Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepala Dinas KesehatanGresik

Perawat ( SIKP )
di
Gresik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Lulusan/ Pendidikan terakhir :..................................................................................
Tahun Lulusan :..................................................................................
Nomor SIP/STRP :..................................................................................
Tempat Bekerja :..................................................................................
Alamat Bekerja :..................................................................................
Alamat Rumah :..................................................................................
Nomor Telepon :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Kerja Perawat
pada.............................................. sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor
17/Menkes/SK/III/2013 tentang Ijin Praktik Perawat

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah dilegalisir;
b. Foto copy STRP yang masih berlaku dan legalisir; ( rangkap 2 )
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat keterangan dari pimpinan instansi tempat bekerja;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Gresik, ...............................................
Yang Memohon

Materai
Rp. 6000,-

(....................................................)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Tempat Instansi : ....................................................................................
Alamat Intansi : ....................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Tanggal mulai bekerja : ........................................................sampai sekarang
Nomor telepon : ....................................................................................

Bahwasanya Perawat tersebut memang benar akan berprofesi sebagai

perawat pada instansi kami.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan untuk
kepengurusan permohonan Surat ijin Kerja Perawat (SIKP)

Gresik, ........................................
Kepala/Pimpinan Direketur/instansi

(...................................................)
 Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Rekomendasi Ketua Pengurus Kabupaten PPNI Gresik

Organisasi Profesi
di
Gresik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Lulusan/ Pendidikan terakhir :..................................................................................
Tahun Lulusan :..................................................................................
Nomor SIP/STRP :..................................................................................
Tempat Bekerja :..................................................................................
Alamat Bekerja :..................................................................................
Alamat Rumah :..................................................................................
Nomor Telepon :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat rekomendasi organisasi profesi untuk
pengajuan surat Ijin Kerja Perawat / surat izin praktik perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah;
b. Foto copy STR yang masih berlaku;
c. Foto copy surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Foto copy surat keterangan dari pimpinan instansi tempat bekerja / Surat Pernyataan
memiliki tempat praktik;
e. Foto copy sertifikat BLS/BCLS/GELS/PPGD;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Gresik, ...............................................
Yang Memohon

Materai
Rp. 6000,-

(....................................................)