SURAT PERNYATAAN ORANG

TUA/WALI
UNTUK KESEDIAAN TIDAK MELAKUKAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME
SELAMA PROSES SELEKSI PENERIMAAN DAN PENDIDIKAN TARUNA/I STIN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Emi Mardiah Pulungan, S.Pd
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Dolok Masihul, 15 Juni 1976
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan peserta seleksi : Orang Tua / Wali *)
No. Telp/HP : 0853-5985-1988
Alamat/Kode Pos : Jln. Sudirman Lingk.II Pekan Dolok Masihul
20991

Selaku Orang Tua/Wali dari:

Nama : Muhammad Alwi
NIK : 1218081108050001
Tempat/Tgl. Lahir : Dolok Masihul, 11/08/2005
Agama/Suku : Islam/Jawa
Asal Sekolah : MAN Serdang Bedagai
Pekerjaan : Pelajar
Alamat/Kode Pos : Jln. Sudirman LINGK.II Pekan Dolok Masihul
20991

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Bahwa saya sanggup mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam proses Seleksi
Penerimaan Taruna/i STIN Tahun Akademik 2023/2024.
2. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan terkait kelulusan anak saya dan tidak akan memberikan
sesuatu kepada tim seleksi atau pihak lain yang berkaitan dengan Seleksi Penerimaan
Taruna/i STIN Tahun Akademik 2023/2024.
3. Bahwa saya akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang keseluruhan data dan
identitas anak saya sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
4. Bahwa saya sanggup tidak melakukan campur tangan dalam bentuk apapun terhadap sistem
pendidikan di STIN.
5. Bahwa saya sanggup mengembalikan seluruh biaya pendidikan anak saya sesuai dengan
peraturan yang berlaku, jika dalam proses pendidikan anak saya mengundurkan diri.
 -2
6. Bahwa saya bersedia tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) selama
proses Seleksi Penerimaan dan Pendidikan Taruna/i STIN T.A. 2023/2024.
7. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk:
a. Diproses sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum yang dikeluarkan oleh STIN/BIN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Dolok Masihul, 12 Mei 2023

yang membuat pernyataan,
Peserta, Orang Tua/Wali,

MATERAI
10.000,-

(Muhammad Alwi) (Emi Mardiah Pulungan, S.Pd)

*) coret yang tidak perlu