PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

S
SUKAMARA

U
DINAS KESEHATAN
K UPTD PUSKESMAS PERMATA KECUBUNG
A Jln. Ajang-Semantun No. 366 Kode Pos 74774
M
A
R
A SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 / 124 / PKM-PK / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Permata Kecubung menerangkan
bahwa telah dilakukan Pemeriksaan Fisik dan lain sebagainya terhadap :

Nama : Rudi Hartono

Umur : 46 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Semantun, RT/RW: 003/001, Kecamatan Permata Kecubung, Kabupaten
Sukamara
Pemeriksaan : Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Gol. Darah : - -
Dan telah menyatakan bahwa yang diperiksa adalah berbadan SEHAT untuk melamar pekerjaan.

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dan diberikan dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ajang, 18 Juli 2018

Dokter UPTD Puskesmas
Permata Kecubung

dr. MUHAMMAD PRABU ARYANDA

NRPTT. 15.1.0056188