Formulir b.

Surat Izin Orang Tua/Wali

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali* : TITIEK SETYAWATY
NIK : 6271034709780004
Alamat Lengkap : Jl. Temanggung Tilung XV No.04
*
Nomor Telepon/HP : 085248023536
Email : titiekharyadi@gmail.com
*
Orang Tua/Wali dari:
Nama Lengkap Anak : NAJLA AISYA
Tempat, Tanggal Lahir : Palangka Raya, 05 Agustus 2007
NIK : 6271034508070005
Nama Sekolah : SMAN 2 PALANGKA RAYA
Alamat Sekolah : Jl. K.S Tubun No.02
Kabupaten/Kota : Palangka Raya
Provinsi : Kalimantan Tengah

dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti
seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai
hasil seleksi dan keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka Tahun 2023.
2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana
Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun
terkait keputusan Panitia tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai 10.000

(...............................................................)

TITIEK SETYAWATY

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai