SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA KIP KULIAH ANGKATAN 2022

Nama : GEBRINA RIZKI

Diterima Pada Fakultas : TEKNIK
Program Studi : TEKNOLOGI INFORMASI
Tempat\Tgl Lahir : Aceh Selatan, 01 Desember 2004
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Samadua
Nomor Induk Siswa Nasional : 3049292162
Alamat Lengkap : Desa Gadang Kecamatan Samadua Kab. Aceh Selatan
NIK : 1101064112040001
No.HP : 082276429672
Email : gebrina293@gmail.com
Asal Daerah (Kab\Kot) : Kab. Aceh Selatan

:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh data yang saya isikan dalam Formulir pendaftaran KIP Kuliah dalam proses
verifikasi adalah benar.
2. Saya berasal dari keluarga yang sosial kehidupan keekonomi kurang mampu (MISKIN).
3. Saya belum berkerja tetap dan tidak sedang menerima atau dalam proses pengusulan
beasiswa\tunjangan ikatan dinas bak dari APBN\APBD atau instansi lain.
4. Saya akan mempertahankan nilai IPS dan IPK minimal 2,75.
5. Saya akan menyelesaikan studi di Universitas Teuku Umar.
6. Saya bersedia menghadiri\mengikuti kegiatan pembinaan yang dilaksanakan oleh
Universitas Teuku Umar.
7. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku di Universitas Teuku Umar.
8. Apabila data yang saya berikan ternyata Tidak Benar\Palsu maka saya bersedia
DIKELUARKAN dari Universitas Teuku Umar (sesuai Pedoman Penyelenggaraan KIP
Kuliah).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan akan mentaati semua
ketentuan tersebut diatas dan bersedia menanggung segala akibatnya.

Mengetahui/Menyetujui Meulaboh, 04 Juli 2022

Orang tua/Wali Mahasiswa Hormat Saya,

`
( SYARAMA ) ( GEBRINA RIZKI )
 SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS TEUKU UMAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : GEBRINA RIZKI

Tempat tanggal lahir : Aceh Selatan, 01 Desember 2004

Sekolah Asal : SMA Negeri 1 Samadu

Alamat Tetap : Desa Gadang Kecamatan Samadua Kab. Aceh Selatan

Alamat Sekarang : Desa Gadang Kecamatan Samadua Kab. Aceh Selatan

Sebagai salah satu Mahasiswa Universitas Teuku Umar, menyatakan dengan

sungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia memenuhi Tri Dharma Perguruan Tinggi, yaitu menuntut ilmu
(pendidikan), mengembangkan ilmu (penelitian), dan mengabadikannya kepada
masyarakat .
2. Saya akan menjaga nama baik dan citra Universitas Teuku Umar sebagai
lembaga kaderisasi intelektual, spritual, dan emosional.
3. Saya bersedia mematuhi dan menaati segala ketentuan yang berlaku pada
Universitas Teuku Umar.
4. Saya bersedia mematuhi dan menaati segala ketentuan keuangan antara lain:
a. Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditentukan dan
membayar sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
b. Ketentuan keuangan lainnya.
5. Saya tidak akan mengikuti dan melakukan Tindakan-tindakan kriminal, anarkis,
dan separatis.
6. Saya tidak akan mengikuti dan terobsesi dengan gerakan-gerakan massa tanpa
landasan hukum, fakta dan komando yang tidak jelas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila ternyata pernyataan ini tidak saya laksanakan maka saya bersedia
dicabut status sebagai Mahasiswa Universitas Teuku Umar.

Mengetahui/Menyetujui Meulaboh, 04 Juli 2022

Orang tua/Wali Mahasiswa Hormat Saya,

( SYARAMA ) ( GEBRINA RIZKI )