#

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /

BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT
Jalan Pangeran Kornel No. 264 Tlp./Fax. ( 0261 ) 201474 – Kode Pos 45311

JENIS PELAYANAN :

PERMOHONAN PERALIHAN HAK (BALIK NAMA) SERTIFIKAT

SERTIFIKAT : M/B/P/SRS/ No. 1500 DESA : SITU

ATAS NAMA : UNYIL

KUASA MENGURUS :

AGENDA : No. Tgl.

CATATAN :

Langkah-langkah sebelum balik nama jual beli :

• Pengecekan sertifikat

Persyaratan yang harus dilengkapi untuk balik nama jual beli :

• Mengisi formulir yang ada di dalam map permohonan balik nama
• Sertifikat asli
• Fotocopy ktp penjual suami istri
• Fotocopy kk penjual
• Fotocopy akta nikah penjual
• Fotocopy ktp pembeli
• Fotocopy SPPT PBB tahun berjalan
• Akta jual beli
• BPHTB yang divalidasi dari Dispenda
• SSP PPH
• Surat kuasa bila dikuasakan+fotocopy ktp

Catatan:semua fotocopy di legalisir desa/kecamatan setempat/PPAT

 Lampiran 13
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Peralihan Hak
Perihal : Permohonan............................................. Kabupaten Sumedang
di
Sumedang

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

UNYIL
Nama : ......................................................................................................................................
Umur 24 TAHUN
: ......................................................................................................................................
Nomor KTP 3211182810960002
: ......................................................................................................................................
Mahasiswa
Pekerjaan : ......................................................................................................................................
Alamat Jalan Jolon, Kalurahan Situ, Kecamatan Sumedang Utara, Kabupaten Sumedang
: ......................................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : ......................................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................................................

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………….. Tanggal ……………………dengan ini Mengajukan

permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak

2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10.Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11.Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13.Pengecekkan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14.Pencatatan ……………………………….

Atas bidang tanah hak / tanah Negara : .......................................................................................

Terletak di JALAN PGA GANG MAWAR PUTIH III
: .......................................................................................
Desa / Kelurahan SITU
: .......................................................................................
Kecamatan SUMEDANG UTARA
: .......................................................................................
Kabupaten : Sumedang
Nomor Hak : .......................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

SERTIPIKAT
1. .........................................................................................................................................................
FC KTP KK PENJUAL & PEMBELI
2. .........................................................................................................................................................
AJB
3. .........................................................................................................................................................
BPHTB
4. .........................................................................................................................................................

Sumedang, ........................
01 Juni 2022
Hormat Kami,

Unyil
............................................
 PERNYATAAN
(Pasal 99 PMNA / KBPN No. 3 Tahun 1997)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Unyil
: .................................................................................................................................
Pekerjaan Mahasiswa
: .................................................................................................................................
Alamat Jalan Jolon, Kalurahan Situ, Kecamatan Sumedang Utara, Kabupaten Sumedang
: .................................................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa penandatangan dengan secara sah telah menerima peralihan hak atas
tanah dari

Nama Eko
: .................................................................................................................................
Pekerjaan PNS
: .................................................................................................................................
Alamat Jalan Jolon, Kalurahan Situ, Kecamatan Sumedang Utara, Kabupaten Sumedang
: .................................................................................................................................
MILIK
Atas sebidang / sebagian *) tanah hak…………….…….…................. 1500
No. ..…….…………….……..
Luas …….…….…m
500 2
, yang terletak di : Kabupaten / Kota : …………………………..……...……...
SUMEDANG
Kecamatan : ……...………………………………….
SUMEDANG UTARA
Kelurahan / Desa : ………………………………...…..…...
SIT
U
Berdasarkan Akta……………………………
JUAL BELI Nomor : …………………………
256 24-09-2008
Tanggal ……………
Dibuat dihadapan Pejabat Pembuat Akta Tanah ……………………………........
ANITA NINA di …..………………
SUMEDANG

Selanjutnya penandatangan menerangkan bahwa karena penerimaan peralihan hak atas tanah tersebut
diatas, segala akibat hukum tersebut dibawah ini telah diterangkan dengan jelas oleh Pejabat Pembuat
Akta Tanah tersebut diatas, oleh karena itu penandatanganan dengan ini menyatakan :
1. Bahwa karena penerimaan peralihan hak atas tanah tersebut diatas, penandatanganan tidak menjadi
pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bahwa karena penerimaan peralihan hak atas tanah tersebut diatas penandatangan tidak menjadi
pemegang hak atas tanah secara abstentee (guntai) menurut ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
3. Bahwa penandatangan menyadari jika isi pernyataan tersebut diatas tidak benar, maka tanah
kelebihan (yang dikuasai) dan/atau tanah abstentee (guntai) tersebut menjadi obyek Landeform;
4. Bahwa penandatangan bersedia menanggung/menerima segala akibat hukumnya, apabila pernyataan
tersebut diatas tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

01 Juni
Sumedang, ………………………….…20…. 22
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10000,-

………………………….
Unyil

Keterangan :
* ) Coret yang tidak perlu