DEWAN PIMPINAN CABANG GERAKAN REFORMASI ISLAM

( GARIS )
KECAMATAN CICURUG
Sekretariat : Jln. Cisaat Kp. Cipari Rt. 001 / Rw. 002 Kecamatan Cicurug, Kabupaten Sukabumi
Telp : 0858-6494-3462 / 0813-8151-6915 / 0857-7766-6460 email : garisdpccicurug@gmail.com

No : ............./SP/GRS/......./20......
SURAT PERNYATAAN

TELAH DATANG KEPADA KAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..............................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

Pada hari ini tanggal. ................................................. bertempat diwilayah Kecamatan ................................

Kabupaten - Sukabumi saya sebagai pihak pertama telah meng over kredit kendaraan :
Nama : ..............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..............................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. Tlp/HP : ..............................................................................
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Spesifikasi kendaraan sebagai berikut :

Jenis Model : ..............................................................................
Merk / Type : ..............................................................................
Nomor Polisi : ..............................................................................
Warna : ..............................................................................
No. Rangka : ..............................................................................
No. Mesin : ..............................................................................
No. Kontrak : ..............................................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
I. Bilamana kemudian hari terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan kendaraan tersebut sepenuhnya.
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
II. Segala hal yang menyangkut permasalahan Kredit kepada : .................................................................
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
III. Dengan kesepakatan ini unit kendaraan tersebut, sudah menjadi HAK MILIK PIHAK KEDUA dan
PIHAK PERTAMA tidak akan menuntut apapun terhadap PIHAK KEDUA dikemudian hari.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa unsur paksaan dari pihak manapun dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum serta
mengetahuinya
Sukabumi, ....................................20...........

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai

( .............................................) ( .............................................)

Mengetahui Saksi :
1. ............................................................
2. ............................................................
 DEWAN PIMPINAN CABANG GERAKAN REFORMASI ISLAM
( GARIS )
KECAMATAN CICURUG
Sekretariat : Jln. Cisaat Kp. Cipari Rt. 001 / Rw. 002 Kecamatan Cicurug, Kabupaten Sukabumi
Telp : 0858-6494-3462 / 0813-8151-6915 / 0857-7766-6460 email : garisdpccicurug@gmail.com

SURAT KUASA

Lampiran : 1 Berkas
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :................................................................................................
Status Perkawinan :................................................................................................
Pekerjaan :................................................................................................
Alamat :................................................................................................
................................................................................................

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Dewan Pimpinan Cabang GerakanRefomasis Islam (GARIS) yang beralamat tersebut diatas
selanjutnya disebut dan ditetapkan selaku PIHAK PERTAMA, untuk memproses dan menyelesaikan
masalah dengan pihak : ..................................................................................................................

--------------------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------------------

Mengajukan permohonan-permohonan yang perlu menjalankan perbuatan atau memberikan keterangan-

keterangan yang menurut HUKUM harus dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa, menerima uang
atau menandatangani kwitansi, menerima dan melakukan pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan
kepentingan yang memberi kuasa, naik Banding, naik kasasi eksekusi, membalas segala perlawanan,
mengadakan perdamaian. Dan pada umumnya membuat segala sesuatu yang dianggap perlu oleh yang
diberi kuasa. mengadakan perdamaian bila dianggap perlu dan berguna menurut penerima kuasa, untuk
mencapai tujuan tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun dan kepada yang berkepentingan agar menjadi
maklum serta mengetahuinya.

Sukabumi, ..................................................

Pihak Penerima Kuasa Pihak Pemberi Kuasa

......................................... Telp : .............................. .............................................................

......................................... Telp : ..............................

......................................... Telp : ..............................

 S U R AT PE R JANJ IAN H U TANG PI U TANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Untuk selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama
Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Yang mana disebut Pihak Ketua

Yang mana kedua belah Pihak sepakat untuk mengadakan hutang piutang, Maka melalui
surat perjanjian ini merupakan bukti bahwa kedua belah pihak mengadakan hutang piutang
dan juga telah menyetujui ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama meminjamkan uang tunai kepada Pihak Kedua sebesar Rp.........................
( ....................................................................................................).
2. Pihak Kedua akan memberikan jaminan berupa Satu Bidang Tanah dan Bangunan 40M
persegi yang berlokasi di :

Alamat : ..................................................................................................
RT / RW : ..................................................................................................
Desa : ..................................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................................

3. Pihak Kedua akan mengembalikan uang kepada Pihak Pertama tanpa menggunakan bunga
sama sekali dan selama uang tersebut belum kembalikan secara utuh, tanah dan bangunan
tersebut dikuasai oleh Pihak Pertama,
Dengan adanya perjanjian ini, yang ketentuan dia atas telah di ketahui dan setujui oleh
Ibunda Pihak Kedua yang bernama .......................................,

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Sukabumi, .....................................

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(......................................) (......................................)

Saksi - Saksi : Mengetahui :

1. Saksi .......................................... 1. Anak Pertama ..........................................
2. Anak Kedua ..........................................
2. Saksi ..........................................
3. Anak Ketiga ..........................................
4. Anak Empat ..........................................