SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama : Hj. Dyah Kurniawati K. S.T.P
Tempat/Tanggal Lahir : Gresik, 25 Maret 1975
Alamat Sesuai KK/SKD* : Jln. Kalisosok 1 no.2
Nomor HP/Telepon : 081335176344
adalah orang tua/wali dari Calon Peserta Didik Baru:
Nama : Muhammad Difa Sulthan I.A.
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 20 April 2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NISN/No. Peserta UN : 2200501001500623
SMP : SMP Negeri 5 Surabaya
Alamat Sesuai KK/SKD* : Jln. Kalisosok 1 no.2
Nomor HP/Telepon : 0816502932
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Calon Peserta Didik Baru tersebut:
a. Tidak buta warna**
b. Tinggi badan laki-laki 158 cm ke atas** : yaitu 158 cm
c. Tinggi badan perempuan 153 cm ke atas** : yaitu Cm
apabila di kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tersebut ternyata
tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka Saya bertanggungjawab untuk diproses
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku dan Calon Peserta Didik Baru tersebut dicabut haknya
sebagai Peserta Didik Baru.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat sebagai salah satu persyaratan pendaftaran PPDB
SMA/SMKN Provinsi Jawa Timur Surabaya 2020.

Surabaya, …………….……… 2020

Yang menyatakan (Orang Tua/Wali)

Materai 6000

( ………………………….)

* SKD = Surat Keterangan Domisili

* Lingkari sesuai dengan kebutuhan dan keadaan sesungguhnya