Sidoarjo, ..............................

No : Kepada Yth
Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Kabupaten Sidoarjo
Optik di
SIDOARJO

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Telp : .......................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Optikal :
Nama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Telp : .......................................................................................
Penanggungjawab teknik :
1. Nama : .......................................................................................
2. Alamat : .......................................................................................
3. No. SIK RO : .......................................................................................
Diterbitkan oleh : .......................................................................................
Tanggal : .......................................................................................

Dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP Pemilik dan penanggungjawab
2. Foto copy SIUP / TDP / NPWP/NIB
3. Surat pernyataan kesediaan RO menjadi PJT optic bermaterai Rp. 10000
4. Foto copy surat izin praktek SIP RO
5. Foto copy pendirian perusahaan yang disahkan notaris jika permohonan atas usaha dagang
6. Daftar sarana dan peralatan Optical
7. Surat rekomendasi asosiasi Optical setempat
8. Surat perjanjijan kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi obtikal yang tidak memiliki
laboratorium

Hormat kami

Materai 10000
( ................................... )