DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PANARUNG
Jl. Keruing No. 25 Telp ( 0536 ) 3239838 Palangka Raya Kode Pos 73111

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 571/07/C-1/PNG/III/2022

Dokter Puskesmas Panarung Palangka Raya menerangkan bahwa :

Nama : Halida Maezura

Umur : 23 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Pemda Gg. Al Gufron

RT/RW : 011/000

Kelurahan/Desa : Pulang Pisau

Kecamatan : Kahayan Hilir

Kab/Kota : Pulang Pisau

Pada hari ini, nama tersebut di atas dinyatakan dalam keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini digunakan sebagai :

UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN MENIKAH

Dan berlaku dalam jangka waktu 1 (satu) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya surat
keterangan ini.

Keterangan

Tinggi Badan : 154 Cm

Berat Badan : 47 Kg

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Golongan Darah : =O=

Ischihara Test : Tidak dilakukan

PP. Test : Tidak dilakukan

Rapid Test Covid - 19 : Tidak dilakukan

Tindik/Tato : Tidak dilakukan

Palangka Raya, 02 Maret 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. TRIA PERTIWI

NIP. 19940124 201903 2 013
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PANARUNG
Jl. Keruing No. 25 Telp ( 0536 ) 3239838 Palangka Raya Kode Pos 73111

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 572/08/C-1/PNG/III/2022

Dokter Puskesmas Panarung Palangka Raya menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Muhazir

Umur : 22 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Beruk Angis Kpr.No 07

RT/RW : RT 001/RW 012

Kelurahan/Desa : Langkai

Kecamatan : Pahandut

Kab/Kota : Palangka Raya

Pada hari ini, nama tersebut di atas dinyatakan dalam keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini digunakan sebagai :

UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN MENIKAH

Dan berlaku dalam jangka waktu 1 (satu) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya surat
keterangan ini.

Keterangan

Tinggi Badan : 176 Cm

Berat Badan : 53 Kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan Darah : =B=

Ischihara Test : Tidak dilakukan

Rapid Test Covid - 19 : Tidak dilakukan

PP Test : TidaK dilakukan

Test Pendengaran : Tidak dilakukan

Palangka Raya, 02 Maret 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. TRIA PERTIWI

NIP. 19940124 201903 2 013
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PANARUNG
Jl. Keruing No. 25 Telp ( 0536 ) 3239838 Palangka Raya Kode Pos 73111

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/1248/C-1/PNG/IX/2021

Dokter Puskesmas Panarung Palangka Raya menerangkan bahwa :

Nama : FACHRINA ARIYANTI

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Lamtoro Gung Haka 10 No.408

RT/RW : 004/015

Kelurahan/Desa : Panarung

Kecamatan : Pahandut

Kab/Kota : Palangka Raya

Pada hari ini, nama tersebut di atas dinyatakan dalam keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini digunakan sebagai :

UNTUK PERSYARATAN MNDAFTAR CPNS

Dan berlaku dalam jangka waktu 1 (satu) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya
surat keterangan ini.

Keterangan

Tinggi Badan : 153 Cm

Berat Badan : 65 Kg

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Golongan Darah : =A=

Ischihara Test : Tidak dilakukan

Rapid Test Covid - 19 : Tidak dilakukan

PP Test : Tidak dilakukan

Test Pendengaran : Tidak dilakukan

Palangka Raya, 03 September 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. TRIA PERTIWI

NIP. 19940124 201903 2 013
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PANARUNG
Jl. Keruing No. 25 Telp ( 0536 ) 3239838 Palangka Raya Kode Pos 73111

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/1247/C-1/ PNG /IX/2021

Dokter Puskesmas Panarung Palangka Raya menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD SOBIRIN

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Wortel II Ujung

RT/RW : 004/014

Kelurahan/Desa : Panarung

Kecamatan : Pahandut

Kab/Kota : Palangka Raya

Pada hari ini, nama tersebut di atas dinyatakan dalam keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini digunakan sebagai :

UNTUK PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM C

Dan berlaku dalam jangka waktu 1 (satu) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya
surat keterangan ini.

Keterangan

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 70 Kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Golongan Darah : =O=

Ischihara Test : Tidak dilakukan

Rapid Test Covid - 19 : Tidak dilakukan

PP Test : Tidak dilakukan

Test Pendengaran : Tidak dilakukan

Palangka Raya, 3 September 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. TRIA PERTIWI

NIP. 19940124 201903 2 013
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PANARUNG
Jl. Keruing No. 25 Telp ( 0536 ) 3239838 Palangka Raya Kode Pos 73111

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/22 /C-1/PNG/I/2021

Dokter Puskesmas Panarung Palangka Raya menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAN

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Jl. Mesjid

RT/RW : 003/001

Kelurahan/Desa : Sabuh

Kecamatan : Teweh Baru

Kab/Kota : Barito Utara

Pada hari ini, nama tersebut di atas dinyatakan dalam keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini digunakan sebagai :

PERSYARATAN MASUK PERUSAHAAN

Dan berlaku dalam jangka waktu 1 (satu) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya
surat keterangan ini.

Keterangan

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 52 Kg

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan Darah : =0=

Ischihara Test : Tidak dilakukan

Rapid Test Covid - 19 : Tidak dilakukan

PP Test : Tidak dilakukan

Test Pendengaran : Baik

Palangka Raya, 05 Januari 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. TRIA PERTIWI

NIP. 19940124 201903 2 013
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PANARUNG
Jl. Keruing No. 25 Telp ( 0536 ) 3239838 Palangka Raya Kode Pos 73111

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/935/ C-1/PNG/VII/2021

Dokter Puskesmas Panarung Palangka Raya menerangkan bahwa :

Nama : RIFQY AKBAR RISKIANA

Umur : 16 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Veteran 12 B

RT/RW : 007/010

Kelurahan/Desa : Panarung

Kecamatan : Pahandut

Kab/Kota : Palangka Raya

Pada hari ini, nama tersebut di atas dinyatakan dalam keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini digunakan sebagai :

PERSYARATAN PENDAPTARAN MASUK SEKOLAH

Dan berlaku dalam jangka waktu 1 (satu) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya
surat keterangan ini.

Keterangan

Tinggi Badan : 168 Cm

Berat Badan : 60 Kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Golongan Darah : = AB =

Ischihara Test : Tidak dilakukan

Rapid Test Covid - 19 : Tidak dilakukan

PP Test : Tidak dilakukan

Test Pendengaran : Tidak dilakukan

Palangka Raya, 5 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. TRIA PERTIWI

NIP. 19940124 201903 2 013
 Buku Agenda
Surat masuk Surat keluar

Tahun 20

21
 DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PANARUNG
Jl. Keruing No. 25 Telp ( 0536 ) 3239838 Palangka Raya Kode Pos 73111

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : 445/1248/C-1/PNG/IX/2021

Dokter Puskesmas Panarung Palangka Raya menerangkan bahwa :

Nama : FACHRINA ARIYANTI

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Lamtoro Gung Haka 10 No.408

RT/RW : 004/015

Kelurahan/Desa : Panarung

Kecamatan : Pahandut

Kab/Kota : Palangka Raya

Pada hari ini, nama tersebut di atas dinyatakan dalam keadaan :TIDAK HAMIL
Surat keterangan ini digunakan sebagai :

UNTUK PERSYARATAN MNDAFTAR CPNS

Dan berlaku dalam jangka waktu 1 (satu) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya
surat keterangan ini.

Keterangan

Tinggi Badan : 153 Cm

Berat Badan : 65 Kg

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Golongan Darah : =A=

Ischihara Test : Tidak dilakukan

Rapid Test Covid - 19 : Tidak dilakukan

PP Test : (-)/Negatif

Test Pendengaran : Tidak dilakukan

Palangka Raya, 03 September 2021

Dokter Pemeriksa,
 dr. TRIA PERTIWI
NIP. 19940124 201903 2 013