FORMULIR PERMOHONAN SIPB

Lampira : 1 (satu) berkas Kepada Yth;

n
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepala Dinas Penanaman Modal &
Bidan (SIPB) Pelayanan Terpadu satu Pintu
Di
LABUNGKARI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................
Tahun Lulusan : ................................................................................
Nomor STRB : ................................................................................
Masa berlaku STRTS : ………………………………………………………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Kebidanan. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB) pada :
Nama Fasilitas :.........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
…………………………………………………………………
No. Telp : ..........................................................................................

Bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas kelengkapan persyaratan, sebagai berikut :
a. Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh pemohon diatas materai Rp. 10000 ;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
c. Foto copy NPWP;
d. Foto copy ijazah yang dilegalisir;
e. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
g. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
h. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
i. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
j. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI); dan
k. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk.
l. Map snalhekter 2 lembar
m. Map biasa 1 lembar

Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia
menerima sanksi berupa pencabutan izin yang telah diterbitkan serta bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...................., .................................
Pemohon,
Materai
Rp. 6000,-

( .................................................)
Nama Jelas