Yogyakarta, 03 Februari 2022

Kepada Yth :
Nomor : 01 Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : 1 (Satu) Bendel Kabupaten/Kota Sleman
Perihal : Pendaftaran Peralihan Hak di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Royhan, S.H., M.Kn.
Umur/tanggal lahir : 30 Tahun / 21 November 1998
Pekerjaan : PPAT
Nomor KTP : 3406101012960001
Alamat : Jl. Godean, Desa Banyuraden, Kec. Gamping,
Kota Yogyakarta

Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari
: Nama : Umar Ali
Umur/tanggal lahir : 56 Tahun / 12 Desember
1966 Pekerjaan : PNS
Nomor KTP :32601661212660001
Alamat : Jalan Pattimura No.30, Kalurahan Donorejan,
Kecamatan Ngaglik, Kabupaten Sleman

Berdasarkan surat kuasa Nomor......................................tangal 20 Januari 2022

dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran; 8. Pemecahan/Penggabungan Hak;
2. Konversi/Pendaftaran Hak; 9. Pendaftaran Hak Tanggungan;
3. Pendaftaran Hak Milik Rumah Susun; 10. Roya atas Hak Tanggungan;
4. Pendaftaran Tanah Wakaf; 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti;
5. Pendaftaran Peralihan Hak Bersertipikat; 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah;
6. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Bersertipikat; 13. Pengecekan sertipikat;
7. Pendaftaran Perubahan Hak; 14. Warisan.

Atas sebidang tanah :

Terletak di : Jalan Pattimura No.30
Desa /Kelurahan : Donorejon
Kecamatan : Ngaglik
Kabupaten / Kota : Sleman
Nomor Hak / Alas Hak : HM.1100

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Satu (1) buah sertipikat hak milik asli Nomor 1100
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon 1 (satu) lembar
3. Fotocopy Kartu Keluarga Pemohon 1 (satu) lembar
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemilik Tanah 1 (satu) lembar
5. Fotocopy Kartu Keluarga Pemilik Tanah 1 (satu) lembar
6. Surat Kuasa Pemilik tanah kepada PPAT Keisya Tennaya R, S.H., M.Kn.

Hormat kami,

(Royha n, S.H., M.Kn.)

 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : mar Ali
Umur/tanggal lahir : 56 Tahun / 12 Desember
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP :32601661212660001
Alamat : Jalan Pattimura No.30, Kalurahan Donorejan,
Kecamatan Ngaglik, Kabupaten Sleman
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
Nama Royhan, S.H., M.Kn.
Umur/tanggal lahir : 30 Tahun / 21 November 1998
Pekerjaan : PPAT
Nomor KTP : 3406101012960001
Alamat : Jl. Godean, Desa Banyuraden, Kec.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Nama Royhan, S.H., M.Kn.
Umur/tanggal lahir : 30 Tahun / 21 November 1998
Pekerjaan : PPAT
Nomor KTP : 3406101012960001
Alamat : Jl. Godean, Desa Banyuraden, Ke
Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA;

Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama diri sendiri /
selaku kuasa dari :
Nama Royhan, S.H., M.Kn.
Umur/tanggal lahir : 30 Tahun / 21 November 1998
Pekerjaan : PPAT
Nomor KTP : 3406101012960001
Alamat : Jl. Godean, Desa Banyuraden, Ke
Selanjutnya disebut PIHAK KEEMPAT;

PIHAK PERTAMA, KEDUA, KETIGA dengan ini memberi kuasa kepada PIHAK
KEEMPAT untuk :

khusus untuk

1. Menguruskan Pendaftaran Peralihan Hak Bersertipikat hak milik nomor 01200 PIHAK
PERTAMA, menyerahkan berkas permohonan, membayar biaya permohonan,
memberikan informasi atas riwayat kepemilikan tanah kepada petugas yang bersangkutan,
untuk keperluan Peralihan Hak atas sebidang tanah yang terletak di Jalan Pattimura
No.30, Kalurahan Donorejan, Kecamatan Ngaglik, Kabupaten Sleman
2. Menguruskan Pendaftaran Peralihan Hak Bersertipikat hak milik nomor 01201 PIHAK
KEDUA, menyerahkan berkas permohonan, membayar biaya permohonan, memberikan
informasi atas riwayat kepemilikan tanah kepada petugas yang bersangkutan, untuk
keperluan Peralihan Hak atas sebidang tanah yang terletak di Jalan Pattimura No.30,
Kalurahan Donorejan, Kecamatan Ngaglik, Kabupaten Sleman
3. Menguruskan Pendaftaran Peralihan Hak Bersertipikat hak milik nomor 01202 PIHAK
KETIGA, menyerahkan berkas permohonan, membayar biaya permohonan, memberikan
informasi atas riwayat kepemilikan tanah kepada petugas yang bersangkutan, untuk
keperluan Peralihan Hak atas sebidang tanah yang terletak di Jalan Pattimura No.30,
Kalurahan Donorejan, Kecamatan Ngaglik, Kabupaten Sleman
 Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditanda-tangani oleh PIHAK PERTAMA,
KEDUA, KETIGA, dan KEEMPAT tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sleman,, 0
PIHAK KEEMPAT, PIHAK PERTAMA,

(Royha n, S.H., M.Kn.)) ( Uma r Ali)

PIHAK KEDUA

( )

PIHAK KETIGA

( )