S

U
K
A
SUKAMARA
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
M
A DINAS KESEHATAN
R UPTD PUSKESMAS PERMATA KECUBUNG
A Jln. Ajang-Semantun No. 366 Kode Pos 74774

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP / HP :

Dengan ini membuat pernyataan, akan bepergian ke.................................................. (Zona

Merah Covid-19) selama ........hari, terhitung sejak tanggal................................s/d................................
Untuk keperluan..........................................................................................................................................
Jumlah Anggota Keluarga yang ikut serta dalam perjalanan tersebut...............orang, dan akan kembali
ke....................................................pada tanggal........................................................................................
Dengan jumlah anggota keluarga............orang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan saya sendiri, dan akan mematuhi Protokol
Kesehatan selama dalam bepergian (Pakai Masker, membawa handsanitizer, tisue, dan memncuci
tangan) serta melaporkan diri kembali di Posko Covid-19 atau Puskesmas.

.....................,.................2020
Yang membuat pernyataan

ttd

Nama Lengkap

Catatan :
1. Kop Surat diganti dengan Puskesmas masing-masing
2. Surat pernyataan ini berlaku hanya untuk bepergian Pulang Pergi ( satu hari )