SURAT PERNYATAAN

SIAP MENGIKUTI SELURUH PROGRAM PEMBELAJARAN

DAN PERATURAN BAGI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Imam Firmansyah
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 08 Desember 2003
No KTP : 3174060812030008
Alamat (sesuai KTP) : Jl H.Beden Rt 001/002 Kelurahan Pondok Labu Kecamatan
Cilandak Kota Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta
Nomor Telepon/HP/WA : 085846648029
ID Pendaftaran : 422-321-01194
Diterima pada Jurusan : Hukum Tata Negara

MENYATAKAN
Bahwa saya sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati Cirebon, saya:
1. bersedia untuk mengikuti semua mata kuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta
mematuhi ketetapan, peraturan, tata tertib Kemahasiswaan, dan semua peraturan lain
yang berlaku di IAIN Syekh Nurjati Cirebon, baik di tingkat Institut, Fakultas, dan Jurusan,
serta bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila saya melanggar.
2. Berkewajiban untuk:
a. Menjaga nama baik diri dan lembaga, baik di kampus maupun di luar kampus;
b. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan, dan ketenteraman kampus serta
lingkungan sekitarnya;
c. Saling menghormati tanpa memandang suku, agama, ras dan golongan;
d. Hadir di ruang kuliah untuk mengikuti kuliah tepat waktu sesuai jadwal yang telah
ditetapkan;
e. Bersikap sopan, santun, dan hormat kepada sesama sivitas akademika IAIN Syekh
Nurjati Cirebon;
3. Saya tidak akan:
a. Menimbulkan keributan, kegaduhan, dan keonaran di kampus maupun di luar kampus;
b. Merokok, makan, dan minum di dalam ruang kuliah;
c. Berkelahi dan atau melakukan penganiayaan/kekerasan baik di dalam maupun di luar
kampus;
d. Membawa dan atau menggunakan senjata tajam atau senjata api, bahan peledak, dan
benda lain yang dapat membahayakan diri dan orang lain, baik di kampus maupun di
luar kampus;
e. Melakukan tindakan asusila, pemerasan, perusakan, pencurian, mabuk-
mabukan, perampasan milik orang lain, termasuk kegiatan yang bertentangan dengan
nilai-nilai moral.
Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung
jawab dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak mana pin, serta diketahui,
disetujui, dan dijamin pelaksanaannya oleh orangtua/wali yang juga menandatangani surat
pernyataan ini.
Cirebon, 19 Juli 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali (Calon Mahasiswa)

Materai
10000

Juju Jubaedah Imam Firmansyah