REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DA

NAMA SEKOLAH / MADRASAH : STRATA : TAHUN :

KELAS :

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jenis Imunisa Gigi dan Gusi Kelain
No Nama JK (L/P) Badan Badan Darah Kelainan Masalah TB/U
Disabilitas si Risiko Rongga an Low Buta Kaca
(TB) (BB) (mmHg) jantung Paru IMT (Stuntin Rambut Kulit Kuku Infeksi
Anemia Mulut Refra Vision warna Mata
g) Masalah
Karies ksi
lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T:
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :
Grahita: G: B:
Daksa: O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
HATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Dominasi otak Kebugaran Jasmani Peserta Didik
Penggunaa
Ganggua berhub an Kes. n Alat Dirujuk
Pemberian Pemberian
KIE
Memiliki Buku
Seru n dg gaya Reprodu TTD Obat Cacing Rapor
Bantu
men Pendeng hidup ksi Kesehatan
Kines Otak Otak Otak Kiri
aran E C H P Pr Audio Visual Baik Kurang
tetik Kiri Kanan Kanan
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: T:
Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: Y:
AB AB AB AB AB Kika:
 REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA : TAHUN :

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jenis Imunisa Gigi dan Gusi Kelain
No Nama JK (L/P) Badan Badan Darah Kelainan Masalah TB/U
Disabilitas si Risiko Rongga an Low Buta Kaca
(TB) (BB) (mmHg) jantung Paru IMT (Stuntin Rambut Kulit Kuku Infeksi
Anemia Mulut Refra Vision warna Mata
g) Masalah
Karies ksi
lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T:
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :
Grahita: G: B:
Daksa: O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Dominasi otak Kebugaran Jasmani
Penggunaa Kepemilikan
Ganggua berhub an Kes. n Alat Dirujuk
Pemberian Pemberian
KIE Buku Rapor
Seru n dg gaya Reprodu TTD Obat Cacing
Bantu Kesehatan
men Pendeng hidup ksi
Kines Otak Otak Otak Kiri
aran E C H P Pr Audio Visual Baik Kurang
tetik Kiri Kanan Kanan
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: T:
Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika:
 LAPORAN PENJARINGAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PUSKESMAS : PERMATA KECUBUNG KABUPATEN : SUKAMARA PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

TINGKATAN SEKOLAH : SD/SLTP/SLTA

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan

Hipert Kelain
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring Risiko Anemia Karies
TB/U ensi an Low Buta Kaca
SK K G O
(Stunting) Refrak Vision warna Mata
L P L P Jml L P si
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 SDN Ajang 12 12 12 12 24 2 20 2 18

2 SMPN I Permata Kecubung 8 16 8 16 24 1 21 2 20

3 SMKN Permata Kecubung 9 4 9 4 13 2 10 1 11

4 SDN Lamanbaru 6 5 6 5 11 10 1 11

5 SDN Kenawan 6 2 6 2 8 1 7 4

6 SDN Natai Kondang 10 7 10 7 17 2 15 10

7 SDN Sembikuan 24 15 24 15 39 31 8 32

8 SMPN 2 Permata Kecubung 8 18 8 18 26 1 23 2 18

9 SMAN Permata Kecubung 8 10 8 10 18 1 16 1 12

10 SDN Semantun 39 19 39 19 58 4 49 5 52

11 SMPN SATAP Permata Kecubung 11 26 11 26 37 1 33 3 29

12 SDN Nibung Terjun 4 2 4 2 6 6 2

13 SDN Nibung Terjun 2 5 4 5 4 9 1 7 1 6
DI SEKOLAH

SI : KALIMANTAN TENGAH TAHUN AJARAN : 2018

Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental Emosional
Ganggua Perilaku Gangguan Kes.
Serum n Beresiko Repro duksi
Infeksi
en Pendeng
aran E C H P Pr
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

16

11

10

11

12

42

22
3

Mengetahui

Pemegang Program UKS

DARMAWAN, AMKG
NIP. 19810313 200604 1 010
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA D

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI :

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Nama Pondok
Hipert Kelain Ganggua
No Pesantren / Panti / Jml sasaran Yang di jaring Risiko Anemia Karies
TB/U ensi an Low Buta Kaca Serum n
LKSA / Lapas / LPKA SK K G O Infeksi
(Stunting) Refrak Vision warna Mata en Pendeng
L P L P Jml L P si aran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal
Pengelola UKS
(..................................)
AN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

TAHUN AJARAN :

Modalitas Belajar
Gang
guan Gangguan Mental Emosional Kebugaran Jasmani
Perilaku Penggunaan Pemberian Pemberian Obat
Kes. Dirujuk Imunisasi KIE
Beresiko Alat Bantu TTD Cacing
Repro Audio Visual Kinestetik
duksi
E C H P Pr Baik Kurang

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(..............................)
 Jumlah
yang
memiliki
Buku Rapor
Kesehatan

42