakan  sistem tersebut
3. Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk
melaksanakan POMR secara terpadu

C. Model POR (progress oriented record)

Model dokumentasi POR (progress oriented record )merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR yaitu :
1. Catatan perawat
2. Lembar alur
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien
Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
selanjutnya, mencakup :
1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada
klien
2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien
3. Uraian mengenai keadaan klien
4. Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan
 5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah
 Informasi untuk klien
1. Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami
2. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien
3. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan
klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri
4.  Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien
jika dialami klien nantinya
5. Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang bias
dihubungi klien

D. Model CBE (charting by exception)

Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE :
1. Mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu
yang digunakan untuk melaksanakan asuhan
2. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
3. Data yang tidak normal tampak jelas
4. Data yang normal secara mudah ditandai dan dipahami
5. Data normal atau respon diharapkan tidak mengganggu informasi la
6. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dilakukan
7. Pencatatan duplikat atau dikura
8. Data klien dicatat pada format klien secepatnya
9. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
10. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentai
11. Rencana tindakan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian CBE :
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat tergantung dari checklist
2. Kemungkinan adanya pencatatan yang masih kosong
 3. Pencatatan rutin masih diabaik
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

E. Model PIE (problem Intervention evalution)

PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE
adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
Keuntungan dan kerugian model PIE:
Keuntungan PIE:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
2. Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan
4. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan
5. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis
Kerugian PIE:
1. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu
2. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan

F. Model POS (proses oriented system)

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, format DAR (Data-Action-Response)
dengan 3 Kolum, yaitu :
1. Data : berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung
dokumentasi fokus
 2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan pengkajian atau evaluasi keadaan
pasien
3. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan
Keuntungan dan kerugian model POS:
Keuntungan POS:
1. Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”
2. Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa
keperawatan
3. FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan
4.  Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX
berdasarkan tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunaka istilah yang umum
Kerugian POS:
1. Penggunaan catatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau telah dilaksanakan
2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Sebagai calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat
dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasi keperawatan terdiri
dari beberapa macam model, yaitu:
A. Model SOR (source oriented record)
B. Model POR (problem oriented record)
C. Model POR (progress oriented record)
D. Model CBE (charting by exeption)
E. Model PIE (problem intervention evalution)
F. Model POS (process oriented system)
B. Saran
Hendaknya dalam proses pendokumentasian keperawatan tidak hanya
menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi
keperawatan menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan. Hal tersebut
berarti mulai dari proses mencatat sampai memperoleh kualitas pencatatan
harus diperhatikan karena dokumentasi keperawatan memegang peranan yang
sangat penting.
 DAFTAR PUSTAKA

Handayaningsih,isti. (2009). Dokumentasi keperawatan (DAR).Jogjakarta: Mitra

Cendikia
Ali, Zaidin. (2010).Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:EGC
https://id.scribd.com/documentasi/399084555/model-dokumentasi-SORR
https://www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_keperawatan
https://id.scribd.com/doc/157128779/Process-oriented-system-docx