MAKALAH

MODEL – MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu:

Ade Iko Roviko, M. Tr.Keb

Disusun oleh :

Danila Intan Nurfadila

NIM 287108011503

AKADEMI KEBIDANAN GRAHA HUSADA CIREBON

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

JALAN WIDARASARI III – TUPAREV

CIREBON, JAWA BARAT

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat-

Nya dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan makalah ini dengan lancar

dan tepat pada waktunya. Pada kesempatan kali ini, saya mengucapkan terima

kasih kepada dosen mata kuliah Dokumentasi Kebidanan Ibu Ade Iko

Roviko, M. Tr.Keb, yang telah membimbing penulis untuk menyelesaikan

makalah ini. Makalah berjudul “Model – Model Dokumentasi” disusun

sebagai pemenuhan penilaian mata kuliah Dokumentasi Kebidanan

Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi

penulis dan juga bagi para pembaca. Terima kasih kepada seluruh teman-

teman dan keluarga yang mendukung untuk membuat makalah ini. Penulis

menyadari bahwa dalam menulis makalah ini masih jauh dari kata sempurna.

Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun diharapkan dapat membuat

makalah singkat ini menjadi lebih baik serta bermanfaat bagi penulis dan

pembaca.

Cirebon, 22 Januari 2024

Tertanda

Penulis

Danila Intan Nurfadila

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................i

DAFTAR ISI.................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1

1.1 Latar Belakang..........................................................................................1

1.1.1 POR (Problem Oriented Record).......................................................1

1.1.2 SOR (Source Oriented Record)..........................................................4

1.1.3 CBE (Charting By Exception)...........................................................6

1.1.4 KARDEKS.......................................................................................11

1.1.5 CPR (computer based patient record)..............................................12

1.2 Rumusan Masalah...................................................................................12

1.3 Tujuan Penulisan.....................................................................................13

1.4 Manfaat Penulisan...................................................................................13

BAB II LANDASAN TEORI......................................................................................14

2.1 Model Model Dokumentasi Terdiri Dari :..............................................14

2.2 4 Komponen Model Dokumentasi POR..................................................14

2.3 Keuntungan dan Kerugian Dokumentasi SOR........................................16

2.4 Elemen Inti CBE.....................................................................................17

ii
 2.5 Yang dimaksud Model Dokumentasi KARDEKS..................................18

BAB III PENUTUP.....................................................................................................19

3.1 Kesimpulan..............................................................................................19

3.2 Saran........................................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................21

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Model dokumentasi Kebidanan adalah metode untuk merekam

semua informasi tentang klien ke dalam catatan sesuai dengan protokol

dan format untuk memberikan laporan yang lengkap dan akurat tentang

perawatan yang diberikan.

Model dokumentasi terdiri dari :

 POR (Problem Oriented Record)

 SOR (Source Oriented Record)

 CBE (Charting by Expection)

 KARDEKS

 CPR (Computer Based Patient Record).[1]

I.1.1 POR (Problem Oriented Record)

Model Problem Oriented Record (POR) adalah pendekatan

asuhan kebidanan yang berfokus pada masalah kesehatan spesifik

pasien yang membutuhkan perhatian sesegera mungkin.

Pendekatan ini juga berfokus pada penyusunan rencana asuhan

kebidanan yang kooperatifyang

1
 2

dirancang untuk mengatasi masalah yang teridentifikasi tadi. POR

pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Lawrence L. Weed pada akhir

tahun 1960-an. Tujuannya adalah, mengembangkan perawatan

pasien melalui analisis sistematis dan dokumentasi logis, yang

dilakukan oleh sekelompok anggota tim pelayanan kesehatan. Jika

diterapkan dengan benar, POR akan menyediakan sarana

komunikasi yang lebih efektif di antara anggota tim pelayanan

kesehatan, termasuk di dalamnya pasien itu sendiri. Selain itu, POR

juga akan memfasilitasi koordinasi asuhan pencegahan, asuhan

perawatan, dan kontinuitas asuhan[2]

 Kelebihan dan Kekurangan Model Dokumentasi POR

Menurut Sudarti dan Fauziah (2010) kelebihan dan kekurangan

model dokumentasi kebidananProblem Oriented Record (POR)

adalah sebagai berikut

 Kelebihan

a. Dokumentasi dengan model ini lebih berfokus apada

masalah klien/pasien dan

proses penyelesaian masalahnya, dibandingkan dengan

tugas dokumentasi

kebidanan semata.

b. Evaluasi dan pemecahan masalah didokumentasikan

dengan jelas dan

 3

terstruktur. Selain itu, data diolah berdasarkan masalah yang

spesifik, sehingga

tidak akan terjadi bias atau kebingungan yang muncul

dalam kegiatan asuhan

terhadap klien.

c. Daftar masalah berfungsi untuk membantu mengingatkan

bidan terhadap

masalah pasien yang memerlukan perhatian khusus .

d. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan

mempermudah pencarian data

dalam proses asuhan.

e. Masalah yang membutuhkan intervensi, yang

sebelumnya sudah teridentifikasi

dalam data dasar, dibicarakan dalam rencana asuhan.

 Kekurangan

a. Penekanan model pendekatan ini yang pada hanya

berdasarkan masalah,

penyakit, dan ketidakmampuan pasien dapat menyebabkan

pengobatan dan

tindakan yang negatif.

b. Model POR ini sulit digunakan apabila daftar masalah

tidak secara terus

menerus diperbarui.
 4

c. Akan terjadi kesulitan ketika muncul masalah baru dalam

proses asuhan pasien,

yang tidak termasuk dalam masalah aktif dan masalah

pasif.

d. Akan terjadi kebingungan jika setiap hal dimasukkan ke

dalam daftar masalah.

e. Perawatan yang rutin bisa jadi diabaikan dalam

pencatatan jika flow sheet

untukpencatatan tidak tersedia.

f. Kejadian-kejadian luar biasa yang mungkin saja terjadi

selama perawatan, tidak

dituliskan jika tidak ada hubungannya dengan catatan

sebelumnya.[2]

I.1.2 SOR (Source Oriented Record)

Wildan dan Hidayat (2008) menyebutkan, Source Oriented

Record merupakan model dokumentasi yang memfokuskan

catatan yang didasarkan pada orang atau sumber yang melakukan

pencatatan pada pasien. Model ini tergolong model paling

tradisional. Selain itu, dokumentasi kebidanan ini dibuat dengan

cara: setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri-

sendiri berdasarkan hasil observasinya. Jadi, setiap anggota

memiliki lembar yang berbeda. Misalnya, dokter

 5

dengan lembar instruksi dokter dan perawat atau bidan dengan

lembar catatannya sendiri.

Catatan tersebut nantinya dikumpulkan menjadi satu. Dalam hal

ini, masing-masing melakukan kegiatan asuhan terhadap pasien

tanpa bergantug pada anggota tim yang lain. Penggunaan model

SOR memudahkan pendokumentasian kebidanan mencakup

informasi tentang permasalahan tertentu yang bisa saja

terdistribusi sepanjang dokumen oleh anggota tim kesehatan yang

berbeda-beda. Data yang memuat masalah mungkin saja

tercantumpada lembar instruksi dokter, dalam catatan bidan, dan

dalam catatan laporan khusus oleh fisioterapis atau anggota lain.

[2]

 Komponen Model Dokumentasi Source Oriented

Record (SOR)

Menurut Handayani dan Mulyati (2017) catatan

dokumentasi dengan pendekatan SOR memiliki lima komponen

sebagai berikut.

a. Lembaran penerimaan berisi biodata, yaitu lembar yang berisi

tentang identitas pasien (nama, tempat tanggal lahir, jenis

kelamin, umur, alamat, status pernikahan, kerabat terdekat yang

bisa dihubungi dalam keadaan darurat), alasan pasien masuk b.

Lembar instruksi dokter, lembar yang berisi tentang segala

 6

sesuatu yang diperintahkan oleh dokter untuk pengobatan dan

perawatan pasien.Misalnya, berupa tindakan medis atau terapi

dokter.

c. Lembar riwayat medis atau penyakit, yaitu lembar yang berisi

tentang riwayat penyakityang pernah diderita oleh pasien dan

keluarganya. Dalam hal ini yang dicantumkan adalah penyakit

berat atau penyakit keturunan seperti kanker, diabetes, penyakit

jantung, atau hemofolia.

d. Catatan bidan, yaitu lembar yang berisi segala sesuatu baik

yang direncanakanmaupun yang telah dilakukan oleh bidan

kepada pasien dalam proses memberikan asuhan kebidanan.

e. Catatan laporan khusus, yaitu lembar yang berisi catatan

khusus terkait pasien yang tidak terangkum dalam lembar/catatan

sebelumnya, misalnya catatan dari hasil kolaborasi dengan

fisioterapis atau ahli gizi.[2]

I.1.3 CBE (Charting By Exception)

Sudati dan Fauziah (2010) menyatakan, Charting By

Exception (CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya

mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan

normal atau standar. Catatan ini disampaikan secara naratif.Model

CBE membuat waktu pembuatan dokumentasi lebih singkat, dan

 7

bidan bisa memiliki banyak waktu untuk kegiatan asuhan kepada

pasien.

Tujuan model dokumentasi CBE adalah membuat catatan

pasien lebih nyata, hemat waktu, dan mengakomodasi adanya

informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif untuk mengurangi

adanya.

duplikasi data. Selain itu, model CBE juga menghindarkan perawat

atau bidan melakukan pengulangan dalam memasukkan data.[2]

 Komponen Model Dokumentasi CBE

Menurut Wildan dan Hidayat (2008), model dokementasi

CBE terdiri dari enam komponen penting sebagai berikut.

a. Flow Sheet

Flow sheet atau lembar alur yang berupa kesimpulan

penemuan masalah pasien yang penting. Lembar alur juga berguna

dalam memaparkan indikator pengkajian fisik. Lembar alur ini

dapat berupa lembar instruksi dokter, lembar catatan bidan, grafik,

catatan penyuluhan pasien, dan catatan pemulangan pasien, yang

terangkum dalam satu lembar. memaparkan indikator pengkajian

fisik. Lembar alur ini dapat berupa lembar instruksi dokter, lembar

catatan bidan, grafik, catatan penyuluhan pasien, dan catatan

pemulangan pasien, yang terangkum dalam satu lembar.

 8

b. Standar Praktik Kebidanan

Standar praktik kebidanan sangat penting ditentukan

sebelum dokumentasi CBE, karena ia akan menjadi acuan mutlak

bidan yang bertugas. Standar praktik yang jelas akan mengurangi

kesalahan dokimentasi.

c. Pedoman Instruksi

Dalam hal ini, sebelum mengimplementasikan model CBE,

harus dipastikan terlebih dahulu bahwa kebijakan model ini tidak

bertabrakan dengan regulasi yang ada. Dengan demikian, prosedur,

standar, protokol, dan kebijakan CBE harus sudah matang terlebih

dahulu sebelum praktik dokumentasi.

d. Data Dasar

Data dasar ini berisi riwayat kesehatan pasien dan

pengkajian fisik terhadapnya oleh perawat/bidan. Data dasar ini

diolah dengan parameter normal.

e. Rencana Kebidanan Berdasarkan Diagnosis

Berdasarkan diagnosis imasalah pasien yang ditemukan,

model CBE juga menampung catatan tentang rencana kebidanan

yang hendak dilakukan. Rencana kebidanan ini meliputi faktor

risiko, karakteristik, data pengkajian, dan hasil yag diharapkan.

 9

f. Catatan perkembangan SOAP

Dalam CBE, terdapat kolom catatan perkembangan pasien

dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment (diagnosis),

dan Plan (rencana asuhan). Dalam hal ini, penggunaan SOAP

dalam CBE dibatasi pada situasi tertentu, seperti ketika diagnosis

kebidanan diidentifikasi, ketika hasil yang diharapkan dievaluasi

ketikamringkasan pemulangan dituliskan, atau ketika revisi besar

terhadap rencana dituliskan.[2]

 Kelebihan dan Kekurangan Model Charting by

Exception (CBE)

Sudarti dan Fauziah (2010) menyebutkan, kelebihan

dan kekurangan model CBE adalah sebagai berikut.

 Kelebihan

a. Standar minimal untuk pengkajian dan intervensi dapat

tersusun dengan

baik.

b. Data pasien yang tidak normal akan langsung tampak

dengan jelas.

c. Data pasien yang tidak normal dapat ditandai dan

dipahami oleh tenaga kesehatan dengan mudah.

 10

d. Data pasien yang normal atau respons yang diharapkan

tidak mengganggu informasi lain.

e. Menghemat waktu bidan, karena catatan rutin dan

observasi tidak perlu dituliskan.

f. Duplikasi data pasien dapat dibatasi.

g. Informasi klien yang terbaru dapat diletakkan di tempat

tidur klien.

h. Jumlah halaman yang digunakan dalam dokumentasi

lebih sedikit.

i. Rencana asuhan kebidanan disimpan sebagai catatan

permanen.

 Kekurangan

a. Pencatatan dengan teknik naratif sangat singkat/pendek.

Dokumentasi ini sangat

tergantung pada tanda centang (checklist).

b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau

tidak ada.

c. Pencatatan rutin sering diabaikan, karena tidak perlu

dituliskan.

d. Tidak semua kejadian yang dialami pasien

didokumentasikan.
 11

e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu

lain[2]

I.1.4 KARDEKS
Menurut Handayani dan Mulyati (2017) kardeks juga dapat

disebut sebagai sistem kartu. Maksudnya, model dokumentasi ini

menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang

klien, ringkasan masalah klien, dan terapi untuk mengatasinya.

Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan dalam

sebuah index file yang dapat dipindahkan dengan mudah. Isi

kardeks sendiri adalah informasi yang diperlukan untuk asuhan

setiap hari.

Menurut Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009), rencana

asuhan kebidanan dengan model kardeks ini ditulis oleh bidan

ketika sedang berada dalam keadaan/waktu sebagai berikut.

a. Ketika membahas masalah kebutuhan klien.

b. Ketika melakukan ronde kebidanan setelah identifikasi atau

peninjauan masalah

klien.

c. Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang

bertanggung jawab terhadap

klien.

d. Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya.[2]

 12

I.1.5 CPR (computer based patient record)

Menurut Wildan dan Hidayat (2008), model computer

based patient record (CPR) adalah suatu model dokumentasi yang

menggunakan sistem komputer (komputerisasi) dalam mencatat

dan menyimpan data kebidanan.

Dengan model CPR ini kegiatan pencatatan data pasien

secara tradisional berkurang. Hasilnya, alokasi waktu bidan yang

terlatih untuk dokumentasi juga berkurang pula, sehingga kegiatan

asuhan kebidanan yang dilakukannya lebih maksimal.

Semakin canggihnya teknologi, berarti semakin banyak dan

detail pula informasi yang didapatkan dari pasien. Padahal, data-

data ini mesti dikumpulkan, disimpan, dan dikelola dengan baik.

Model dokumentasi berbasis kertas memungkinkan hal ini, tetapi

membutuhkan waktu yang lama. Sebaliknya, dengan model CPR,

pengumpulan, penyimpanan, dan pengelolaan data yang begitu

banyak dapat dikerjakan dalam waktu yang lebih singkat.[2]

I.2 Rumusan Masalah

1. Ada berapa model-model dokumentasi ?sebutkan !

2. Apasaja 4 komponen model dokumentasi POR ?

3. Apa keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR ?

4. Apasaja elemen inti CBE ?

5. Apa yang di maksud model dokumentasi KARDEKS ?

 13

I.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui apa manfaat model-model dokumentasi pada

pendokumentasiaan kebidanan.

2. Agar pembaca menambah wawasan dan pengetahuan dalam

membuat pendokumentasian.

3. Agar tidak ada lagi kesalahan dalam melakukan pendokumentasian

4. Agar pembaca nengetahui itu model-model dokumentasi

kebidanan.

I.4 Manfaat Penulisan

Di harapkan pembaca dapat menambah wawasan pengetahuan

khususnya program studi D3 Kebidanan dan menjadi bahan referensi

untuk menditeksi masalah pada dokumentasi kebidanan .

 BAB II

LANDASAN TEORI

II.1 Model Model Dokumentasi Terdiri Dari :

 POR (Problem Oriented Record)

 SOR (Source Oriented Record)

 CBE (Charting by Expection)

 KARDEKS

 CPR (Computer Based Patient Record).[1]

II.2 4 Komponen Model Dokumentasi POR

 DATA DASAR Mencakup :

a. Pengkajian kebidanan

b. Riwayat penyakit / kesehatan

c. Pemeriksaan fiaik

d. Pengkajian ahli gizi

e. Data penunjang hasil laboratorium

 DAFTAR MASALAH

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang

sudah dinomorimenurut prioritas.

14
 15

A. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi

daridata dasar, disusun secara kronolis sesuai tanggal

identifikasimasalah.

B. Ditulis pertama kali saat bertemu dengan klien.

C. Mencakup daftar masalah fisiologis, sosiokultural, spiritual,

tumbuhkebang, ekonomi dan lingkungan.

D. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap

masalahdiberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama

orang yang menemukan masalah tersebut.

 DAFTAR AWAL RENCANA

Daftar awal rencana merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut

dikembangkan untukmasalah yang teridentifikasi.

A. Rencana asuhan ditulis tenaga yang menyusun daftarmasalah.Dokter

menyusun instruksinya, sedangkan perawat/bidanmenulis instruksi

rencana asuhan.

B. Perencanaan terdiri

 Diagnostik : Pengkajian diagnostic yang diperlukan

 Usulan terapi : terapi khusus berdasarkan masalah

sepertipengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit,

penangansecara khusus dan observasiyang harus dilakukan.

 16

 Pendidkan klien :kebutuhan pendidikan untuk jangka panjang.

 CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan (proses note)Catatan ini membentuk

rangkaian info dalam system pendekatan beroritnasi masalah

A. Berisi catatan tentang perkembangan tiap-tiap masalah yang telah

dilakukan tindakan.

B. Dapat berupa :

 SOAP : Subyejtif, Obyektif, Assesment, Plan

 SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi

 PIE : Problem, Intervensi, Evaluasi.[2]

II.3 Keuntungan dan Kerugian Dokumentasi SOR

 KEUNTUNGAN

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.

2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasiakan

dicatat.

3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

 KERUGIAN
 17

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena

tidakberdasarkan urutan waktu.

2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data

sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.

3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan

pengkajiandata dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan

tindakankepada klien.

4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukanmasalah dan tindakan kepada klien.

5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam

interpretasi/analisa.

7. Perlkembangan klien sulit di monitor.[2]

II.4 Elemen Inti CBE

1. Lembar alur untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar

iniberupa instruksi dokter, catatan grafik, catatn penyuluhan,

catatanpemulangan yang ditulis dalam satu lembar.

2. Dokumentasi berdasrkan referensi standar praktik.

 18

3. Protokol untuk memperjelas bidan yang berkaitan denganperjalanan

klinis. 4. Data dasar kebidanan berisi riwayat kesehatan dan pengkajian

fisik.

5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnostic yaitu menggunakanrencana

kebidanan yang bersifat individu.

6. Catatn perekembangan yaitu dengan penggunaan SOAP.Terbatas pada

situasi :

 Ketika diagnosis kebidanan diidentifikasi, diingatkan kembali,

dinonaktifkan atau diselesaikan

 Ketika hasil diharapkan dievaluasi

 Ketika ringkasan pemulangan dituliskan

 Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan.[2]

II.5 Yang dimaksud Model Dokumentasi KARDEKS

KARDEKS merupakan pendokumentasian tradisional yang

dipergunakan di berbagaisumber mengenai informasi pasien yang disusun

dalam suatu buku.Terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada

indeks file. Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu.contohnya

yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB, dan lain sebagainya.[1]
 BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Pengertian model dokumentasi sistem komputerisasi sebagai

berikut adalah sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan,

menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam

kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian, dan pendidikan. Beberapa

keuntungan dari sistem komputerisasi ini diantaranya meningkatkan

pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan pada protokol,

meningkatkan penatalaksaan data dan komunikasi, serta meningkatkan

proses edukasi dan konseling pada pasien. Sedangkan kelemahan dari

sistem komputerisasi ini diantaranya malfunction, impersonal effect,

privacy, informasi tidak akurat, dan kosa kata terbatas. Hal-hal yang harus

diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi ini antara lain

perencanaan perlunya sistem komputer, pemilihan produk, pelatihan

petugas pengguna, pemakaian sistem komputer, keamanan data, legalitas

data, kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sistem komputer bagi

pengguna, klien, dan administrasi.

19
 20

III.2 Saran

Model ini dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan

membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu

dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Teknik pendokumentasian

dengan komputerisasi adalah system computer yang berperan dalam

kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pndidikan. Keuntungan

dokumetasi dengan system komputerisasi secara spesifik,antara lain:

akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien.

 DAFTAR PUSTAKA

[1] A. Aziz Alimul, Dokumentasi Kebidanan. 2008. [Online]. Available:

https://www.google.co.id/books/edition/Dokumentasi_Kebidanan/4UJ6E-

NoV7gC?hl=id&gbpv=0

[2] W. Nurwiaadani, “Konsep dan Aplikasi,” J. Fokus Manaj. Bisnis, vol. 1,

no. 1, 2018.

21