PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
ACHMAD HILMANI, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA KOTA TEGAL
SK. MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 338/KEP-400.20.3/VIII/2018
30 AGUSTUS 2018
Alamat : Boss’A Bistro And Caffe Jalan Semeru No.60 Kota Tegal
Telp. (0283) 453 1190, Hp. 081 22 99 4176
Email : achmadhilmani@ymail.com

Tegal 21 Februari 2024

Kepada Yth :
Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Hal : Pendaftaran Balik nama Kota Tegal
Di –
TEGAL

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) set Akta Jual Beli

Nomor : 11 / 2024
Tanggal : 20 Februari 2024

Beserta lampirannya, untuk diproses balik nama ke atas nama :

1. SITI CHODIJAH

Atas sebidang Tanah Hak Milik

Sertipikat Nomor : 03288/Kraton

Demikian agar menjadi maklum, dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pejabat Pembuat Akta Tanah
Kota Tegal,

ACHMAD HILMANI, SH.,M.Kn

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA HAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. N a m a : SITI CHODIJAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3376016408720002
Alamat : Kel. Pekauman, RT. 003 RW.002, Kec. Tegal Barat,
Kota Tegal
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Saya dengan itikad baik akan memiliki Sebidang tanah “
Hak : Milik
Nomor : 03288
Luas : 140 M²
Kelurahan : Kraton
Kecamatan : Tegal Barat
Dengan penggunaan saat ini adalah untuk non pertanian*) dengan batas-batas :
Utara : Jalan
Timur : 02236
Selatan : 02760
Barat : 02762
2. Tanah tersebut akan saya kuasai melalui Jual Beli dari :
-Nama : NURHAYATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kel. Kraton, RT. 008, RW. 006 Kec. Tegal Barat, Kota Tegal.
-Nama : MOHAMAD KOLILAH PRIYATIN
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kel. Kraton, RT. 008, RW. 006 Kec. Tegal Barat, Kota Tegal.
Dengan dikuasai tanah tersebut saya tidak akan melanggar/menjadi :
a. Pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah*)
b. Pemegang hak atas tanah absentee (guntai) menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku
***)
3. Apabila ternyata dikemudian hari terbukti melanggar ketentuan dimaksud, maka demi hukum
tanah tersebut menjadi tanah obyek Landremform, dan selanjutnya dapat diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Tegal, 21 Februari 2024

Yang Menyatakan

SITI CHODIJAH

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Tanah kelebihan maksium adalah tanah pertanian yang luasnya melebihi batas maksimum setempat yang dapat dikuasai oleh
suatu keluarga sesuai dengan
UU no 56/Prp/1960 untuk Propinsi Jawa Tengah termasuk kategori sangat padat, batas maksimum yang dapat dikuasai adalah
5 Ha Sawah atau 6 Ha tanah kering. Jika tanah pertanian yang dikuasai berupa sawah atau tanah kering, maka untuk
menghitung luas Maksimum tersebut perlu dikonversimasi terlebih dahulu dari sawah ke tanah kering atau sebaliknya dan
hasilnya Dijumlahkan dengan ketentuan nilai tanah sawah lebih besar 20 % tanah kering.
***) Tanah Absente (Guntai) adalah tanah pertanian yang pemiliknya bertempat tinggal diluar Wilayah Kecamatan letak tanah
(PP.224 tahun 1961 jo PP 41
tahun 1964).
 Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Tegal
di T E G A L

Dengan hormat,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI CHODIJAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3376016408720002
Alamat : Kel. Pekauman, RT. 003 RW.002, Kec. Tegal Barat, Kota Tegal
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Berdasarkan surat kuasa nomor …………………………………tanggal ……………, dengan ini
Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ………………….
Atas sebidang tanah hak / tanah Negara :
Terletak di :
Kelurahan : Kraton
Kecamatan : Tegal Barat
Kota : Tegal
Nomor Hak : Milik 03288
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Fc. KTP, PBB, KK
2. Dll

Hormat kami,

SITI CHODIJAH
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SITI CHODIJAH

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3376016408720002
Alamat : Kel. Pekauman, RT. 003 RW.002, Kec. Tegal Barat, Kota Tegal
Sebagai Pemberi Kuasa selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II.1. Nama : ACHMAD HILMANI. SH.,M.Kn

Pekerjaan : Notaris/PPAT
Alamat Kantor : Jl. Semeru, No. 60, Kota Tegal

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :

Baik bersama-sama maupun masing-masing sebagai Penerima Kuasa selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA
= = KHUSUS = =

Untuk mengurus, melaksanakan proses Pendaftaran Peralihan Hak pada kantor

Pertanahan Kota Tegal yang berwenang atas sebidang tanah Sertipikat Hak Milik Nomor :
03288, yang terletak di :

Propinsi : JAWA TENGAH

Kota : TEGAL
Kecamatan : TEGAL BARAT
Kelurahan : KRATON
Luas : 140 M2
Yang masih tercatat atas nama : 1. NURHAYATI
2. MOHAMAD KOLILAH PRIYATIN.
Dan untuk keperluan tersebut PIHAK KEDUA baik bersama-sama atau sendiri-sendiri berhak
menghadap pejabat-pejabat pada Kantor Pertanahan yang berwenang, untuk memberikan
keterangan-keterangan, mengisi surat/formulir yang diperlukan termasuk mengambil dan
menerima sertipikat tanah yang bersangkutan, serta melakukan segala sesuatu yang diperlukan
berhubungan dengan pemberian kuasa tersebut tidak ada yang dikecualikan.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tegal, 21 Februari 2024

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SITI CHODIJAH ACHMAD HILMANI. SH.,M.Kn

MUHAMMAD JABARALFIAN
 SURAT PERNYATAAN

Penjual Pembeli

1. Nama : Nurhayati Nama : Siti Chodijah

Nomor KTP : 33760015205700001 Nomor KTP : 3376016408720002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kel. Kraton, RT. 008, RW. Alamat : Kel. Pekauman, RT. 003 RW.002,
006 Kec. Tegal Barat, Kota Kec. Tegal Barat, Kota Tegal.
Tegal.
2. Nama : Mohamad Kolilah Priyatin
Nomor KTP : 3376010109610001
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kel. Kraton, RT. 008, RW.
006 Kec. Tegal Barat, Kota
Tegal

Adalah Pelepas/Penerima atas sebidang tanah Hak Milik Nomor : 3288, yang terletak di :
Kelurahan / Desa : Kraton
Tercatat atas nama : 1. NURHAYATI. 2. MOHAMAD KOLILAH PRIYATIN.
Akta Jual Beli Nomor : 11/2024.

Dibuat oleh dan dihadapan PPAT : ACHMAD HILMANI, SH., M.Kn

No. SPPT (NOP) : 33.76.030.005.014-0248.0
Atas nama Wajib Pajak : SUWANTO
Dengan ini menyatakan, saya bersedia membayar pajak terhutang atas Bea Perolehan
Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) / Pajak Penghasilan (PPH) apabila ada tagihan
dari instansi yang berwenang karena terdapat kesalahan atau kekurangan bayar atas
perhitungan yang ditetapkan oleh instansi tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 21 Februari 2024

Penjual Pembeli

1. NURHAYATI. SITI CHODIJAH

2. MOHAMAD KOLILAH PRIYATIN.

 Mengetahui
PPAT di Kota Tegal

ACHMAD HILMANI, SH.,M.Kn